Узел щитовидной железы — это поражение, вызванное аномальным локальным ростом клеток щитовидной железы. Распространенность узлов щитовидной железы среди населения в целом в США оценивается в 3-7% при пальпации и в 20-76% при ультразвуковом исследовании. В 2010 году были опубликованы результаты большого эпидемиологического исследования заболеваний щитовидной железы в Китае, проведенного отделением эндокринологии Китайской медицинской ассоциации, которое показало, что распространенность узлов щитовидной железы в 10 городах страны достигает 18,6%. Узлы щитовидной железы чаще встречаются у пожилых людей, у женщин, в районах с дефицитом йода и у людей с историей радиационного облучения.
Различать доброкачественные и злокачественные образования и знать о факторах риска злокачественных образований
Узлы щитовидной железы — это общее название, которое может охватывать различные заболевания щитовидной железы, такие как узловой зоб, аденома щитовидной железы, рак щитовидной железы, лимфома щитовидной железы и метастазы.
У большинства пациентов узлы щитовидной железы протекают бессимптомно. Некоторые крупные узлы или злокачественные узлы могут сдавливать трахею или иннервировать местные нервы, вызывая охриплость и затрудненное дыхание. Большинство узелков обнаруживаются случайно во время физического осмотра или других исследований шеи. Если обнаружен узел щитовидной железы, первым шагом будет выяснение причины его возникновения. Суть оценки узла щитовидной железы заключается в определении того, является ли он доброкачественным или злокачественным, поскольку это определяет, требуется ли пациенту хирургическое лечение. Сбор подробного анамнеза и осмотр щитовидной железы и лимфатических узлов на шее важны для оценки узлов щитовидной железы.
Факторы, прогнозирующие повышенный риск озлокачествления узелков
Наличие определенных факторов указывает на повышенный риск развития злокачественных узлов, в том числе: история лучевой терапии головы и шеи, семейная история медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ), папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ) и множественного эндокринного аденоматоза типа 2 (МЭН2), возраст <14 лет или >70 лет, мужской пол, твердые, неправильной формы, фиксированные и постоянные узлы, охриплость, дисфония и дисфагия. Узелки твердые, правильной формы, фиксированные и стойкие охриплость, дисфония, дисфагия и т.д.
Некоторые пациенты с медленно прогрессирующими узлами (недели или месяцы) должны насторожить возможность злокачественной опухоли; внезапное появление болезненных узлов должно насторожить при кровотечении из кистозного узла; прогрессирующее увеличение и болезненные узлы щитовидной железы должны насторожить при недифференцированном раке щитовидной железы и лимфоме щитовидной железы.
Несколько инструментов для оценки узловых образований щитовидной железы
На сегодняшний день ультрасонография является наиболее чувствительным тестом для оценки узлов щитовидной железы. Всем пациентам, у которых подозревается наличие узла в щитовидной железе или у которых уже есть узел в щитовидной железе, следует пройти ультразвуковое исследование.
В настоящее время основные инструменты для оценки узлов щитовидной железы включают использование ультразвука высокого разрешения, измерение функции щитовидной железы и тонкоигольную аспирационную биопсию (FNAB) узлов щитовидной железы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТ менее полезны для определения доброкачественности узла и используются до операции для оценки отношения узла к окружающим тканям, наличия компрессии дыхательных путей и протяженности щитовидной железы за грудиной.
Определение функции щитовидной железы и аутоантител
В литературе сообщается, что распространенность рака щитовидной железы коррелирует с уровнем тиреотропина (TSH) в сыворотке крови, и что высокофункциональные узлы с подавленным TSH с меньшей вероятностью могут быть злокачественными. Тесты на тиреоидные аутоантитела в основном используются для диагностики тиреоидита Хашимото. Недавно стало известно, что повышенный титр антител к тиреоглобулину (TgAb) значительно повышает риск развития рака щитовидной железы, однако не было обнаружено корреляции между уровнем антител к тиреоидной пероксидазе (TPOAb) и риском развития рака щитовидной железы. Измерения кальцитонина ценны для диагностики медуллярной карциномы щитовидной железы (МТЩЖ), в основном у пациентов с предоперационным узловым зобом или семейным анамнезом МТЩЖ или МЭН2.
Визуализация нуклидов щитовидной железы
Это визуализационный тест для оценки функционального состояния узлов, но он не является необходимым для диагностики большинства узлов щитовидной железы. У пациентов с низким уровнем TSH или многоузловым зобом нуклидная визуализация может выявить функциональные узлы или высокофункциональные аденомы. Функциональные узлы щитовидной железы в большинстве случаев не требуют дальнейших цитологических исследований, поскольку вероятность их злокачественного перерождения очень мала. Однако у одного и того же пациента с общим высокофункциональным многоузловым зобом могут быть как функциональные узлы (горячие узлы), так и холодные узлы (небольшой процент может быть злокачественным), и для их различения следует соблюдать осторожность.
Ультразвук
УЗИ полезно не только для определения природы узла, но и для обнаружения, пункции, лечения и последующего наблюдения за узлами щитовидной железы. Заключение УЗИ должно включать форму, размер и количество узелков, состояние краев узелков, внутреннюю эхогенность, кровоток и состояние лимфатических узлов шеи.
Основные признаки УЗИ щитовидной железы, указывающие на злокачественный узел, включают: гипоэхогенные узлы, микрокальцификаты, отсутствие периферического ореола, неровные края узла и нарушение кровотока внутри узла, а также узлы с соотношением сторон >1 (высота больше ширины). Эти признаки имеют высокую специфичность >80%, но низкую чувствительность 29%-77,5%. Одного признака недостаточно для диагностики злокачественного поражения, но если одновременно присутствуют >2 признаков или если один из узелков гипоэхогенный, чувствительность диагностики злокачественного заболевания может быть увеличена до 87%-93%. Это самый надежный и ценный диагностический метод, позволяющий отличить доброкачественные и злокачественные узелки.
Ультразвуковое исследование узлов щитовидной железы лучше всего проводить с помощью опытного ультрасонографа. В мета-анализе, включающем 41 исследование с общим количеством 29 678 узлов щитовидной железы, авторы проанализировали коэффициенты риска (ОР) для прогнозирования злокачественных узлов щитовидной железы по отдельным ультразвуковым и клиническим признакам и обнаружили, что ОР в порядке убывания составили 10,15 для узлов с соотношением сторон >1, 7,14 для отсутствия признака ореола, 6,76 для микрокальцификатов, 6,12 для неравномерных краев, 5,07 для гиперэхогенных, 4,69 для солидных. узлы 4,69, обильный кровоток в узлах 3,76, семейная история рака щитовидной железы 2,29; узлы >4 см в диаметре 1,63, одиночный узел 1,43, история облучения головы и шеи 1,29.
В недавних исследованиях изучалось использование акустической пальпаторной визуализации тканей (VTI), ультразвуковой эластографии и ультрасонографии (CEUS) для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы, что также имеет определенную ценность. Тем не менее, применение этих методик до сих пор изучается меньшинством исследователей, не сформирован клинический консенсус или единые критерии, что требует проведения систематических исследований с расширенными выборками.
Пункционная биопсия узлов щитовидной железы
ФНАБ с ультразвуковым наведением: ФНАБ лучше всего проводить под ультразвуковым наведением у пациентов с подозрением на злокачественную опухоль при УЗИ щитовидной железы. ФНАБ можно использовать для предоперационного определения природы и типа клеток узла, и ее наибольшая ценность заключается в максимальном выявлении пациентов с раком щитовидной железы для хирургического лечения этим минимально инвазивным и простым методом, а также в том, чтобы избежать ненужной операции у многих других пациентов с доброкачественными узлами.
Показания к проведению ФНАБ.
(i) солидные гипоэхогенные узлы диаметром >10 мм, узлы щитовидной железы любого размера с подозрением на внебрюшинный рост или метастатические лимфатические узлы в шее, а также пациенты с историей облучения шеи в детском или подростковом возрасте.
(ii) родственники первой степени родства пациентов с ПТК или МТК.
(iii) Пациенты с историей хирургического вмешательства по поводу рака щитовидной железы.
(iv) лица с повышенным уровнем кальцитонина в сыворотке крови.
⑤ Для узлов >10 мм, если ультразвуковое исследование выявляет некоторые признаки, связанные со злокачественными поражениями, такие как гипоэхогенность и/или неровные границы, удлиненные узлы, микрокальцификаты или нарушение сигнала кровотока внутри узла, при наличии вышеуказанных признаков следует провести биопсию FNAB.
(vi) В частности, наличие ≥2 ультразвуковых критериев подозрения повышает риск развития рака щитовидной железы.
При многоузловом зобе ФНАБ следует проводить при узлах с признаками злокачественности на УЗИ, как описано выше; биопсия FNA не требуется при «горячих» узлах на изотопном сканировании; ФНАБ следует проводить при увеличенных лимфатических узлах и подозрительных узлах при наличии шейной лимфаденопатии. ФНАБ следует проводить в солидной части смешанных (кистозных) узлов щитовидной железы; образцы аспирированной жидкости также следует исследовать цитологически; неожиданные опухоли щитовидной железы, выявленные с помощью КТ или МРТ, следует исследовать с помощью УЗИ до проведения ФНАБ под контролем УЗИ; неожиданные опухоли щитовидной железы, выявленные с помощью 18F-ФДГПЭТ-КТ, следует исследовать как с помощью УЗИ, так и с помощью ФНАБ под контролем УЗИ, поскольку они имеют более высокий риск злокачественности.
Ультразвуковая крупноигольная аспирационная биопсия (КАНБ): из-за небольшого количества материала, взятого для ФАНБ, и того факта, что суждение о цитологических результатах часто должно быть сделано опытным врачом, значительная часть тонкоигольных аспирационных цитологических исследований щитовидной железы в клинической практике все еще трудна для определения их доброкачественности или злокачественности. У пациентов с неопределенными результатами цитологического исследования узлов щитовидной железы при необходимости может быть использована ЦНБ с ультразвуковым наведением, которая может предоставить дополнительную диагностическую информацию.
Сообщения в литературе и наша клиническая практика подтверждают, что CNB является относительно безопасным и хорошо переносимым тестом, а поскольку берутся гистологические образцы, он имеет высокую диагностическую точность и превосходит ФНАБ, и может использоваться в качестве дополнительного диагностического инструмента для узлов щитовидной железы. Однако при использовании CNB существует определенный риск кровотечения.
Несколько вопросов о лечении узлов щитовидной железы
Требуется ли лечение узлов щитовидной железы?
Большинство пациентов с узлами щитовидной железы не требуют хирургического лечения, поскольку большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными образованиями, но у 5-10% таких пациентов могут быть злокачественные узлы, которые мы называем раком щитовидной железы или другими злокачественными опухолями, и эти пациенты требуют оперативного хирургического лечения. Для доброкачественных, больших и симптоматических узлов с трахеей и местной компрессией возможно хирургическое иссечение. Для большинства бессимптомных доброкачественных узлов достаточно регулярного ультразвукового наблюдения.
Нужно ли мне лечиться левотироксином (L-T4)?
В большинстве узлов щитовидной железы L-T4 не уменьшает их размер. В районах с достаточным содержанием йода 17-25% твердых узлов щитовидной железы уменьшаются после подавления Т4 (>50%). Поскольку супрессивная терапия Т4 может вызвать субклинический гипертиреоз, а у пациентов, получающих лечение, повышается риск развития фибрилляции предсердий и снижения минеральной плотности костной ткани, рутинная супрессивная терапия Т4 не рекомендуется для большинства пациентов с узловым зобом и нормальной функцией щитовидной железы. Однако для некоторых пациентов, таких как молодые пациенты в йододефицитных районах, с историей внешнего облучения в детстве и растущим узловым зобом, может быть определенная польза от терапии Т4 для достижения минимального подавления TSH (например, <0,5 мМЕ/л). Если уровень TSH уже ниже нормы, супрессивная терапия неэффективна.
Каковы общие методы лечения?
Для лечения доброкачественных кистозных узлов щитовидной железы можно использовать чрескожное введение спирта или радиочастотную абляцию. Лечение радиоактивным йодом может также применяться при частичных гиперфункциональных узлах или токсическом многоузловом зобе, диагностированном с помощью ядерной визуализации. Для больших доброкачественных твердых узлов щитовидной железы доступны лазерная, радиочастотная и микроволновая абляция для уменьшения размера узла, но их долгосрочная эффективность и безопасность еще не изучены. В заключение следует отметить, что узлы щитовидной железы являются распространенным клиническим состоянием, и многие крошечные (<1 см в диаметре) узлы щитовидной железы выявляются, особенно при современном использовании УЗИ щитовидной железы во многих учреждениях для рутинных исследований. Подавляющее большинство таких узелков являются доброкачественными, не требуют специального лечения и регулярного наблюдения. Однако узелки с подозрительными злокачественными признаками на УЗИ должны быть диагностированы с помощью ФНАБ и, при необходимости, подвергнуты хирургическому лечению.