В последние годы отмечается заметный рост заболеваемости туберкулезом почек. Из-за очень низкой частоты ранней диагностики большинство случаев туберкулеза диагностируется клинически при наличии множественных гнойных полостей в коре почек, вовлечении коллекторной системы или осложняющих туберкулез поражений мочеточников, которые могут накапливаться в мочевом пузыре. Критерии отбора для проведения задней лапароскопической нефрэктомии для лечения туберкулезных почек в основном такие же, как и для открытой операции. Всем пациентам необходимы рутинные предоперационные исследования, такие как ИВУ, нефрограмма и КТ верхней части живота, чтобы понять поражение пораженной почки и функцию контралатеральной почки, а также уточнить показания к операции. В случаях тяжелой почечной деструкции или потери функции почки, или осложненной туберкулезом мочеточника, туберкулезную почку необходимо удалить. Поскольку туберкулезная почка имеет длительное течение и часто связана с тяжелым перинефральным воспалением, между перинефральным жиром и почечным холмиком имеются обширные спайки, в почке много гноя с высоким давлением и тонкой корой. Более того, обширные спайки в перинефральной области и на почечном холмике, нарушение нормальной анатомии, сложность лапароскопического разделения, сильное кровотечение и высокий процент конверсии хирургического вмешательства в открытое когда-то считались относительными противопоказаниями к лапароскопической хирургии. С развитием лапароскопической техники и совершенствованием хирургического опыта и навыков хирургов появляется все больше сообщений о том, что задняя лапароскопическая нефрэктомия при туберкулезе имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшее кровотечение и более быстрое восстановление пациента по сравнению с открытой операцией, и теперь может стать предпочтительным методом удаления нефункционирующей туберкулезной почки. Для лапароскопической нефрэктомии доступны различные способы, такие как экстраперинеальная фасциотомия, аналогичная радикальной нефрэктомии при раке почки, экстраперинеальная резекция с сохранением перинефральной фасции в перинефральной жировой капсуле, простая нефрэктомия с разрезом почечной жировой капсулы, свободной на поверхности почки, и субперинеальная резекция, как сообщают Zhang Xu et al. Перинефрический нодулит характеризуется более тяжелым воспалением, чем ближе к поверхности почки, и меньшим воспалением вдали от почки. Однако перинефральная фасция сильно прилипает к брюшине из-за воспалительной стимуляции, что затрудняет ее отделение, и существует риск разрыва брюшины, загрязняющего полость брюшины при насильственном отделении, поэтому отделение на этом уровне не рекомендуется. Зарубежные ученые также сообщали об освобождении непосредственно за пределами почечной брюшины. Автор обнаружил, что относительно легко выбрать разделение в относительно несосудистой щели между периренальной жировой капсулой и периренальной фасцией, и хотя есть спайки, они не являются трудными. В случае сильных спаек, рассечение ультразвуковым ножом непосредственно прилегающей к жировой капсуле поверхности почки может эффективно сохранить операцию в этой щели. Терпение и осторожное рассечение во время отделения, как правило, освобождает интактную почку от инкапсулированной жировой капсулы. Кроме того, перинефральная фасция и брюшина, утолщенные в результате длительной воспалительной стимуляции, обычно нелегко проникают на вентральной стороне, и этот уровень облегчает слегка тупое освобождение для снижения риска внутрибрюшных повреждений кишечника и других сторон. Более того, эта щель все еще находится на определенном расстоянии от почки и с меньшей вероятностью может повредить почечную паренхиму во время операции, избегая разлива внутрипочечного сыроподобного материала, который может загрязнить операционную область. Кроме того, после входа в периренальную фасцию в начале процедуры, сначала выделяется «туннель» на этом уровне, без слишком обширного разделения, и далее на этом уровне выделяются почечные сосуды. Если сосуды обрабатываются, а затем разделяются на этом уровне, они нелегко разделяются из-за пневмоперитонеального давления. Выделение и обработка сосудов на верхушке почки — сложный и критический аспект нефрэктомии при узлах. В дополнение к обычным методам, тщательный предоперационный обзор почечной артерии по отношению к увеличенным лимфатическим узлам в хилуме может помочь быстро идентифицировать почечную артерию. Кроме того, поскольку ткань на холме более хрупкая и склонна к кровотечениям из-за длительного воспаления, слишком тупое иссечение здесь обычно не подходит, а острое иссечение с помощью ультразвукового ножа обычно предпочтительнее. В случаях, когда лимфатические узлы мешают разделению, используется ультразвуковой нож для рассечения лимфатических узлов, если это необходимо, или для их осторожного разделения и поиска проксимально (ствол почечной артерии) или дистально (почечная артерия на почечные ветви). Несмотря на трудности, почечная артерия была успешно выделена во всех случаях в этой группе, за исключением двух ранних случаев, когда при сильном кровотечении ее не удалось выделить и открыть. Почечную вену отделить было сложнее, чем артерию, так как она находилась глубже и была более явно поражена воспалительным раздражением. В трех случаях в этой группе для отсечения почечной вены и окружающих тканей после того, как почка была полностью освобождена, использовался линейный резак. Автор предполагает, что из соображений хирургической безопасности и для предотвращения разрыва и кровотечения почечной вены во время разделения линейный резак, хотя и более дорогой, может быть идеальным вариантом в некоторых случаях. Сохранение целостности образца интраоперационно важно для предотвращения распространения туберкулезных палочек и заживления разреза. Помимо отделения образца под перинефральной фасцией как можно дальше от поверхности почки во избежание случайной травмы почки и титановых клипс на конце мочеточника, необходимо соблюдать осторожность при удалении образца, расширяя разрез до соответствующего размера и не пренебрегая принципом асептики в стремлении к «минимальной инвазивности», и рекомендуется удалять образец вместе с мешком для образца. Эта процедура использует промежуток между периренальным жиром и периренальной фасцией, чтобы избежать периренальных спаек, что экономит время и снижает вероятность случайного травмирования почки и брюшины. Настоящие данные свидетельствуют о том, что эта процедура менее кровоточива и менее склонна к повреждению окружающих органов, особенно подходит для воспаленных почек с сильными спайками и может идеально освободить сильно спаянную туберкулезную почку, еще более расширяя показания к лапароскопическому лечению туберкулеза почек. Мы считаем, что задняя лапароскопическая нефрэктомия является идеальным методом хирургического лечения туберкулезной нефрэктомии, поскольку она менее травматична, чем открытая операция, быстрее восстанавливается и не вызывает большего количества хирургических осложнений.