Коронарное вмешательство (PCI) широко используется для этиологического лечения ишемической болезни сердца благодаря своей малой инвазивности, надежной эффективности, низкой смертности и быстрому послеоперационному восстановлению, и дает очень хороший прогноз в ближайшей и долгосрочной перспективе [1]. По мере увеличения количества вмешательств, повышения сложности процедуры и роста ее популярности увеличивается и частота различных процедурных осложнений, некоторые из которых даже опасны для жизни, поэтому перед операцией важно полностью оценить соматическое состояние пациента, интра- и послеоперационные риски и ближайший и долгосрочный прогноз.
Факторы, влияющие на интраоперационный риск
Общее состояние организма тесно связано с вероятностью возникновения различных осложнений и рисков во время операции.
Возраст
Многие исследования показали, что возраст пациентов с заболеванием коронарных артерий тесно связан с частотой возникновения и прогнозом различных осложнений хирургического вмешательства. Общепризнано, что частота интраоперационных и послеоперационных рисков значительно выше в возрастной группе старше 75 лет, чем в возрастной группе младше 75 лет, и что послеоперационное восстановление сердечной функции и общего состояния также происходит медленнее, а прогноз хуже. Поэтому при лечении пациентов старше 80 лет с ишемической болезнью сердца необходимо строго придерживаться хирургических показаний, внимательно следить за изменениями в их состоянии и своевременно решать различные непредвиденные ситуации, чтобы улучшить показатели успешности хирургического вмешательства и показатели выживаемости в ближайшем и отдаленном периоде после операции, а также снизить смертность.
Цереброваскулярные заболевания
Цереброваскулярные заболевания, особенно церебральный инфаркт, являются распространенными сопутствующими заболеваниями у пожилых пациентов, поэтому тщательное предоперационное обследование имеет важное значение. если у пациента имеются симптомы головокружения и транзиторной ишемической атаки, необходимо регулярно проводить КТ головного мозга и тщательно оценивать время возникновения церебрального инфаркта. при церебральном инфаркте в течение 3 месяцев следует с осторожностью назначать антитромбоцитарную и антикоагуляционную терапию, а в принципе, PCI следует проводить в течение 3 месяцев, в противном случае. Значительно повышается частота кровоизлияний в мозг. Пациенты с историей гипертонии более 5-10 лет должны пройти КТ черепа, даже если у них нет неврологических симптомов; вероятность церебрального инфаркта у этой группы пациентов высока. Пациенты с артериальным давлением выше 180/100 мм рт. ст. до и после операции должны получать агрессивную антигипертензивную терапию, чтобы как можно скорее снизить артериальное давление до желаемого целевого уровня, поскольку стойкие гипертензивные состояния чреваты внутричерепным кровоизлиянием. Пациенты с предоперационной фибрилляцией предсердий, у которых УЗИ показывает тромбоз левого предсердия или у которых уже произошла церебральная эмболия, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет изменения признаков и симптомов послеоперационной неврологической патологии для профилактики и лечения цереброваскулярных катастроф. В целом [4], наличие цереброваскулярной болезни в сочетании с тяжелым стенозом всех 3 коронарных артерий составляет 80-90%, поэтому пациенты с тяжелой ишемической болезнью сердца должны быть более осведомлены о возможности развития цереброваскулярной болезни.
Состояние функции легких
Многие пациенты, особенно пожилые, с ишемической болезнью сердца, также имеют легочные заболевания, сниженную функцию легких или нарушенную вентиляцию, что снижает переносимость процедуры и скорость восстановления, увеличивает частоту осложнений и даже внезапной смерти [5]. Пациенты с заболеваниями легочной артерии, например, с повышенным давлением в легочной артерии вследствие заболеваний легких, чаще всего имеют периферические отеки и замедленный венозный кровоток, что предрасполагает их к развитию тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому послеоперационное поощрение соответствующих физических упражнений или массажа нижних конечностей, если позволяет сердечная функция, может помочь предотвратить такие злокачественные события. Большинство случаев ишемической кардиомиопатии в сочетании с сердечной недостаточностью связаны с различной степенью легочной инфекции, которая может еще больше снизить соотношение вентиляция/перфузия и диффузию кислорода и диоксида, что приводит к гипоксемии, замедляет процесс и скорость восстановления ишемически-реперфузионного повреждения миокарда и задерживает выздоровление пациента. Интенсивные предоперационные исследования и подготовка, а также надлежащее использование небольшого количества кардиотонических, диуретических и сосудорасширяющих препаратов могут помочь снизить частоту возникновения неблагоприятных легочных факторов.
Состояние печеночной и почечной функции
У пациентов с печеночной и почечной недостаточностью частота различных интраоперационных и послеоперационных осложнений и сердечно-сосудистых событий значительно выше, чем у среднестатистического пациента[6], поэтому важно детально проверить соответствующие показатели до операции. Пациенты с печеночной недостаточностью склонны к гипопротеинемии, что повышает риск развития отека легких и еще больше усугубляет степень печеночной недостаточности при регулярном приеме статинов, потенциально вызывая печеночную кому. Почечная недостаточность предрасполагает к задержке натрия и воды и уремии, что еще больше увеличивает пред- и постнагрузку сердца и сердечную недостаточность, повышая риск различных непредвиденных событий и острой левосторонней сердечной недостаточности. Интраоперационный изотонический контраст используется как можно чаще, а дозировка строго контролируется, иначе возможно возникновение сердечного и почечного синдромов и увеличение частоты сердечно-сосудистых событий [6]. У пациентов с легкой почечной недостаточностью или сниженными компенсаторными возможностями, уже имеющимися до операции, соответствующее добавление определенных почечнопротекторных средств (например, запатентованных китайских препаратов почечной недостаточности нин или уротоксического клиренса) благоприятно сказывается на снижении частоты различных событий и улучшении выживаемости пациентов.
Другие системные заболевания
Гематологические заболевания очень коварны и могут легко привести к ошибочному диагнозу или пропуску, когда у пациентов имеются атипичные симптомы [7]. Однако пациенты с гематологическими заболеваниями склонны к различным кровотечениям после антитромбоцитарной и антикоагуляционной терапии, что может привести к непредвиденным ситуациям, поэтому следует внимательно ознакомиться с предоперационными тестами и при необходимости провести аспирацию костного мозга. Воспаление или изъязвление пищеварительной системы является распространенным и частым явлением и чревато желудочно-кишечным кровотечением во время сильной антикоагуляционной терапии. Многие врачи используют предоперационный профилактический прием ингибиторов протонной помпы для предотвращения желудочно-кишечного кровотечения, но ингибиторы протонной помпы могут мягко снижать фармакологическое действие антитромбоцитарных средств, таких как клопидогрель, поэтому усиленное предоперационное лечение пациентов, проходящих плановое хирургическое вмешательство, является ключевым и может помочь снизить частоту резистентности к аспирину и клопидогрелю. Необходимо снизить частоту резистентности к аспирину и клопидогрелю [8]. В случае кровотечения, использование норэпинефрина в ледяном солевом растворе перорально для остановки кровотечения, насколько это возможно, будет иметь очень хороший терапевтический эффект, и нет необходимости прекращать прием антитромбоцитарных средств. Хирургическое лечение и длительная послеоперационная антитромбоцитарная и антикоагуляционная терапия чреваты различными кровотечениями, желудочно-кишечными реакциями и состоянием подавления кроветворной системы, сокращая продолжительность жизни пациента [4,6,8]. В последнее время, особенно у пациентов с травмой и операцией в 3 месяца, сильная антитромбоцитарная и антикоагуляционная терапия до, во время и после PCI предрасполагает пациентов к риску потенциального кровотечения, поэтому плановые операции лучше отложить на 3-6 месяцев позже. Пациенты с воспалением мочевыводящих путей или опухолями нелегко обнаружить до процедуры, а после процедуры антикоагуляционные меры могут легко привести к микроскопической или карнальной гематурии, поэтому для снижения вероятности ее возникновения следует усилить соответствующие рутинные исследования мочи и УЗИ.
Предоперационный медикаментозный статус
Пациенты, которым требуется медикаментозное лечение определенных основных заболеваний, часто имеют различную степень нарушения функции печени и почек, кроветворной системы и общей физической формы, что приводит к снижению компенсаторной функции [9]. Пациенты с гипер- или гипотиреозом, сахарным диабетом, хронической печеночной и почечной недостаточностью — все они нуждаются в длительной лекарственной терапии, а применяемые препараты оказывают определенное влияние на систему свертывания крови и физический статус, что может вызвать увеличение частоты некоторых несчастных случаев и требует усиленного предоперационного тестирования соответствующих показателей.
1. 2 Сердечно-сосудистые факторы
Сердечно-сосудистые факторы оказывают значительно большее влияние на риск и прогноз интервенционных процедур, чем другие факторы, и являются ключевым фактором в определении успеха или неудачи процедуры [10], что должно быть тщательно оценено до операции.
Кровяное давление
Состояние артериального давления является чувствительным показателем стабильности функции кровообращения. Пациенты с тяжелой гипертензией подвержены высокому риску внутричерепного кровоизлияния как интраоперационно, так и после операции, и после возникновения кровотечения нелегко остановить кровотечение на фоне приема антитромбоцитарных средств, даже при проведении краниотомии для остановки кровотечения [11]. Стойкая гипотензия является признаком низкого сердечного выброса или плохой функции кровообращения, такие пациенты хуже переносят интервенционные процедуры и склонны к внезапной смерти интраоперационно и послеоперационно. До операции следует активно улучшать сердечную функцию для поддержания нормотензии, насколько это возможно, и при необходимости использовать вазоактивные препараты для достижения интраоперационной и послеоперационной безопасности. Частота интраоперационных осложнений увеличивается. Предоперационное выявление причины и соответствующие контрмеры для поддержания артериального давления на максимально стабильном уровне являются ключом к снижению различных непредвиденных осложнений.
Частота сердечных сокращений/ритм
Нарушения частоты сердечных сокращений в большинстве случаев являются реакцией на ишемию миокарда, его повреждение или работу сердца. Слишком быстрая или слишком медленная частота сердечных сокращений вредит плавному восстановлению пациента во время и после операции и увеличивает частоту возникновения событий конечной точки [12]. Быстрый пульс увеличивает потребление кислорода миокардом, что вредит восстановлению миокарда; медленный пульс уменьшает минутный объем сердца, что приводит к замедлению коронарного и периферического кровотока, что может привести к постстентному тромбозу в сочетании с повышенной вязкостью крови или неадекватной антикоагуляцией, поэтому очень важно обеспечить стабильный пульс во время и после операции. Аритмии, особенно желудочковые, редко вызываются функциональными изменениями в миокарде, а в основном повреждением миокарда, ишемией/реперфузией, метаболическими изменениями или ремоделированием миокарда и желудочков. Основными проявлениями являются частые множественные преждевременные сокращения желудочков, короткие всплески желудочковой тахикардии или желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий или атриовентрикулярная блокада, синусовая остановка или синдром больного синусового узла и т.д. Какая бы аритмия ни присутствовала, к ней необходимо относиться серьезно, иначе повышается частота сердечно-сосудистых событий [13].
Кардиоторакальные пропорции
Нормальное кардиоторакальное соотношение около 0,5 на обычной рентгенограмме грудной клетки является как отражением размера сердца, так и приблизительным показателем емкости легких и вентиляции, и является одним из наиболее эффективных индикаторов простого базового сердечно-легочного статуса. После коронарной реваскуляризации, по мере улучшения кровоснабжения и метаболического уровня клеток миокарда, сердце постепенно сокращается, а сердечно-грудинное соотношение постепенно приходит в норму. В целом, длительное увеличение и невосстановление кардиоторакального соотношения после гемодинамической реконструкции свидетельствует о плохом долгосрочном прогнозе для пациента и требует тщательного анализа этиологии и, при необходимости, тканеинженерного лечения миокарда [13]. Обычные до- и послеоперационные рентгенограммы грудной клетки могут также выявить неожиданные легочные нарушения и состояния легочного стаза, которые могут помочь в объективном определении функции сердца.
Фракция выброса сердца (ФВ)
Неинвазивное УЗИ сердца и ядерное сканирование миокарда могут быть использованы для получения данных о систолической функции сердца. Нормальное значение составляет 50-55%, снижение указывает на различную степень сердечной недостаточности. Общепринято[14], что чем ниже КВ, тем менее переносима операция. В принципе, если КВ ниже 20%-30%, то сначала следует провести фармакологическое лечение для улучшения сердечной функции, прежде чем рассматривать вопрос о реваскуляризации, иначе увеличится интраоперационная и послеоперационная смертность. Клинические исследования показали, что EF 45% и более имеет хорошую переносимость операции и мало послеоперационных осложнений; EF 40%-45% имеет среднюю переносимость операции и послеоперационные осложнения связаны с уровнем наблюдения и лечения; EF 35%-40% имеет плохую переносимость операции и много послеоперационных осложнений; EF 30%-35% имеет плохую переносимость операции и много послеоперационных осложнений. КВ 30-35% плохо переносится, имеет много послеоперационных осложнений и склонна к внезапной смерти [15].
Укорочение по короткой оси (FS)
ФВ является хорошим показателем систолической функции сердца и имеет такое же основное клиническое значение, как и КВ, который изменяется при различных видах ультразвукового исследования и должен оцениваться регулярно с помощью бипланарного или мультипланарного наблюдения, чтобы точно отразить фактическое состояние сердца.
Диаметр сердечной камеры
Увеличение левого желудочка обычно является результатом ремоделирования желудочка после повреждения миокарда, что может привести к дальнейшему снижению сердечной функции, создавая порочный круг, который приводит к прогрессирующему снижению переносимости хирургического вмешательства и плохому долгосрочному прогнозу. Увеличение правого желудочка обычно является результатом легочной гипертензии и легочных заболеваний, приводящих к уменьшению сосудистого русла легочного кровообращения, или, в редких случаях, инфаркта правого желудочка и недостаточности трехстворчатого клапана или стеноза/недостаточности легочного клапана, приводящих к чрезмерной передней и задней нагрузке на правый желудочек. Поэтому необходимо уделять внимание лечению таких осложнений в послеоперационном периоде [16].
Состояние клапанов
Распространенными вальвулярными заболеваниями у пациентов среднего и пожилого возраста являются недостаточность митрального, трехстворчатого и аортального клапанов, в основном как следствие увеличения сердца, что может еще больше увеличить преднагрузку на сердце и привести к неустранимой сердечной недостаточности. Ключом к лечению является устранение причины, улучшение ремоделирования миокарда, снижение передней и задней нагрузки на сердце и применение сердечных гликозидов и диуретиков по мере необходимости для улучшения переносимости и долгосрочного прогноза процедуры. Хирургическая замена клапана и шунтирование должны рассматриваться в случаях тяжелого заболевания коронарных артерий в сочетании с безупречной медикаментозной терапией, в противном случае смертность высока [7].
Заболевание перикарда
В клинической практике часто встречаются перикардиальные выпоты различной степени тяжести, вызванные различными причинами. Перикардиальный выпот может еще больше снизить показатели сердечного выброса, ухудшить функцию сердца и толерантность к хирургическому вмешательству. Перикардиальный выпот вследствие сердечной недостаточности чаще всего наблюдается у пациентов с правосторонней сердечной недостаточностью и тотальной сердечной недостаточностью и обычно представляет собой выпот небольшого или умеренного объема, большие объемы встречаются редко. В принципе, эта группа пациентов очень плохо переносит хирургическое вмешательство, и прежде чем рассматривать вопрос о реваскуляризации, следует сначала устранить первичное заболевание перикарда [9].
Периферические сосудистые заболевания
Периферические сосудистые заболевания у пациентов с ишемической болезнью сердца чаще всего связаны с множественными аортитами и заболеваниями глубоких венозных клапанов, оба из которых чреваты тромботическими осложнениями и внезапной смертью. Поэтому своевременное и эффективное длительное применение антитромбоцитарных средств и антикоагуляции является ключом к снижению этих осложнений.
1,3 Процедурные факторы для коронарного вмешательства
Степень и сроки поражения коронарных сосудов являются ключевыми факторами и определяют успех или неудачу процедуры, поэтому чрезвычайно важно полностью понимать характеристики и характер поражения [3,6].
Место поражения коронарного русла
Сужение просвета или окклюзия вследствие коронарного атеросклероза в основном выявляется с помощью коронарной ангиографии (КАГ) или коронарной ангиографии с двумя источниками 128-320 рядов. Место поражения напрямую связано с риском состояния пациента. В целом, поражения левого главного ствола (ЛМ) коронарной артерии, поражения бифуркации ЛМ и отверстия и проксимальных сегментов передней нисходящей ветви (ЛАД) и извилины (СХ), а также поражения проксимальных сегментов отверстия правой коронарной (ПКА) имеют широкий спектр повреждения или некроза миокарда и высокое влияние на функцию сердца, с повышенной вероятностью развития злокачественных аритмий, острой левосторонней сердечной недостаточности и внезапной смерти, поэтому предоперационная Важно активно и тщательно готовиться к операции, тщательно наблюдать и лечить во время и после нее, а также разработать подробный хирургический план, чтобы тщательно предотвратить всевозможные неожиданные ситуации и события. Частота тромбозов после стентирования бифуркационных поражений значительно выше, чем в общей популяции [10].
Степень поражения коронарного русла
Степень риска коронарной реваскуляризации напрямую зависит от степени стеноза, т.е. чем больше степень стеноза, тем выше риск. В целом [4,7,15], пациенты со стенозом, близким к 99%, через который проходит провод поражения с прерванным кровотоком, склонны к серьезным интраоперационным осложнениям и даже внезапной смерти. Острые полные окклюзионные поражения, при которых миокард подвергается острому некрозу, находятся в нестабильном состоянии функции кровообращения и имеют значительно повышенную частоту сердечно-сосудистых событий. Риск хронических тотальных окклюзионных поражений (ХТО) связан с расположением коронарной окклюзии и формированием коллатерального кровообращения, при этом риск некроза миокарда выше у пациентов с проксимальной окклюзией и отсутствием коллатерального кровообращения.
Характер поражения коронарных сосудов
Поражение коронарных сосудов определяет, насколько твердой или мягкой является бляшка и насколько легко в ней проходит провод, а также насколько гладко она поддается хирургическому лечению. В целом, чем длиннее стеноз или окклюзия, тем тверже поражение и тем меньше вероятность того, что проволока пройдет через поражение; чем более кальцифицировано поражение, особенно интимальная кальцификация, тем труднее пройти проволоке и предварительно дилатировать баллон; когда кальцифицированная твердость поражения превышает твердость проволоки, проволока не может пройти через поражение. В этом случае может быть использована трансэндоваскулярная субэндоваскулярная техника STAR для обхода чрезвычайно сложного участка поражения, чтобы позволить проволоке достичь истинного просвета дистального сосуда, расширить его и затем установить стент для повышения процента успеха процедуры [5,8].
Степень поражения коронарных сосудов
Количество сосудов с коронарным стенозом линейно коррелирует со степенью ишемии миокарда и, конечно, с местом стеноза. Количество окклюзированных сосудов также линейно коррелирует со степенью некроза миокарда, т.е. чем ближе к концу окклюзии и чем больше количество окклюзированных сосудов, тем больше степень некроза миокарда, тем ниже компенсаторные возможности сердца, тем выше степень сердечной недостаточности, тем менее переносима процедура, тем выше вероятность интраоперационных и послеоперационных осложнений и выше частота внезапной смерти.
Интервенционные процедуры
Простота процедуры, хирургический подход и метод тесно связаны с частотой интраоперационных и послеоперационных осложнений и событий у пациентов. В целом, у пациентов с тяжелыми поражениями LM+ передней тройничной артерии, проксимальных сегментов RCA/LAD/LCX и открытыми поражениями частота незапланированных событий значительно выше, чем у пациентов с другими участками поражения, независимо от хирургического подхода. Протяженные поражения, угловые поражения, бифуркационные поражения и медленные скорости потока имеют высокую частоту послеоперационного тромбоза стента и должны лечиться интенсивной трехкомпонентной антитромбоцитарной терапией и длительной антикоагуляцией для снижения частоты различных нежелательных явлений. Несоответствие диаметра стента и сосуда, неадекватное давление дилатации и время дилатации являются распространенными причинами тромбоза стента, поэтому тонкие хирургические маневры, особенно техника постбаллонной дилатации с высоким давлением, являются еще одним ключом к снижению осложнений и улучшению долгосрочного прогноза. Неполное покрытие стентом целевого поражения является одной из основных причин рестеноза на обоих концах стента в отдаленном будущем. Независимо от метода двойного стента, используемого в случае бифуркационных поражений, техника окончательного расширения двойного баллонного анастомоза является одной из основных мер по снижению тромбоза внутри стента и отдаленного рестеноза. Применяемые в последние годы методы внутрисосудистого ультразвукового исследования (IVUS) и внутрисосудистой оптической визуализации (OCT) являются отличным руководством для определения характера бляшки и аппозиции стента, а также надежными методами снижения многих злокачественных событий интраоперационно и послеоперационно [15].
Экстренные хирургические меры
Многие злокачественные события и даже внезапная смерть могут быть обращены вспять, если реанимационные меры и методы соответствуют требованиям, но, к сожалению, во многих отделениях катетеризации реанимационные меры и методы применяются на очень общем уровне, не соответствующем требованиям лечащихся тяжелобольных пациентов, что приводит ко многим весьма печальным событиям. Реанимация хирургических пациентов требует четкой концепции, правильных мер, соответствующих методов, оперативности и наличия оборудования.
Подготовка оборудования и инструментов
Основное оборудование — электрокардиографический мониторинг, дефибрилляторы, аппаратура для контроля артериального давления, частоты сердечных сокращений, ритма и насыщения кислородом, временные кардиостимуляторы и электроды, цветной ультразвук и насосы для баллонной контрпульсации аорты (IBP), которые должны вовремя обнаружить любые отклонения от нормы и оперативно принять меры, чтобы значительно снизить частоту сердечно-сосудистых событий. В частности, ИБП необходима для обеспечения приоритетного коронарного кровоснабжения и стабилизации циркулирующего артериального давления во время вмешательств у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью.