Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной сердечной аритмией в США и второй по распространенности аритмией в нашей стране после преждевременных желудочковых сокращений. Частота встречаемости МА в общей популяции составляет около 0,4%, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями — 4%, а у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями — до 40%. Поэтому фибрилляция предсердий является как актуальной темой для врачей, так и предметом беспокойства для населения в целом.
»Дедушка аритмии»
Зарубежные ученые интересно называют фибрилляцию предсердий (дедушкой аритмий), указывая на то, что медицинское сообщество обнаружило и изучило фибрилляцию предсердий раньше и с более длительной историей, чем другие аритмии.
Через пять лет, в возрасте 52 лет, умер Шекспир, а еще через 17 лет известный английский физиолог и анатом Уильям Харви Харви впервые увидел начало фибрилляции предсердий у животного, когда он написал, что «правое предсердие испытуемого животного подверглось своеобразному движению большой нерегулярности, когда предсердие потеряло свое регулярное сокращение и стало чем-то вроде крепитации», через 381 год после графической и реалистичной записи Харви.
Только в 1906 году Эйнтховен, голландский мастер электрокардиологии, зарегистрировал первую ЭКГ фибрилляции предсердий. Долгая и богатая история исследований фибрилляции предсердий делает ее достойной своего названия.
»Аритмия дедушки»
Исследования заболеваемости фибрилляцией предсердий показали двукратное увеличение в 1990-х годах по сравнению с 1970-ми. Углубленные исследования показали, что одной из причин резкого роста заболеваемости фибрилляцией предсердий является старение населения общества. Заболеваемость фибрилляцией предсердий резко возрастает после 60 лет как у мужчин, так и у женщин (рис. 1), а заболеваемость фибрилляцией предсердий у людей старше 80 лет увеличивается с каждым годом возраста, из-за чего фибрилляцию предсердий сегодня также называют «дедушкиной аритмией».
Исследования подтвердили, что с возрастом сердце претерпевает физиологические дегенеративные изменения, и фиброз предсердной мышцы постепенно увеличивается, при этом пластинчатый фиброз вызывает значительную потерю нормальной предсердной мышцы, что в свою очередь формирует патологическую основу для развития фибрилляции предсердий. Поэтому в некотором смысле фибрилляцию предсердий можно рассматривать как дегенеративную патологию у людей преклонного возраста.
Феномен конкатенации при фибрилляции предсердий
Фраза «дракон рождает дракона, феникс рождает феникса» часто используется, чтобы подчеркнуть влияние семейных факторов на человека, и аналогичным образом используется в отношении фибрилляции предсердий, что переводится как «синусовый ритм рождает синусовый ритм, а фибрилляция предсердий рождает фибрилляцию предсердий».
Это выражение отражает феномен каскада после начала фибрилляции предсердий, при котором чем больше продолжительность фибрилляции предсердий, тем больше вероятность ее сохранения, и тем больше вероятность ее повторного возникновения даже при промежуточном возвращении к синусовому ритму. Это связано с тем, что начало фибрилляции предсердий вызывает электрическое и анатомическое ремоделирование сердца, что является основой для сохранения и повторения фибрилляции предсердий.
Вышеупомянутая конкатенация объясняет клинические особенности начала фибрилляции предсердий, т.е. по мере развития фибрилляции предсердий приступы становятся более частыми и продолжительными, и через некоторое время пароксизмальная фибрилляция предсердий переходит в стойкую или хроническую фибрилляцию предсердий. Это предупреждает врача о том, что пациента следует перевести на синусовый ритм как можно скорее после первоначального начала фибрилляции предсердий, и что длительное поддержание синусового ритма может привести к постепенному исчезновению полоски фибрилляции предсердий.
Преобразование крупной фибрилляции в мелкую фибрилляцию
Крупная фибрилляция определяется как фибрилляция предсердий; 0,2 мВ на ЭКГ, а амплитуда < 0,2 мВ — это мелкая фибрилляция. В начале развития фибрилляции предсердий на ЭКГ часто регистрируются крупные волны фибрилляции, но через 1-2 года крупные волны фибрилляции сменяются мелкими волнами фибрилляции, что позволяет предположить, что амплитуда волн фибрилляции предсердий может уменьшаться по мере прогрессирования заболевания.
Это явление обусловлено относительно низкой частотой волн фибрилляции предсердий во время первого эпизода фибрилляции предсердий и относительно большой площадью предсердной мышцы, задействованной в каждом микроразрыве предсердий, что приводит к высокой амплитуде волн f. По мере прогрессирования заболевания частота f-волн становится быстрее, микроволны более фрагментированы, а площадь вовлеченной мышцы предсердий становится меньше, поэтому амплитуда f-волн становится ниже.
Аналогичным образом, фибрилляция предсердий часто начинается как быстрая фибрилляция предсердий и через несколько лет сменяется медленной фибрилляцией предсердий. Быстрая МА определяется как частота желудочковых сокращений; 100 уд/мин — фибрилляция предсердий; 100 уд/мин — медленная фибрилляция предсердий. Механизм перехода от быстрой МА к медленной МА заключается в том, что быстрые нерегулярные волны МА (350-650 уд/мин) пытаются пересечь АВ-узел и возбудить желудочки, причем каждое пересечение вызывает возбуждение желудочков. При быстрой фибрилляции предсердий волны чаще пересекают АВ-узел, вызывая увеличение частоты желудочковых сокращений, а по мере фрагментации волн их амплитуда уменьшается и количество волн фибрилляции предсердий значительно увеличивается. Это как если бы АВ-узел был городскими воротами; когда меньше людей проходит через ворота, там относительно хороший порядок и меньше заторов, и больше людей могут пройти через них без проблем. И наоборот, когда слишком много людей скапливается по одну сторону ворот, порядок нарушается, и через ворота проходит меньше людей, что затем превращается в медленную фибрилляцию предсердий.
Цепочка фибрилляция предсердий — фибрилляция желудочков — внезапная смерть
Если цепочка заболеваний «желудочковая тахикардия — фибрилляция желудочков — внезапная смерть» не является новой для клиницистов, то цепочка «фибрилляция предсердий — фибрилляция желудочков — внезапная смерть» — это недавно выявленная в последние годы цепочка заболеваний у пациентов, установленных на закапываемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД).
Данные, зарегистрированные ИКД, показывают, что у пациентов с фибрилляцией желудочков первой развивается фибрилляция предсердий, что фибрилляция предсердий с быстрой частотой желудочков ухудшает сердечную функцию, активирует симпатическую нервную систему пациента и вызывает фибрилляцию желудочков через феномен длинного и короткого цикла, и что многие фибрилляции предсердий могут ухудшиться и перерасти в фибрилляцию желудочков, которая в свою очередь приводит к внезапной смерти, в результате этих трех факторов. Поэтому фибрилляция предсердий не является доброкачественной аритмией, и к ее последствиям как клинического злокачественного события следует относиться серьезно.
Братья и сестры фибрилляции предсердий
Тахикардия предсердий (предсердная тахикардия), трепетание предсердий (трепетание предсердий) и фибрилляция предсердий относятся к одному типу быстрой предсердной аритмии, с различной частотой предсердных сокращений — 150-250 уд/мин, 250-350 уд/мин и 350-650 уд/мин соответственно. Помимо разной частоты предсердных сокращений, механизмы возникновения этих трех аритмий также различны. Клинически у одного и того же пациента могут наблюдаться все три аритмии одновременно, и эти три аритмии часто взаимозаменяемы и находятся в причинной связи. По этой причине эти три группы часто рассматриваются как «трудные братья и сестры», которых можно лечить одними и теми же антиаритмическими препаратами и радиочастотными процедурами.
Лабиринтная хирургия и фибрилляция предсердий
В 1985 году Кокс представил и создал хирургическую технику Maze для лечения фибрилляции предсердий (ФП). В исследованиях на животных он обнаружил, что волны обратного распространения при фибрилляции предсердий в основном окружают различные анатомические отверстия в полости предсердий, и что хирургическое нарушение анатомической целостности этих областей может предотвратить возникновение фибрилляции предсердий. Поэтому, делая линейные разрезы скальпелем в нескольких областях и направлениях предсердия, все предсердие изолируется линиями разреза на области разного размера и взаимосвязанности, образуя лабиринтоподобное образование, что позволяет f-волне проходить только в небольшой локализованной области после начала МА и не распространяться в другие области (рис. 2), и может достичь эффекта, что предсердная волна самогенерируется в локализованных областях предсердия.
Лабиринтный метод, разработанный Коксом, привел к качественному прорыву в хирургическом лечении фибрилляции предсердий. В опубликованном в 2000 году исследовании группы из 346 случаев фибрилляции предсердий, леченных с помощью лабиринтной процедуры, был показан общий процент успеха и обнадеживающие результаты долгосрочного наблюдения.
Дискуссия о «ритме» при фибрилляции предсердий
Медикаментозная терапия фибрилляции предсердий включает антикоагуляцию, контроль частоты желудочковых сокращений, восстановление синусового ритма и поддержание синусового ритма. В последние годы ведется много споров о том, что лучше или хуже — контроль частоты сердечных сокращений или контроль ритма. Сторонники контроля ритма утверждают, что перевод МА в синусовый ритм и поддержание его с помощью лекарств минимизирует риск заболевания и достигает оптимальной цели медикаментозного лечения МА. Напротив, сторонники контроля ритма утверждают, что польза от контроля ритма почти равна вреду и не должна быть принудительной, а несколько доказательств показывают, что пациенты, у которых частота желудочков эффективно контролируется, имеют такой же окончательный прогноз и частоту сердечно-сосудистых событий, как и пациенты с контролем ритма. Это говорит о том, что эффективный контроль частоты желудочковых сокращений также может быть клинически желательным.
Обе школы мысли отстаивали свои взгляды и аргументы, в итоге победила наиболее научно обоснованная теория и подход. Другими словами, если пациента с фибрилляцией предсердий можно лечить и поддерживать синусовый ритм, клиницист должен быть полностью привержен этому без колебаний. Если пациента не удается легко перевести на синусовый ритм или поддерживать его после лечения, врач не должен отказываться от этого и должен выбрать стратегию лечения, которая активно контролирует частоту желудочков. Таким образом, индивидуализированное, специфическое лечение является философией лечения фибрилляции предсердий.