Синдром поликистозных яичников (PCOS) является наиболее распространенным эндокринным расстройством у женщин репродуктивного возраста, охватывающим почти всю их жизнь.
I. Клинические особенности: гиперандрогенизм и стойкая ановуляция?
Эпидемиология: На его долю приходится 5-10% женщин репродуктивного возраста и 30-60% случаев ановуляторного бесплодия, а по некоторым данным до 75%. Распространенность PCOS у женщин детородного возраста в Цзинане и Янтае составляет 6,46% и 7,2% соответственно; в Китае не хватает национальных, больших выборочных и многоцентровых исследований.
В-третьих, этиология PCOS: включая генетические факторы: исследования генов-кандидатов с участием генов, связанных с действием инсулина, генов, связанных с гиперандрогенизмом, и хронических воспалительных факторов; факторы окружающей среды: географические факторы, факторы питания и образа жизни. Точная этиология неясна и может быть результатом взаимодействия между генетическими генами и окружающей средой.?
Клинические проявления PCOS: скудные менструации или аменорея, ановуляция; гирсутизм, себорея, акне, выпадение волос; бесплодие; ожирение по мужскому типу.
В-пятых, особенности эндокринных нарушений при PCOS: повышение уровня андрогенов; снижение уровня SHBG; повышение эстрона, снижение эстрадиола, повышение соотношения E1 и E2; инсулинорезистентность и/или выделение гонадотропинов. Большинство пациентов с ожирением имеют инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, у некоторых пациентов незначительное повышение ЛГ, у пациентов без ожирения преобладает разделение ЛГ/ФСГ; повышенный пролактин?
VI. Долгосрочные последствия PCOS: гиперлипидемия, гипертония, сахарный диабет II типа, инфаркт миокарда, гестационный сахарный диабет, гестационные гипертензивные нарушения, некоторые злокачественные поражения, такие как рак эндометрия и т.д. ?
7, патология PCOS?
1, Изменения в яичниках: Общий вид: яичники в 2-3 раза больше, чем в норме. Усилена люминесценция устричного или серо-белого цвета. ?
На секции яичников: под брюшиной видны множественные кистозные фолликулы диаметром 2-7 мм или крупные сохранившиеся фолликулярные кисты.?
2. Изменения эндометрия: в основном проявляются в виде ановуляторного эндометрия. Фолликулярная дисплазия — пролиферативный эндометрий; фолликулярная персистирующая секреция эстрогена — гиперпластический эндометрий; долгосрочный эффект — рак эндометрия.
Восьмое, патофизиология PCOS: Патофизиологические изменения при ПКОС обширны и включают нарушения нейроэндокринного, сахарного, жирового, белкового обмена и местных регуляторных факторов яичников. Причины этих изменений еще не до конца изучены. Основная причина I: нарушение обратной связи по оси H-P-O; основная причина II: гиперактивность фермента расщепления P450c17/17-20 в яичниках.?
IX. Диагностика ПКОС:?
1, Роттердамская конференция 2003 года пересмотрела диагностические критерии:?
Подчеркивается, что повышенный ЛГ или повышенное соотношение ЛГ/ФСГ не является диагностическим критерием ПКОС. Гонадотропины изменяются в течение каждой фазы менструального цикла и выделяются в циркуляцию пульсирующим образом; поэтому однократное измерение ЛГ/ФСГ имеет низкую диагностическую чувствительность. Возможно, инсулин и IGF/IGFBP играют важную роль в гиперандрогенемии у пациенток с ожирением при незначительном повышении или отсутствии повышения ЛГ?
Подчеркивается, что для постановки диагноза PCOS не обязательно наличие PCO, а наличие PCO само по себе не подтверждает диагноз PCOS.?
2, Критерии диагностики ПЦОС Чунцинский консенсус: на данном этапе рекомендуется использовать Роттердамские критерии 2003 года. Спорадическая овуляция или ановуляция; клинические проявления гиперандрогенизма и/или гиперандрогенемии; поликистозные изменения яичников: ≥12 фолликулов диаметром 2-9 мм в одном или обоих яичниках и/или объем яичников ≥10 мл. 2 из вышеперечисленных 3, и исключить другие гиперандрогенные причины: врожденную адренокортикальную гиперплазию, синдром Кушинга, андрогенсекретирующие опухоли и т.д.?
(1) Спорадическая овуляция или ановуляция: два года после менархе без регулярных менструаций; аменорея (менопауза в течение более 3 предыдущих менструальных циклов или менструальный цикл ≥ 6 месяцев); спорадические менструации (≥ 35 дней и ≥ 3 месяцев в году без овуляции). Регулярные менструации не могут быть использованы в качестве доказательства для определения наличия овуляции. ББТ, ультразвуковой мониторинг овуляции и измерение прогестерона во второй половине менструации уточняют, происходит ли овуляция. Нормальные уровни ФСГ и Е2 исключают гипогонадотропный гипогонадизм и преждевременную недостаточность яичников.?
2) Клинические проявления гиперандрогении: ?
Гиперандрогенное акне: Рецидивирующие прыщи, часто расположенные на лбу, щеках, носу и челюсти?
Гиперандрогенный гирсутизм: грубые и жесткие волосы на верхней губе, челюсти, вокруг ареолы и по средней линии нижней части живота?
Гиперандрогенемия: Общий тестостерон, свободный тестостерон: выше нормального лабораторного референсного значения.
Индекс свободного тестостерона (FAI) = концентрация общего тестостерона/ШГБГ × 100 ?
(3) Измерение PCO: вагинальное УЗИ является более точным, ранняя фолликулярная фаза (у тех, у кого регулярные менструации) или УЗИ при отсутствии доминантных фолликулов. Расчет объема яичников: 0,5 × длина × ширина × толщина (мл). Измерение количества фолликулов: необходимо включить поперечное и продольное сканирование. Диаметр фолликула <10 мм: среднее значение поперечного и продольного диаметров.?
(3) Критерии исключения для постановки диагноза PCOS: Критерии исключения являются обязательными для постановки диагноза PCOS. Необходимо исключить врожденную адренокортикальную гиперплазию, синдром Кушинга, андрогенсекретирующие опухоли, дисфункцию щитовидной железы, гипогонадотропный гипогонадизм и преждевременную недостаточность яичников, а также гиперпролактинемию.?
3. сопутствующие заболевания PCOS: ожирение, инсулинорезистентность, метаболический синдром.?
1) Диагностические критерии ожирения:?
① Классификация веса в соответствии с ИМТ у взрослых азиатов ?
[BG(!)]
[BHDFG1*2, WK10. 2, WK15W] Классификация ИМТ (кг/м?2) Риск сопутствующих заболеваний*.
[BHD] Недостаточный вес <18,5 Низкий (но повышенный риск других заболеваний)
[BHDW] Нормальный диапазон 18,5-22,9 Средний
[BH]Избыточный вес ≥23
[BH]Пред-ожирение 23-24,9 Повышенный
[BH]Ожирение I степени 25-29,9 Умеренное повышение
[BH]ожирение II степени ≥30 Тяжелое увеличение
[BG)F]
② Диагностические критерии центрального ожирения: Отношение талии к бедрам (WHR): точка отсечения центрального ожирения выражалась как см талии / см бедер. Мужчины ≥ 0,9, женщины ≥ 0,8 (результаты выборочного обследования более 40 000 человек в городских и сельских районах 11 провинций и городов, проведенного Китайской академией профилактической медицины и др.) Китайская рабочая группа по ожирению: Окружность талии указывает на точку отсечения центрального ожирения. Мужчины ≥ 85 см, женщины ≥ 80 см.?
2）Инсулинорезистентность?
Понятие: состояние, при котором нормальные дозы инсулина вызывают менее чем нормальный биологический эффект. То есть физиологическая функция инсулина (например, способность инсулина снижать уровень глюкозы в крови) снижается и не может играть должную роль. То есть патофизиологическое состояние, при котором инсулиновый эффекторный орган или участок нечувствителен к физиологическому действию инсулина. Нечувствительность к действию инсулина не только ограничивается диапазоном метаболизма глюкозы, но и имеет тенденцию к нарушениям липидного обмена и сосудистой патологии, что сказывается на репродуктивной функции пациенток репродуктивного возраста. Ожирение, особенно мужское, является наиболее распространенным фактором риска развития инсулинорезистентности.?
Когда возникает инсулинорезистентность, для того чтобы глюкоза в крови достигла нормального уровня, нормальные бета-клетки поджелудочной железы стремятся выделять больше инсулина, чтобы компенсировать недостаток глюкозопонижающей способности на единицу количества инсулина, обеспечивая тем самым нормальный уровень глюкозы в крови. Когда происходит ИР, чувствительность инсулиновых эффекторных органов или участков к физиологическим эффектам инсулина снижается, а периферические ткани, такие как мышцы и жир, становятся устойчивыми к роли инсулина в стимулировании поглощения глюкозы. Повышение уровня глюкозы в крови приводит к постпрандиальной гипергликемии, которая стимулирует повышенную секрецию инсулина для нормализации уровня глюкозы в крови, и организм демонстрирует гиперинсулинемию, но нормальный уровень глюкозы в крови. Длительная стимуляция приводит к нарушению функции В-клеток, что приводит к гипергликемии натощак и гиперинсулинемии, количество инсулиновых рецепторов уменьшается, а сродство снижается, что приводит к повышению инсулинорезистентности и неспособности снизить уровень глюкозы в крови в виде клинического диабета.
Измерение инсулинорезистентности по.
[BG(!)]
[BHDFG1*2, WK14ZQ, WK17ZQ, WK10ZQW] Экспериментальный метод Значение измерения
[BHDG3] Кламп-тест с высоким содержанием инсулина M/I (средняя утилизация глюкозы/средняя концентрация инсулина в крови) Тест сложный и не используется в качестве рутинного теста
[BHDW] Модель гомеостаза инсулинорезистентности (HOMA-IR) Инсулин голодания (Ед/мл) × глюкоза голодания (ммоль/л)/22,5 Для статистического исследования на основе популяции
[BH] Количественный индекс чувствительности к инсулину (QUICKI) 1/[log постный инсулин (Ед/мл) + log постная глюкоза (мг/дл)] для популяционных статистических исследований
[BH] быстрый инсулин Каждая больница использует свое собственное оборудование для тестирования и местное население в качестве стандарта для разработки своего собственного нормального референсного значения Связано с методом измерения
[BG)F]?
Методы с более клиническим применением.
1. Расчет индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR) по принятой формуле HOMA модели устойчивого состояния.
HOMA-IR = глюкоза крови натощак х инсулин натощак / 22,5. больше 2,8 - инсулинорезистентность.
2. Глюкоза быстрой крови / инсулин быстрой крови.
Нормальное референсное значение в больнице устанавливается на основе оборудования для тестирования в больнице и местного населения.
Глюкоза быстрой крови / инсулин быстрой крови <6 указывает на наличие ИР
3. Пероральная толерантность к глюкозе - тест высвобождения инсулина.
Быстрые инсулины у нормальных людей составляют 5~25 мкМЕ/мл. Через 30~60 минут после приема сахара он примерно в 5~10 раз превышает базальное значение, а через 180 минут возвращается к нормальному уровню. Если быстрые инсулины повышены; если они более чем в 5~10 раз превышают базальное значение через 30~60 минут после приема сахара; если они не возвращаются к нормальному уровню через 180 минут после приема сахара, это свидетельствует об ИР.
В клинической работе нетрудно приблизительно оценить ИР.
Повышенный уровень инсулина + нормогликемия или повышенный уровень инсулина + гипергликемия свидетельствуют об ИР.
X. Стратегии лечения PCOS
Стратегия лечения: патологическое звено/потребности пациента. Регуляция менструального цикла, анти-каохсиунг, повышение фертильности, контроль инсулинорезистентности, профилактика отдаленных заболеваний (диабет II типа, ИБС, рак эндометрия).
(i) Лечение пациенток с ПКОС без потребности в фертильности
1. Цели лечения: ближайшая цель - регулирование менструального цикла, лечение гирсутизма и акне, контроль массы тела; долгосрочная цель - профилактика диабета, защита эндометрия, профилактика рака эндометрия, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Методы лечения.
① Корректировка образа жизни: низкокалорийная диета, физические упражнения, энергозатратные упражнения, изменение образа жизни, отказ от курения, отказ от алкоголя и снижение веса с помощью поведенческих модификаций могут улучшить резистентность к инсулину. Снижение массы тела на 5% и более у пациентов с ожирением может изменить или уменьшить такие симптомы, как нарушение менструального цикла, гирсутизм и акне, а также облегчить лечение бесплодия. Снижение массы тела до нормального диапазона может остановить долгосрочное развитие PCOS с неблагоприятными последствиями, такими как диабет, гипертония, гиперлипидемия, сердечно-сосудистые заболевания и другие метаболические синдромы.
② Лечение гиперандрогении: Существуют различные оральные контрацептивы короткого действия, среди которых первым выбором является Даин-35.
Показания: гиперандрогенемия или гиперандрогенные клинические проявления.
Патофизиология женского гиперандрогенизма: повышение общего тестостерона, снижение концентрации плазменного SHBG, повышение свободного тестостерона, повышение дигидротестостерона и повышение чувствительности андрогенных рецепторов.
Пути лечения гиперандрогении у женщин: снижение продукции андрогенов (секреция надпочечниками и/или яичниками); снижение периферической конверсии андрогенов (снижение веса); повышение концентрации SHBG в плазме (стимуляция синтеза); блокада рецепторов андрогенов в органах-мишенях.
В настоящее время предпочтение отдается препарату Даймон-35 (2 мг CPA и 35 г EE).
Дозировка: Принимать по 1 таблетке в день в течение 21 дня с 1 по 5 день естественной менструации или кровотечения отмены. Абстинентное кровотечение начинается примерно через 5 дней после прекращения приема препарата, и прием препарата возобновляется на 5-й день абстинентного кровотечения или повторно активируется через 7 дней после прекращения приема. Повторное включение можно проводить в течение не менее 3-6 месяцев применения.
Сравнение антиандрогенной активности CPA с антиандрогенной активностью других прогестинов: Даинг-35 обладает многозвенным антиандрогенным действием, таким как торможение избыточной продукции гонадотропинов; торможение яичниковых и надпочечниковых источников избыточной продукции андрогенов; повышение концентрации SHBG и снижение андрогенной активности; торможение действия IGF-1; конкуренция за рецепторы андрогенов на органах-мишенях и торможение андрогенной активности.
Терапевтические эффекты Da-ying-35 при PCOS: улучшение признаков гиперандрогении, обеспечение регулярного менструального цикла, остановка гиперплазии эндометрия, содействие фертильности в сочетании с препаратами, стимулирующими овуляцию, и лечение пациентов с ожирением и гиперинсулинемией в сочетании с сенсибилизаторами инсулина.
Меры предосторожности: Пациентки с ПКОС - это особая группа людей, у которых часто наблюдаются нарушения обмена глюкозы и липидов. Перед применением КОК следует исключить противопоказания к оральным контрацептивам, а во время приема КОК необходимо контролировать изменения уровня глюкозы и липидов в крови. Перед применением КОК девочки-подростки должны дать полное информированное согласие.
③ Терапия прогестинами.
Показания: Ановуляторные пациентки без выраженных клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении и без выраженной инсулинорезистентности могут лечиться только обычной прогестиновой терапией для восстановления менструации.
Преимущества: восстановление регулярных менструаций, защита эндометрия и может уменьшить возникновение рака эндометрия; может в некоторой степени снизить уровень андрогенов за счет замедления частоты выделения импульсов ГнРГ-ЛГ.
Недостатки: отсутствие изменений в эндокринном статусе; отсутствие улучшения при поликистозе яичников; слабый андроген-снижающий эффект, не может улучшить симптомы и состояние нарушения обмена веществ в Гаосюне.
Часто используемые препараты: [ZK (] прогестерон: 6 мг/день, 10-14 дней в месяц
Имазин: 200 мг/день 10-14 дней в месяц [ZK]].
Дарвон: [ZK (] 20мг/день в течение 10-14 дней в месяц
Снятие кровотечения не реже одного раза в два месяца [ZK)
④ Лечение инсулинорезистентности (ИР): - Метформин
Показания: Пациенты с ожирением или инсулинорезистентностью
Механизм: Усиливает поглощение глюкозы периферическими тканями, подавляет печеночное производство глюкозы и повышает чувствительность к инсулину на уровне пострецепторов, снижает постпрандиальную секрецию инсулина, улучшает инсулинорезистентность, повышает чувствительность к ХС.
Дозировка: 500 мг, 2 или 3 раза в день, 1000-1500 мг/день, курс лечения 3-6 месяцев.
Препарат класса В, описание препарата не включает женщин после беременности в качестве группы показаний, вопрос о том, продолжать ли применение после беременности, должен решаться тщательно в соответствии с конкретной ситуацией пациента и рекомендациями эндокринолога.
Побочные эффекты: Желудочно-кишечные реакции являются наиболее распространенными и зависят от дозы, симптомы уменьшаются при приеме во время еды. Дозу можно постепенно увеличивать, обычно до полной дозы через 2-3 недели. Серьезными побочными эффектами являются почечная недостаточность и молочнокислый ацидоз.
(B) лечение пациентов с PCOS с требованиями к фертильности
1. Цель лечения: стимулировать овуляцию и получить нормальную беременность.
2. Метод лечения: базовое лечение + лечение овуляции
1） Базовое лечение
① Изменение образа жизни.
② Лечение гиперандрогенемии: - в настоящее время предпочтение отдается TAIE-35
③ Лечение инсулинорезистентности: - базовое лечение метформином.
2) PCOS - терапия, способствующая овуляции.
① Первая линия терапии овуляции - кломифен: 50 мг/день в течение 5 дней, начиная с 5-го дня естественной менструации или кровотечения отмены, и увеличивается на 50 мг/день до 150 мг/день в цикл, если нет овуляции. При удовлетворительной овуляции увеличивать дозу не нужно. Если фолликулярная фаза длинная или лютеиновая фаза короткая, это означает, что доза недостаточна, и ее можно соответствующим образом увеличить.
Базальная температура тела должна проверяться и регистрироваться в течение цикла приема кломифена для определения эффективности лечения. Если базальная температура тела не повышается, через 7-10 дней после прекращения приема препарата можно провести трансвагинальную ультрасонографию. Если в яичниках есть почти зрелые фолликулы, для индукции овуляции может быть выбрана внутримышечная инъекция ХГЧ.
Устойчивость к кломифену: с 5-го дня естественной менструации или кровотечения отмены.
Цикл 1: CC50 мг/день в течение 5 дней
Цикл 2: CC100 мг/день в течение 5 дней
Цикл 3: CC150 мг/день в течение 5 дней. Все без овуляции, для устойчивости к КК
Побочные эффекты кломифена: слабый антиэстрогенный эффект, влияет на цервикальную слизь, сперматозоиды не должны выжить и проникнуть; влияет на перистальтику труб и развитие эндометрия, неблагоприятно для имплантации эмбриона, можно добавить натуральные эстрогены, такие как эстрадиола валерат в соответствующем количестве в период овуляции. Симптомы: приливы жара с вазодилатацией; вздутие живота или дискомфорт, боль в груди, тошнота и рвота; головная боль, зрительные симптомы. Иногда пациенты не переносят этот препарат.
② Лечение овуляции второй линии - терапия гонадотропинами или лапароскопическая перфорация яичников
Виды гонадотропинов: человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ), чистый препарат ФСГ, ФСГ высокой степени очистки (HP-FSH), генетически рекомбинантный ФСГ (r-FSH) (почти не содержит количество ЛГ, особенно для пациенток с PCOS).
Показания: пациентки с ХС-резистентностью и ановуляторным бесплодием, другие причины бесплодия исключены.
Противопоказания: повышенный уровень ФСГ в крови, свидетельствующий об ановуляции яичников; отсутствие технических условий для мониторинга развития фолликулов и овуляции.
Применение: режим приема ФСГ в низких дозах с небольшим приращением и конический режим.
Осложнения: многоплодная беременность, синдром гиперстимуляции яичников (OHSS).
Контроль дозировки: требуется повторное УЗИ и контроль уровня эстрогена. По данным литературы, при наличии 4 и более фолликулов диаметром >16 мм вероятность OHSS значительно возрастает, и цикл следует отменить. Гонадотропинотерапия может проводиться только в клиниках, где есть УЗИ малого таза и эстрогенный мониторинг, а также методики лечения OHSS и редукции плода. Перед введением препарата необходимо провести соответствующие анализы на бесплодие, чтобы исключить другие факторы бесплодия.
Лапароскопическая перфорация яичников.
Показания: Резистентность к КС, необходимость лапароскопического обследования таза в связи с другими заболеваниями, плохие условия наблюдения, невозможность контролировать терапию гонадотропинами. Для лечения выбирают BM I <34, LH >10mIu/ml и высокий свободный тестостерон.
Механизм стимулирования овуляции: разрушение андрогенпродуцирующей мезенхимы яичников, косвенная регуляция гипофизарно-яичниковой оси, что приводит к снижению концентрации ЛГ в сыворотке крови; снижение уровня ЛГ и тестостерона повышает вероятность наступления беременности и может снизить риск выкидыша.
Недостатки: короткая продолжительность поддерживающего эффекта; риск преждевременного отказа яичников.
(iii) Экстракорпоральное оплодотворение — перенос эмбрионов (ЭКО-ЭТ)
Показания: Пациенткам, которые не смогли вылечиться вышеуказанными методами, рекомендуется лечение методом ЭКО.