Перед проведением антикоагуляции при фибрилляции предсердий (ФП) сначала оценивается риск тромбоза (система оценки риска тромбоза — CHA2DS2-VASc, см. табл. 1). Если у пациента с фибрилляцией предсердий показатель CHA2DS2-VASc равен 0, можно назначить 75-325 мг аспирина без антитромботической терапии; если показатель CHA2DS2-VASc равен 1, можно назначить пероральные антикоагулянты или аспирин, отдавая предпочтение антикоагуляции; если показатель CHA2DS2-VASc равен ≥2, следует назначить пероральные антикоагулянты, например, антагонисты витамина К (варфарин) для длительного лечения. Антикоагуляция для поддержания INR 2,0-3,0. Антикоагуляция в особых ситуациях Пароксизмальная фибрилляция предсердий: антикоагуляция при пароксизмальной фибрилляции предсердий должна применяться в соответствии с оценкой CHA2DS2-VASc. Периоперационная антикоагуляция: перед интервенционными или хирургическими процедурами следует воздержаться от применения антагонистов витамина К (варфарина), многие хирурги требуют предоперационной корректировки INR <1,5. Риск кровотечения, инсульта и тромбоза должен быть оценен до операции (даже при незначительных амбулаторных процедурах). Поскольку период полураспада варфарина составляет 36-42 часа, его следует прекратить принимать более чем за 5 дней до операции. Если МНО все еще выше 1,5, можно рассмотреть возможность перорального приема витамина К (1-2 мг) для коррекции МНО. Прием варфарина следует возобновить в тот же вечер после операции или на следующее утро в той же дозе, что и до операции, без нагрузочной дозы. У пациентов с механическими клапанами или с повышенным риском тромбообразования следует рассмотреть возможность предоперационного прекращения приема варфарина при использовании низкомолекулярного гепарина или нормального гепарина. Фибрилляция предсердий в сочетании со стабильным сосудистым заболеванием: У пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, поражением сонных артерий или заболеванием периферических артерий обычной антикоагуляционной терапией является антагонист витамина К + антитромбоцитарные средства (аспирин), но некоторые исследования показывают, что антагонист витамина К + аспирин вместо снижения частоты инсульта или сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда, повышают риск кровотечений. Острый коронарный синдром и экстренное PCI: Традиционная стратегия антикоагуляции после острого коронарного синдрома и/или PCI - комбинированная антикоагуляция клопидогрель + аспирин в течение 4 недель у пациентов с имплантированными голыми стентами и комбинированная антикоагуляция клопидогрель + аспирин в течение 6-12 месяцев у пациентов с имплантированными лекарственными стентами. При добавлении антагониста витамина К к вышеуказанной двухкомбинационной антикоагуляции, тройная антикоагуляция не увеличивает риск кровотечения в краткосрочной перспективе (4 недели). Однако экспертный консенсус, подготовленный рабочей группой по тромбозу Европейского общества кардиологов, предполагает, что в этой группе пациентов следует избегать фармакологического стентирования и что за краткосрочной антикоагуляцией тройным антикоагулятором клопидогрель + аспирин + антагонист витамина К должна следовать долгосрочная антикоагуляция антагонистом витамина К + клопидогрель 75 мг/сут или аспирин 75-100 мг/сут. Антикоагуляция только антагонистом витамина К может быть рассмотрена у пациентов со стабильным сосудистым заболеванием, таким как отсутствие острых кровотечений в течение последнего года, отсутствие PCI и имплантации стента. Элективное PCI с фибрилляцией предсердий: клопидогрель + аспирин + антикоагуляция антагонистом витамина К в течение ≥ 3 месяцев у пациентов со стентами с лекарственным покрытием, такими как сиролимус, эверолимус и такролимус, и клопидогрель + аспирин + антикоагуляция антагонистом витамина К в течение ≥ 6 месяцев у пациентов со стентами с покрытием паклитакселом, затем антагонист витамина К + клопидогрель 75 мг/день или аспирин 75-100 мг/день длительная антикоагуляция. 100 мг/сутки длительной антикоагуляции, с добавлением ингибиторов протонной помпы, антагонистов H2-рецепторов или антацидов у пациентов со склонностью к кровотечениям из слизистой желудка. Пациенты с имплантацией обнаженного стента, стабильной ишемической болезнью сердца, в сочетании с фибрилляцией предсердий, антагонист витамина К + клопидогрель 75 мг/сут или антикоагуляция аспирином 75-100 мг/сут в течение 12 месяцев. Для защиты слизистой желудка доступны ингибиторы протонной помпы, ингибиторы H2-рецепторов, антациды. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST в сочетании с фибрилляцией предсердий: Пациенты с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в сочетании с фибрилляцией предсердий подвержены умеренному или высокому риску инсульта. В острой фазе следует проводить антикоагуляцию комбинацией клопидогрель + аспирин + простой гепарин или низкомолекулярный гепарин, или бивалирудин, или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa тромбоцитов; антикоагуляция должна быть непрерывной, при этом предпочтительным методом лечения является длительное лечение с использованием антагониста витамина К + аспирин + клопидогрель в течение 3-6 месяцев в начальной фазе, или тройная антикоагуляция может быть продлена, если у пациента минимальный риск кровотечения. Для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистого тромбоза может быть выбран антагонист витамина К + клопидогрель 75 мг/сут или антикоагуляция аспирином 75-100 мг/сут в течение 12 месяцев, с добавлением ингибиторов протонной помпы или антагонистов H2 рецепторов или антацидов для пациентов со склонностью к кровотечениям из слизистой желудка. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST + PCI в сочетании с фибрилляцией предсердий: клопидогрель + аспирин + гепарин в острой фазе; рассмотреть возможность добавления бивалирудина или ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa для антикоагуляции у пациентов с очень высоким тромботическим риском; если INR > 2, не следует добавлять бивалирудин или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa. Постарайтесь удалить тромб интраоперационно. Для средне- и долгосрочной антикоагуляции, на начальном этапе, антагонист витамина К + аспирин + клопидогрель в течение 3-6 месяцев; тройная антикоагуляция может быть продлена, если у пациента минимальный риск кровотечения. Для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистого тромбоза, антагонист витамина К + клопидогрель 75 мг/день или аспирин 75-100 мг/день антикоагуляция в течение 12 месяцев, с добавлением ингибиторов протонной помпы или антагонистов H2 рецепторов или антацидов для пациентов со склонностью к кровотечениям из слизистой желудка. Острый инсульт в сочетании с фибрилляцией предсердий: существует ограниченная доказательная медицинская информация об антикоагуляции у пациентов с острым инсультом в сочетании с фибрилляцией предсердий. Риск повторного тромбоза в течение 2 недель после острой фазы тромботического инсульта высок, но риск церебрального кровоизлияния значительно возрастает, если назначается антикоагуляция. Острая фаза инсульта или транзиторной ишемии с неконтролируемой гипертензией должна сопровождаться КТ или МРТ головы для исключения внутричерепного кровоизлияния. Если нет внутричерепного кровоизлияния, антикоагуляция показана через 2 недели; если есть внутричерепное кровоизлияние, антикоагуляция противопоказана. У пациентов с транзиторной церебральной ишемией в сочетании с фибрилляцией предсердий антикоагуляция должна быть начата как можно раньше, чтобы исключить внутричерепной инфаркт или кровоизлияние. Асимптоматический инсульт в сочетании с мерцательной аритмией: Пациенты с мерцательной аритмией склонны к церебральной эмболии. КТ или МРТ головы показывает, что асимптоматический инсульт у пациентов с мерцательной аритмией возникает значительно чаще, чем у пациентов с синусовым ритмом. Допплерография церебрального потока может выявить бессимптомных пациентов с острой эмболией или тех, кто перенес предыдущую эмболию и имеет высокий риск повторной эмболизации. У таких пациентов антикоагуляция должна быть назначена на ранней стадии. Трепетание предсердий: Как и в предыдущих рекомендациях, антикоагуляция при трепетании предсердий такая же, как и при фибрилляции предсердий. Антикоагуляция для отмены мерцательной аритмии: Пациенты с неизвестной продолжительностью мерцательной аритмии или мерцательной аритмией длительностью >48 часов, которым требуется фармакологическая или электрическая отмена препарата, должны получать пероральные антагонисты витамина К (МНО 2,0-3,0) в течение не менее 3 недель до отмены и не менее 4 недель после отмены; длительная антикоагуляция должна применяться, если отмена не удается или у пациентов с высоким риском тромбоза. Фибрилляция предсердий длительностью <48 часов до окончательной конверсии; нормальный гепарин или низкомолекулярный гепарин до конверсии; пациентам без тромботического риска не требуется антикоагуляция после конверсии. Пациентам с высоким риском тромбоза следует назначить длительный прием перорального антагониста витамина К (МНО 2,0-3,0) до достижения МНО, а обычный или низкомолекулярный гепарин следует использовать в сочетании с антагонистом витамина К. Фибрилляция предсердий, продолжающаяся >48 часов до окончательной конверсии, и гемодинамическая нестабильность, такая как стенокардия, инфаркт миокарда, шок и отек легких, требуют немедленной кардиоверсии. Обычный гепарин или низкомолекулярный гепарин следует использовать до реанимации, а после реанимации обычный гепарин или низкомолекулярный гепарин следует использовать в сочетании с пероральными антагонистами витамина К до достижения МНО (МНО 2,0-3,0). Продолжительность перорального приема антагонизма витамина К, долгосрочного или 4-недельного, зависит от высокого тромботического риска.