Аннотация
Цель
Изучить особые закономерности и возможные механизмы внепеченочного артериального кровоснабжения при гепатоцеллюлярной карциноме с целью повышения эффективности интервенционного лечения.
Методы
В общей сложности 516 случаев гепатоцеллюлярной карциномы были отобраны для обычной ангиографии брюшной артерии и верхней брыжеечной артерии перед интервенционной эмболизацией, а 121 случай карциномы вблизи диафрагмы был дополнен селективной ангиографией субфренической, правой надпочечной, правой межреберной или двусторонней внутренней грудной артерии для анализа характеристик внепеченочного артериального кровоснабжения при гепатоцеллюлярной карциноме.
Внепеченочное артериальное снабжение осуществлялось из субфренической и правой надпочечниковой артерии в 68 случаях (34,7%), гастродуоденальной и сальниковой артерий в 51 случае (26,0%), левой желудочной артерии в 42 случаях (21,4%), дуги панкреатикодуоденальной артерии в 24 случаях (12,2%), правой толстой артерии в 2 случаях (1,0%), внутренней грудной артерии в 5 случаях (2,6%), межреберной артерии в 3 случаях (1,5%) и дорсальной панкреатической артерии в 1 случае (1,5%). Внепеченочное коллатеральное кровообращение было вызвано окклюзией печеночной артерии после эмболизации или хирургической перевязки печеночной артерии в 58 случаях (29,6%), в остальных случаях было первичное снабжение внепеченочной артерии. Внепеченочное артериальное кровоснабжение было тесно связано с первичной локализацией и размером карциномы. Статистика показала, что правая поддиафрагмальная или надпочечниковая артерия в основном питала сегменты VII, VIII гепатоцеллюлярной карциномы, гастродуоденальные и сальниковые артерии в основном питали сегменты IV, V, VI карциномы, а левая поддиафрагмальная или левая желудочная артерия в основном питала сегменты II, III, IV гепатоцеллюлярной карциномы и т.д. Успех канюляции внепеченочных питающих ветвей составил 92,7% (182 случая).
Заключение
Знакомство с особенностями внепеченочного артериального кровоснабжения гепатоцеллюлярной карциномы и освоение правил его проведения имеют большое значение для клинической точности и полной блокады множественного артериального кровоснабжения гепатоцеллюлярной карциномы и улучшения выживаемости пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, подвергшихся вмешательству.
Ключевые слова
Кровоснабжение боковой печеночной ветви, Гепатоцеллюлярная карцинома, Эмболизация, Стратегия лечения
Эмболизация печеночных артерий (ЭПА) в настоящее время является общепринятым методом лечения пациентов с неоперабельной первичной гепатоцеллюлярной карциномой. Однако при клиническом лечении, помимо нормального и вариантного кровоснабжения печеночной артерии, гепатоцеллюлярная карцинома часто имеет аномальное внепеченочное кровоснабжение, что при неправильном подходе к интервенционному лечению часто приводит к неполной эмболизации опухоли и плохому исходу. Поэтому понимание и обсуждение внепеченочного кровоснабжения при гепатоцеллюлярной карциноме может, несомненно, помочь в руководстве лечением. В данной работе мы изучили 196 случаев первичной гепатоцеллюлярной карциномы с внепеченочным кровоснабжением, выявленных при вмешательствах в нашей больнице за последние 17 лет, с целью изучения особенностей и возможного механизма формирования внепеченочного артериального кровоснабжения при гепатоцеллюлярной карциноме и надежды на дальнейшее повышение эффективности ее интервенционного лечения.
1. материалы и методы
1.1 Клинические данные Ретроспективно проанализированы результаты цифровой субтракционной ангиографии (ДСА) у 516 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, перенесших ВАО с января 1992 по январь 2009 года с полными клиническими данными и четкой визуализацией. Среди них было 455 мужчин и 61 женщина, в возрасте 24-86 лет. Диагноз первичного рака печени был подтвержден клиническими лабораторными исследованиями, визуализацией и/или патологией.
1.2 Методы визуализации Всем 516 пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой было проведено ДСА под местной анестезией по методике Сельдингера с чрескожной пункцией и канюляцией бедренной артерии. В каждом случае проводилась рутинная ангиография брюшного ствола и ангиография верхней брыжеечной артерии (ВБА). В 121 случае были проведены селективные ангиограммы поддиафрагмальной, правой надпочечной, правой межреберной или двусторонней внутренней грудной артерии для полной оценки кровоснабжения опухоли. Использовался специальный ангиографический аппарат фирмы Siemens, Германия.
1.3 Метод анализа Три интервенционных радиолога, специализирующихся на должности лечащего врача или выше, наблюдали включенные в исследование случаи для определения наличия вариантов печеночных артерий и непеченочного артериального кровоснабжения гепатоцеллюлярной карциномы. Анализируя характеристики внепеченочного артериального кровоснабжения при гепатоцеллюлярной карциноме, соответствующая информация регистрировалась и обобщалась отдельно, а также подсчитывалась частота встречаемости.
2. Результаты
2.1 Частота внепеченочного артериального кровоснабжения У 516 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой внепеченочное артериальное кровоснабжение присутствовало в 196 случаях, что составляет 38,0%.
2.2 Соотношение состава внепеченочного артериального кровоснабжения Среди 196 пациентов с внепеченочным артериальным кровоснабжением 68 (34,7%) происходили из субфренической и правой надпочечниковой артерии, 51 (26,0%) из гастродуоденальной и сальниковой артерий, 42 (21,4%) из левой желудочной артерии, 23 (11,7%) из дуги панкреатикодуоденальной артерии, 2 (1,0%) из правой толстой артерии, 5 (2,6%) из внутренней грудной артерии и 5 ( 2,6%), снабжение межреберной артерией в 3 случаях (1,5%) и снабжение дорсальной панкреатической артерией и SMA к связанной анастомотической артериальной сети в 1 случае в каждом (0,5%). На рисунке 4 показан состав внепеченочного артериального кровоснабжения в 196 случаях.
2.3 Причины внепеченочного кровоснабжения 58 случаев были внепеченочным коллатеральным кровообращением (29,6% ) вследствие эмболизации (51 случай) или окклюзии печеночной артерии после хирургической перевязки печеночной артерии (7 случаев), а остальные 138 случаев — первичным внепеченочным артериальным кровоснабжением (70,4%). Внепеченочное артериальное снабжение было тесно связано с первичной локализацией и размером рака, и процент успешной канюляции внепеченочных ветвей составил 92,7% (182 случая).
2.4 Взаимосвязь между внепеченочным кровоснабжением и НАО
2.4.1 Патентность печеночной артерии Латеральное питание внепеченочной ветви Всего было выявлено 138 случаев (70,4 ), 67 (48,6%) при первом ВГА и 71 (51,4%) при втором и последующих, P>0,05.
2.4.2 Коллатеральные ветви внепеченочной артерии при окклюзии или стенозе печеночной артерии В 51 случае (26,0%) было обнаружено нарушение кровоснабжения. 3 случая (5,9% ) были обнаружены при 1-ой ВГА, а 48 случаев (94,1% ) — при 2-ой и последующих, P<0,01 для сравнения между двумя группами. 2.5 Источник внепеченочного кровоснабжения и место развития опухоли Внепеченочное артериальное кровоснабжение было тесно связано с первичным местом и размером карциномы и следовало принципу близости: правая поддиафрагмальная или надпочечниковая артерия в основном снабжала VII, VIII сегмент гепатоцеллюлярной карциномы, гастродуоденальная и сальниковая артерии в основном снабжали IV, V, VI сегменты карциномы, левая поддиафрагмальная или левая желудочная артерия в основном снабжала II, III, IV сегменты гепатоцеллюлярной карциномы и т.д. 3, Обсуждение 3.1 Классификация внепеченочного кровоснабжения В клинической практике внепеченочное артериальное кровоснабжение гепатоцеллюлярной карциномы обоснованно классифицируется на три основных типа в зависимости от механизма возникновения. 3.1.1 Нормальные варианты печеночных артерий, т.е. альтернативные печеночные артерии, такие как правая печеночная артерия из верхней брыжеечной артерии, правая печеночная артерия из брюшного ствола и левая печеночная артерия из левой желудочной артерии. 3.1.2 Паразитарное кровоснабжение Независимо от количества процедур НАО и проходимости печеночных артерий, это означает, что внепеченочное кровоснабжение уже присутствует при наличии нормальных печеночных артерий, таких как правая подфренальная артерия и артерия надпочечников. Поэтому они могут быть обнаружены при визуализации в момент первого НАО. 3.1.3 Внепеченочное коллатеральное кровообращение Внепеченочное коллатеральное кровообращение открыто вследствие стеноза или окклюзии печеночной артерии. К ним относятся гастродуоденальная и сальниковая артерии, дуга панкреатикодуоденальной артерии, правая толстокишечная артерия, внутренняя грудная артерия и межреберная артерия. 3.2 Механизм внепеченочного артериального кровоснабжения при гепатоцеллюлярной карциноме и его основные правила 3.2.1 Вариабельность печеночной артерии Вариабельность внепеченочного кровоснабжения в основном имеет врожденное и развивающееся происхождение и не имеет очевидной связи с расположением образования, его размером или количеством эмболизаций. 3.2.2 Взаимосвязь между внепеченочным кровоснабжением и проходимостью внутренних печеночных артерий В настоящем исследовании было установлено, что правая подфренниковая и надпочечниковая артерии (34,7%) и коллатеральные ветви гастродуоденальной и сальниковой артерий (26,0%), оба показателя статистически достоверны при P<0,05. Таким образом, предполагается, что существует четкая взаимосвязь между этими двумя типами внепеченочного кровоснабжения и проходимостью печеночной артерии, т.е. правая подфренниковая и надпочечниковая артерии в основном участвовали в частичном кровоснабжении опухоли при проходимости печеночной артерии; в сравнении Напротив, в тех случаях, когда в процесс вовлекаются гастродуоденальная артерия и боковые ветви сальниковой артерии, печеночная артерия со временем сужается или окклюзируется. 3.2.3 Особенности внепеченочного артериального кровоснабжения при гепатоцеллюлярной карциноме Результаты данного исследования показывают, что паразитарное или внепеченочное коллатеральное кровоснабжение гепатоцеллюлярной карциномы наиболее тесно связано с местом локализации рака. В целом вероятность внепеченочного питания выше, если образование расположено в краевых областях печени, например, рядом с передней или задней брюшной стенкой (область голой печени), правой почкой или надпочечником, или верхней частью правой диафрагмы, а также если образование больше и чаще эмболизируется; и наоборот, внепеченочное питание менее вероятно, если образование расположено в краевых областях паренхимы печени вдали от печени, а также если образование меньше и реже эмболизируется. 3.2.4 Возможные механизмы внепеченочного артериального кровоснабжения при гепатоцеллюлярной карциноме Принято считать, что опухоли печени, расположенные в правой наружной доле печени, могут получать кровоснабжение из правой нижней надпочечной артерии через правую дельтовидную связку и правую коронарную связку. Большой сальник - это свободная ткань в брюшной полости. Опухоли в нижней части печени, особенно если они выступают в брюшную полость, с большой вероятностью прилипают к большому сальнику, получая таким образом кровоснабжение из сальниковой системы. Напротив, обнаженный участок печени соединен с задним хиатусом правой почки, поэтому опухоль может расти через обнаженный участок в направлении заднего хиатуса почки. Таким образом, опухоль правой печени может получить кровоснабжение правой почечной системы через этот хиатус или путем прямой инвазии, и ее кровоснабжение может происходить из надпочечника или перинефральной артерии. Опухоли левой печени могут получать кровоснабжение от левой нижней надпочечниковой артерии через левую треугольную связку и левую коронарную связку. Между левой печеночной артерией и левой желудочной артерией имеется множество анастомозирующих ветвей, и опухоли левой печени могут также получать кровоснабжение желудка через малый сальник или прямую инвазию. Помимо окклюзии общей печеночной артерии после множественных НАО, гепатоцеллюлярная карцинома может получать кровоснабжение из верхней брыжеечной артерии, дуги панкреатикодуоденальной артерии, правой средней ободочной артерии и даже из гонадальной артерии. 3. 3 Интервенционные контрмеры для внепеченочного артериального кровоснабжения при гепатоцеллюлярной карциноме 3.3.1 Стратегия поиска Подавляющее большинство артериального кровоснабжения гепатоцеллюлярной карциномы происходит из селиарной артерии и верхней брыжеечной артерии, поэтому ангиография верхней брыжеечной артерии и селиарной артерии должна проводиться регулярно, а катетер не должен вводиться слишком глубоко. При проведении ДСА неполная визуализация паренхимальной опухоли, или эксцентрические дефекты с отложениями йодистого масла в опухоли после эмболизации, или явные участки дефектов окрашивания опухоли по сравнению с КТ-изображениями, или большие дефекты по сравнению с предыдущими визуализациями, а также большие опухоли или инвазия опухоли могут указывать на наличие внепеченочного артериального снабжения. Целесообразно искать кровоснабжающую ветвь в соответствии с частотой встречаемости, указанной выше, и проводить интервенционное лечение отдельно. При расположении опухоли в верхней задней части правой доли следует регулярно выполнять правую френовую артериограмму; при расположении опухоли в нижней задней части правой доли следует добавить правую почечную артериограмму. Если опухоль большая и расположена в средней и нижней части правой доли, следует провести гастродуоденальную артерию, сальниковую артерию, панкреатикодуоденальную артерию и правую толстокишечную артерию; если опухоль расположена в левой доле, следует провести левую желудочную артерию и левую надпочечниковую артерию. Если вышеупомянутые артерии не обнаружены, можно провести аортограмму или поискать левую и правую внутренние грудные артерии и другие редкие внепеченочные артериальные ветви. Если ответственная внепеченочная артерия не может быть найдена вышеуказанными методами, может быть выполнена верхняя среднебрюшная КТА с использованием современной многорядной спиральной КТ (МСКТ) ангиографии для получения предварительной многосторонней информации о происхождении и ориентации отверстия ответственной внепеченочной артерии, чтобы обеспечить руководство для канюляции. 3.3.3 Профилактика стеноза и окклюзии печеночной артерии Существует много причин для формирования внепеченочного артериального снабжения при гепатоцеллюлярной карциноме, и стеноз и окклюзия печеночной артерии является очень важной причиной. После окклюзии общей или внутренней печеночной артерии очень легко формируется коллатеральное кровообращение внепеченочной артерии, что, несомненно, затрудняет проведение эффективных последующих вмешательств. Поэтому следует проводить осторожную канюляцию, чтобы избежать повреждения интимы проксимальной печеночной артерии и первичных ветвей, и выполнять суперселективную эмболизацию опухолевых сосудов, чтобы снизить вероятность химической и механической травмы, вызывающей окклюзию сосуда и, как следствие, внепеченочное артериальное снабжение. Если канюляция с помощью обычных катетеров не удается, можно использовать микрокатетеры. Это эффективно для предотвращения эндоваскулярной травмы благодаря низкой механической стимуляции сосуда. В случаях, когда имеется несколько питающих ветвей, для НАО следует проводить отдельную суперселективную канюляцию. В случаях, когда печеночная артерия слишком извилистая или сильно изогнута, НАО может быть выполнена без эмболизации или с простой химиотерапевтической перфузией проксимальной основной артерии или с пружинящей эмболизацией гастродуоденальной артерии, и может сочетаться с несосудистыми вмешательствами, такими как введение безводного спирта, микроволновая или радиочастотная абляция для улучшения результата. У хирургических пациентов перевязка печеночной артерии должна быть настоятельно не рекомендована, как и вмешательство для предотвращения стеноза и окклюзии печеночной артерии, как описано выше, а также необходимо уменьшить коллатеральное кровообращение внепеченочной артерии. Эти меры могут быть использованы для предотвращения окклюзии печеночной артерии и, таким образом, увеличить потенциал эндоваскулярных вмешательств на печеночной артерии для улучшения клинических исходов и долгосрочной выживаемости у этих пациентов.