Метаболический синдром: Это понятие было впервые введено Reaven в 1988 году и с тех пор его называют синдромом инсулинорезистентности или синдромом X. Это группа синдромов с множеством синдромов, связанных с риском сердечно-сосудистых заболеваний, часто тесно связанных с инсулинорезистентностью, и является основной проблемой в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний и связанных с ними нарушений, и в настоящее время является горячей точкой клинических и фундаментальных исследований. Дислипидемия у пациентов с метаболическим синдромом в основном характеризуется повышенным содержанием липопротеинов, богатых триглицеридами, включая холестерин липопротеинов очень низкой плотности и частицы целиакии и их остатки], сниженным содержанием холестерина липопротеинов высокой плотности и повышенным содержанием малых и плотных липопротеинов низкой плотности. I. Диагностика метаболического синдрома 1. Характеристика метаболического синдрома: Основными характеристиками метаболического синдрома являются сахарный диабет или гипогликемия с дислипидемией, гипертония и центральное ожирение. В последние годы исследования метаболического синдрома активизировались, и в категорию метаболического синдрома также были включены нарушения фибринолитической коагуляции [повышение уровня ингибитора активатора фибриногена С 1 и фибриногена в плазме крови], гиперурикемия и микропротеинурия. 2. Диагностические критерии метаболического синдрома: Не существует международно признанных критериев для диагностики метаболического синдрома, и в 1999 году Всемирная организация здравоохранения предложила рабочее определение метаболического синдрома: сахарный диабет или гипогликемия и/или инсулинорезистентность (утилизация глюкозы ниже нижней 1/4 перцентиля, измеренная методом зажима глюкозы с высоким содержанием инсулина) с двумя или более из следующих проявлений: гипертония (≥ 140/90 мм рт.ст.), высокий уровень триглицеридов (ТГ) [≥1,7 ммоль/л (150 мг/дл)] и/или низкий уровень HDL-C [<0,9 ммоль/л (35 мг/дл) у мужчин; <1,0 ммоль/л (39 мг/дл) у женщин]; центральное ожирение [соотношение талия/бедра >0,90 у мужчин у женщин > 0,85 и/или индекс массы тела (ИМТ) > 30], микроальбуминурия (скорость выделения альбумина с мочой ≥ 20 мкг/мин или соотношение альбумин/креатинин ≥ 30 мг/г). Клинически выявить метаболический синдром, используя вышеуказанные критерии, достаточно сложно. Поэтому в третьем руководстве US Cholesterol Education Program Adult Treatment Group в 2001 году дано определение метаболического синдрома и диагностические критерии: метаболический синдром определяется как наличие трех или более из следующих состояний: центральное ожирение (окружность талии: >2550px у мужчин и >2200px у женщин); высокий уровень ТГ [≥1,69 ммоль/л (150мг/дл)]; низкий уровень HDL-… С [<1,04 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин; <1,29 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин]; глюкоза крови натощак ≥6,1 ммоль/л (110 мг/дл); артериальное давление ≥130/85 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа).Документ ATP III прост для следования, но в отношении диагностических критериев ожирения он явно не подходит для нашей популяции. подходит для нашей популяции. По этой причине, китайское отделение диабета предлагает, чтобы текущий временный в соответствии с 2002 "Китайская рабочая группа ожирения" предложил стандарты, то есть, ИМТ ≥ 28,0 или окружность талии мужчин ≥ 2125px, окружность талии женщин ≥ 2000px в качестве центрального предела диагностики ожирения. 3, эпидемиология метаболического синдрома: метаболический синдром в различных популяциях встречается с высокой частотой, в основном у взрослых старше 50 лет, является наиболее распространенным нарушением обмена веществ в среднем и пожилом возрасте. Однако исследования распространенности метаболического синдрома ограничены. Распространенность метаболического синдрома варьируется в разных популяциях, и Мейгс и др. сообщили, что во Фрамингемском исследовании Offspring Study и в исследовании San? Мейгс и др. сообщили, что во Фрамингемском исследовании потомков и исследовании сердца Сан-Антонио приблизительно 24% взрослых американцев старше 20 лет имели метаболический синдром в соответствии с критериями ВОЗ/АТП III, используя ожирение, дислипидемию, гипергликемию и гипертонию в качестве диагностических критериев метаболического синдрома, и что распространенность была выше среди пожилых людей и американцев мексиканского происхождения, с распространенностью 33% среди американцев мексиканского происхождения. У лиц с метаболическим синдромом в два раза выше риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и в четыре раза выше риск развития диабета 2 типа, чем у лиц без метаболического синдрома. Кроме того, по данным Национального исследования питания (1988-1994), распространенность метаболического синдрома в зависимости от возраста составила 22,8% у мужчин и 22,6% у женщин, используя диагностические критерии ATP III. В исследовании Bruneck приняли участие 888 жителей города Брунек, Италия, в возрасте 40-79 лет. Распространенность метаболического синдрома составила 34,1% согласно диагностическим критериям ВОЗ и 17,8% согласно критериям ATP III, с более высокой распространенностью у пожилых людей и тех, кто физически неактивен. В Китае не так много крупномасштабных эпидемиологических исследований по распространенности метаболического синдрома. Чэнь Лей и др. недавно сообщили об эпидемиологическом исследовании метаболического синдрома в общинах Хуаян и Цао Ян в Шанхае. Согласно диагностическим критериям ВОЗ для метаболического синдрома, распространенность метаболического синдрома среди людей в возрасте 20-74 лет составила 17,14%, причем значительно выше она была у мужчин в возрасте 45 лет и старше и женщин в возрасте 50 лет и старше - 20,55% и 26,87% соответственно. Пик распространенности пришелся на возраст 65-69 лет - 34,88% и 41,18% среди мужчин и женщин, соответственно. Распространенность дислипидемии среди населения Пекина составила 15,1% у мужчин (9209 случаев) и 13,0% у женщин (6990 случаев), по данным Li Jianzhai et al. с учетом стандарта ATP III и китайского стандарта окружности талии. Механизм дислипидемии при метаболическом синдроме в настоящее время рассматривается как заболевание, вызванное комбинированным воздействием множества генов и факторов окружающей среды, а инсулинорезистентность является общим патогенезом ряда метаболических нарушений при метаболическом синдроме и центральным звеном его дислипидемии. Генетические аномалии, ожирение и отсутствие физических упражнений, роль антагонистических гормонов, лекарств и многих других факторов может привести к инсулинорезистентности, а ожирение, особенно центральное ожирение является инициирующей причиной инсулинорезистентности, и ее возможные механизмы: 1, тучные люди в организме гиперплазия и гипертрофия адипоцитов, количество тканевых клеточных рецепторов инсулина уменьшилось или активность снизилась, в то время как тканевая клеточная мембрана Ca2+-АТФазы активность снизилась, в результате чего внутриклеточный кальций подавляет роль инсулина. 2. у людей с ожирением активность фермента, преобразующего фактор некроза опухоли-α в жировой ткани, повышена, уровень TNF-α в организме повышен, что может ингибировать тирозинкиназную активность рецепторов инсулина в мышечной ткани через эндокринные и паракринные пути, ингибировать фосфорилирование субстрата-1 рецептора инсулина и экспрессию транспортера глюкозы 4, так что процесс передачи сигнала инсулина блокируется. 3. мутации в гене рецептора пероксисомного пролифератора-активатора у лиц с ожирением. Основной причиной дислипидемии у пациентов с метаболическим синдромом является то, что из-за резистентности к инсулину в висцере тучных людей накапливается большое количество адипоцитов, выделяющих избыточное количество свободных жирных кислот. Уровень ФФА в плазме крови в основном регулируется гормон-чувствительной липазой и липопротеинлипазой в жировой ткани. hSL катализирует лимитирующий этап гидролиза ТГ в жировой ткани для получения ФФА, что регулирует высвобождение ФФА из жировой ткани, а LPL способствует хранению ФФА в жировой ткани в виде ТГ. При инсулинорезистентности ингибирующее действие инсулина на HSL и стимулирование синтеза LPL снижается, а мобилизация жира в жировой ткани усиливается, в результате чего в кровь поступает большое количество FFA, которое поглощается печенью в качестве сырья для синтеза VLDL, что приводит к увеличению синтеза и высвобождения VLDL и TG из VLDL. Первый усиливает обмен ТГ и эфиров холестерина между ЛПНП и ЛПОНП, образуя большое количество богатых ТГ ЛПНП и ЛПВП, которые гидролизуются ГЛ с образованием sLDL и мелких, плотных ЛПВП. Кроме того, инсулинорезистентность может привести к повышенному синтезу аполипопротеина гепатоцитов (CIII). КМ имеет более высокое сродство к ЛПНП, чем ЛПВП, и ЛПНП преимущественно расщепляет ТГ в частицах КМ, что приводит к более выраженному увеличению ЛПВП, чем КМ. Поскольку клиренс VLDL и КМ замедляется, высвобождение их поверхностных компонентов (например, апоА I, свободного холестерина, фосфолипидов и т.д.) впоследствии снижается, оставляя недостаточное количество сырья для синтеза HDL и снижая уровень HDL. Снижение уровня HDL-C у пациентов с метаболическим синдромом также может быть связано с активностью аденозинтрифосфат-связывающей рамки-транспортера-1, основная функция которого заключается в участии в сборке частиц HDL и обратном транспорте холестерина. Снижение функции ABCA1 у пациентов с метаболическим синдромом не позволяет апоА I связываться с внутриклеточными липидами и быстро выводиться из плазмы крови, что приводит к снижению содержания HDL-C в крови. Дислипидемия при метаболическом синдроме значительно повышает риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с метаболическим синдромом, и ее связь с атеросклерозом проявляется главным образом следующим образом Кроме того, гиперкоагуляционное состояние, связанное с повышенным уровнем ЛПНП, также играет важную роль в развитии АС. 2. sLDL имеет низкое сродство к рецептору LDL и длительный период полураспада в крови, что делает его более вероятным для проникновения в стенку артерии и прохождения через эндотелий в субэндотелий. sLDL имеет слабую антиоксидантную способность и поэтому легко поглощается макрофагами в субэндотелиальном пространстве с образованием пенистых клеток. 3. ЛПВП участвует в обратном захвате холестерина и уменьшает отложение холестерина в стенке сосуда. ЛПВП также может ингибировать окисление ЛПНП и подавлять экспрессию молекул адгезии эндотелиальными клетками, тем самым препятствуя рекрутированию макрофагов и других клеток, их прилипанию к эндотелию и проникновению в субэндотелиальное пространство, что оказывает антиАС эффект. Таким образом, дислипидемия, прямо и косвенно вызванная инсулинорезистентностью, значительно повышает риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Вмешательства в дислипидемию при метаболическом синдроме значительно повышают риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания у пациентов с метаболическим синдромом, и исследования показали, что вмешательства в дислипидемию при метаболическом синдроме могут предотвратить и отсрочить возникновение и прогрессирование атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания и снизить заболеваемость и смертность. Последние целевые показатели дислипидемии у лиц с риском сердечно-сосудистых заболеваний: ТГ < 1,69 ммоль/л (150 мг/дл); ЛПВП-С > 1,04 ммоль/л (40 мг/дл); ЛПНП-С < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Мероприятия по лечению дислипидемии при метаболическом синдроме являются комплексными и включают терапевтические изменения образа жизни, препараты для улучшения чувствительности к инсулину и препараты, снижающие уровень липидов. Последние рекомендации по лечению гиперлипидемии, предложенные ATP III в 2001 году, особенно подчеркивают важность терапевтического изменения образа жизни. Терапевтические изменения образа жизни в основном включают контроль диеты, лечебную физкультуру, снижение веса и т.д. Правильная структура питания и регулярные физические упражнения могут улучшить центральное ожирение, чувствительность к инсулину и дислипидемию, снизить уровень ТГ и ЛПНП в плазме крови и повысить концентрацию ЛПВП. Кроме того, отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя также может способствовать улучшению дислипидемии. 2. Медикаментозная терапия: Основные препараты для улучшения дислипидемии при метаболическом синдроме включают сенсибилизаторы инсулина и липидоснижающие препараты. Тиазолидиндионы (TZD) - это сенсибилизаторы инсулина, которые могут активировать PPAR-γ, увеличивать экспрессию соответствующих генов в адипоцитах, способствовать поглощению глюкозы жировой тканью и улучшать чувствительность к инсулину. TZD также могут подавлять выработку TNF-α, повышать чувствительность организма к инсулину и улучшать секреторную функцию панкреатических β-клеток. Статины являются конкурентными ингибиторами тригидрокси-3-метилглутарил коэнзим А (HMG-CoA) редуктазы. Остатки VLDL богаты апоЕ и апоВ, а LDL богаты апоВ, оба из которых связываются с рецептором LDL в мембране гепатоцита и очищаются печенью. Статины повышают активность рецептора ЛПНП и способствуют выведению остатков VLDL и ЛПНП из циркуляции. Статины являются синтетическими лигандами PPAR-α, которые, активируя PPAR-α, снижают концентрацию апоСIII, увеличивают экспрессию ЛПНП, способствуют поглощению ФАП и бета-окислению гепатоцитами, а также снижают концентрацию ТГ. Активация PPAR-α также способствует экспрессии апоА I и апоА II, основных аполипопротеинов ЛПВП, и увеличивает концентрацию ЛПВП. Распространенность метаболического синдрома растет как на Западе, так и в Китае, а его дислипидемия в основном проявляется атерогенным профилем липопротеинов, т.е. повышенным уровнем ЛПНП, сниженным уровнем ЛПВП и повышенным уровнем sLDL. Понимание механизмов дислипидемии при метаболическом синдроме может способствовать активному вмешательству для снижения возникновения и прогрессирования атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с метаболическим синдромом. В достижении этих целей важен выбор соответствующих вмешательств. Прежде всего, следует сделать акцент на терапевтическом изменении образа жизни, а пациентов с более тяжелой дислипидемией следует лечить комбинацией липидоснижающих препаратов в дополнение к изменению образа жизни, причем выбор конкретных препаратов должен осуществляться в зависимости от характеристик дислипидемии. Механизмы дислипидемии при метаболическом синдроме должны быть изучены более широко и тщательно в будущем, чтобы обеспечить новые направления для эффективного улучшения дислипидемии, профилактики и лечения атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.