Патогенез и стратегии лечения конечной стадии болезни сердца, или сердечной недостаточности (СН), в последнее десятилетие являются актуальной темой исследований в области биологии. В Китае насчитывается 4 миллиона пациентов с СН, и эта тенденция растет, а СН — единственный вид сердечно-сосудистых заболеваний, который продолжает расти в развитых странах. Ежегодная смертность пациентов с ГФ составляет 17-25%, а внезапная смерть — 59-64%, если их сердечная функция достигает III-IV класса. Общий анализ национальной многоцентровой базы данных, проведенный Национальным сердечно-сосудистым центром Fu Wai Cardiovascular Hospital, показывает, что ишемическая болезнь сердца является основной причиной ВЧД в Китае. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца включает как этиологическое лечение, т.е. шунтирование коронарных артерий (CABG), так и лечение патологических структурных аномалий (в основном левая вентрикулопластика). Поскольку сегодня особое внимание уделяется индивидуальному подходу к лечению, применяемые хирургические вмешательства зависят от стадии ишемической болезни сердца. Левая вентрикулопластика, также известная как хирургическое ремоделирование желудочков (ХРЖ), в основном направлена на стадию формирования опухоли стенки желудочка при ишемической болезни сердца. Аневризма левого желудочка (АЛЖ), определяемая как уменьшенное, отсутствующее или парадоксальное движение части стенки желудочка, которое приводит к снижению выброса крови из левого желудочка. Обоснование хирургической реконструкции желудочка: (1) закон Лапласа; патологическое ремоделирование левого желудочка после инфаркта является очень сложным физическим и нейрогуморальным регуляторным процессом. Постинфарктный некроз миокарда, фиброз, образование рубцов и кальцификация, компенсаторная гипертрофия и удлинение миокарда в непораженных участках, а в конечном итоге дилатация и сферичность левого желудочка, в конечном счете, приводят к увеличению напряжения стенок и потребления кислорода миокардом, и прогрессивному увеличению нагрузки на выживший миокард, пока он не станет декомпенсированным. Секреция различных нейрогуморальных регуляторов в организме играет раннюю роль в поддержании сердечного выброса, но она также увеличивает потребление кислорода миокардом и нагрузку на сердце, что приводит к усилению гипоксии миокарда и усугублению дилатации левого желудочка. (2) Теория опоясывающего миокарда: теория «спирального опоясывающего миокарда желудочков» предполагает, что мышца желудочка состоит из двух слоев мышц, глубокого и поверхностного, которые расположены по спирали. SVR направлена на восстановление этих искаженных нормальных мышечных пучков в их исходное положение и ориентацию, чтобы уменьшить диаметр полости желудочка и укорочение полости желудочка во время систолы и вернуть левый желудочек в постинфарктное состояние до увеличения зоны инфаркта. СВР, являющаяся основным методом лечения ишемической левожелудочковой недостаточности, также включена в исследование по хирургическому лечению прогрессирующей сердечной недостаточности в Китае, проведенное под руководством Сердечно-сосудистой больницы Фу Вай. Основными критериями включения были: (1) общее значение LVEF менее 35%; (2) сохранившийся миокард ++ (перфузионная визуализация миокарда); (3) степень патологического ремоделирования ЛЖ: значительное увеличение ЛЖ (индекс конечного систолического объема LVESVI более 60 мл/м2, индекс конечного диастолического объема LVDSVI более 100 мл/м2 или конечный диастолический диаметр ЛЖ LVEDD более 60 мм. (4) ЛЖ составляет более 50% левого желудочка или неактивная и парадоксально движущаяся стенка желудочка составляет более 50% окружности левого желудочка; (5) комбинированная недостаточность митрального клапана или диаметр митрального кольца более 35-40 мм. СВР начинается с резекции ЛЖ, а пределы резекции определяются тремя факторами: аномальным движением стенки желудочка и распределение рубцовой ткани, геометрия полости желудочка и размер реконструированной полости левого желудочка. В настоящее время существует три основных типа СВР: стандартный линейный ремонт, лоскутная пластика и эндокардиальная аннулопластика, которая была впервые предложена в Китае Cooley в 1958 году, который ввел технику линейного шва, технику закрытия швов «сэндвич». Основными методами лоскутной пластики являются (1) техника Jatene: процедура начинается со складывания дистальной перегородки для устранения ее парадоксального движения и восстановления нормальной конусообразной формы дистальной перегородки; за этим следует полное окружное уменьшение основания ЛВА. Для достижения исходного размера и формы левого желудочка, когда LVA еще не наступила, при закрытом ушивании левого желудочка, если разрез после аннулопластики менее 2,5 см, добавляется дополнительный кусочек войлока для прямолинейного укрепления разреза. Если разрез больше 2 или 5 см, промежуток заполняется дакроновой заплатой. (2) Техника Дора: В 1984 году Дор и др. использовали эндовентрикулярную круговую заплату для реконструкции левого желудочка. С помощью перикардиальной заплаты с дакроновой подкладкой неподвижная перегородка и опухоль стенки желудочка помещаются частично за пределы желудочка. Периферия заплаты (на стыке рубцовой и нормальной тканей) полностью гемостатически закрывается непрерывными проленовыми швами 2/0. На практике мы убедились, что сложность операции заключается в определении объема и границ резекции и выборе метода выполнения левой вентрикулопластики. В сердечно-сосудистой больнице Фу Вай с 1976 года было пролечено более 700 пациентов с ЛВА. В первые годы в основном использовались линейные швы, экстракардиальные заплаты и классическая техника Jatene. Если LVA составляет более 30% объема левого желудочка, особенно при больших опухолях стенки желудочка более 50%, прямой линейный шов может изменить пучки волокон миокарда в продольном или поперечном направлении, нарушить нормальную структуру полос миокарда и вызвать сильное искажение полости левого желудочка, а в некоторых случаях и привести к тому, что остаточная полость левого желудочка будет слишком мала, все это может непосредственно повлиять на восстановление сердечной функции у пациентов. Метод наложения заплаты требует длительного времени блокады аорты и экстракорпорального кровообращения и является технически сложным. Ключом к восстановлению геометрии левого желудочка является правильное наложение заплаты, поскольку слишком большая заплата может оставить слишком большой остаточный конечный диастолический объем в левом желудочке, что снижает КВ, влияет на систолическую функцию левого желудочка и приводит к развитию гиповолемического синдрома. Учитывая преимущества и недостатки традиционной процедуры, в Сердечно-сосудистой больнице Фу Вай с 1996 года модифицировали метод эндокардиохирургического ушивания (EESR), чтобы минимизировать разрез стенки желудочка и в определенной степени восстановить геометрию левого желудочка. Он также позволяет избежать недостатков наложения заплаты. Эндокардиальная аннулопластика выполняется в месте соединения с помощью проленовой проволоки 2/0 для размещения инфарцированной ткани миокарда за пределами линии аннулопластики и затягивания линии аннулопластики для минимизации разреза ЛЖ, что делает полость после аннулопластики близкой к нормальной геометрии ЛЖ, а площадь разреза после аннулопластики составляет менее 5 см2. Площадь разреза после аннулопластики составляет менее 5 см2 , а разрез после аннулопластики закрывается проленовыми швами 1/0 по методу «сэндвич». Кливлендский кардиологический центр с 1998 по 2000 год выполнил 102 операции по левосторонней вентрикулопластике с использованием этой процедуры, при этом внутрибольничная смертность составила 1%. В настоящее время эта процедура применяется практически у всех пациентов с опухолями стенок желудочков больших размеров, за исключением случаев, когда кальцификация выражена сильно или объем левого желудочка после аннулопластики слишком мал (что требует наложения заплаты). Основными сопутствующими процедурами для SVR являются коронарная реваскуляризация (CABG) и митральная вальвулопластика или замена клапана. Мы обнаружили, что при МИ с 2+ на дооперационном допплеровском УЗИ левая вентрикулопластика + КАБГ значительно улучшают функцию клапана, поскольку (i) увеличенное кольцо может быть уменьшено после левой вентрикулопластики, (ii) перестройка папиллярных мышц после левой вентрикулопластики улучшает функцию клапанных структур, (iii) ишемизированная функция папиллярных мышц улучшается после КАБГ, и специальное лечение митрального клапана обычно не требуется. Ближайшие и отдаленные результаты СВР удовлетворительны: 145 пациентов, включенных в Китайское исследование хирургического лечения прогрессирующей сердечной недостаточности с помощью левой вентрикулопластики, наблюдались в среднем 59 месяцев, ранняя смертность составила 2,8%, а долгосрочная выживаемость — 86%. В 59 случаях EESR в одном центре в Кардиоваскулярной больнице Фу Вай смертность составила 1,7%, а 5-летняя выживаемость — 91,6%. Классификация сердечной функции по NYHA, которая изменилась с предоперационной оценки (2,5±0,7) до последующей оценки (1,7±0,7), показала значительное улучшение симптомов сердечной недостаточности. Группа зарубежных многоцентровых отчетов о 1198 процедурах SVR по поводу опухолей стенок желудочков в период с 1998 по 2003 год показала, что смертность в течение 30 дней составила 5,3%, 5-летняя выживаемость — 70%, 5-летняя частота реадмиссии — 78%, а дооперационная функция сердца III и IV классов у 67% пациентов, по сравнению с I и II классами у 85% пациентов после операции. Хотя опубликованные в этом году результаты второй фазы международного многоцентрового исследования Surgical Treatment of Ischemic Heart Failure (STICH) показали отсутствие преимуществ SVR при проведении шунтирования коронарных артерий при систолической сердечной недостаточности (LVEF 35%) и дисфункции передней апикальной части миокарда. Это произошло несмотря на значительное снижение индекса систолического объема ЛЖ в группе SVR. В этом рандомизированном проспективном исследовании не были определены пациенты с ЛВА, и из-за избирательной предвзятости не была включена популяция, которая выиграла. В свете китайского опыта нам следует более жестко подчеркнуть критерии включения, а именно точный диагноз типичной кистозной сумки ЛВА, и рекомендовать использование таких диагностических инструментов, как магнитно-резонансная томография (МРТ). КАБГ+СВР остается основным методом лечения коронарной гипоперфузии, а эндокардиальная аннулопластика является упрощенной и эффективной формой реконструкции ЛЖ. У пациентов с сосудистыми условиями, подходящими для реваскуляризации, сохранившимся миокардом, LVEF менее 35%, умеренным или более выраженным ремоделированием желудочков и большим LVA долгосрочные результаты лучше при использовании коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией ЛЖ при ишемических причинах недостаточности ЛЖ. Результаты данного исследования