Длинное сухожилие малоберцовой мышцы и короткое сухожилие малоберцовой мышцы служат для приведения стопы кнаружи. Брюшко мышцы расположено в латеральном фасциальном отделе голени. Сухожилие пересекает малоберцовый канал кзади от латеральной лодыжки на задней части стопы. Малоберцовый канал находится перед малоберцовой костью и заднелатерально от задней верхней поддерживающей полосы малоберцовой мышцы. Морфологически задняя малоберцовая борозда представляет собой плоскую, неглубокую бороздку у 10%-20% населения.
Опорная полоса малоберцовой мышцы делится на две: верхнюю и нижнюю. Верхняя опорная полоса малоберцовой мышцы начинается от заднелатерального края малоберцовой кости и задней малоберцовой борозды и заканчивается у латерального края ахиллова и ахиллова сухожилий. Она служит для углубления задней малоберцовой борозды и является важной структурой для стабилизации малоберцовой мышцы. Нижняя опорная полоса продолжается от латерального корня опорной полосы разгибателя и прикрепляется задне- и нижнелатерально к латеральному аспекту переднего края пятки. Над и под пяточной горкой образуются два фиброзных канала, которые крепят сухожилие к латеральной стенке пятки.
Длинное сухожилие малоберцовой кости проходит заднелатерально и латерально к короткому сухожилию малоберцовой кости, имея три изгиба на своем пути, и сухожилие поворачивает под большим углом, когда проходит мимо верхушки малоберцовой кости, перед тем как пересечь косо латеральный талонный отросток пятки и заканчивается под прямым углом к основанию 1-й плюсневой кости и медиальной клиновидной кости медиально у бугорка кости. Перед входом в подошвенную часть стопы оно также проходит через костную бороздку на кости кости, где иногда виден небольшой придаток.
Короткое малоберцовое сухожилие, брюшко которого расположено ближе к дистальному концу, чем длинное малоберцовое сухожилие, лежит в фиброкартинальном канале между задним малоберцовым сухожилием и длинным малоберцовым сухожилием, прежде чем повернуть кнаружи от верхушки малоберцовой кости к основанию 5-й плюсневой кости. Четвертая малоберцовая мышца может сопровождать длинное и короткое малоберцовые сухожилия в фиброзном канале.
1. Этиология и патология
Острый вывих малоберцового сухожилия часто возникает в результате спортивных травм, обычно после того, как кончик саней застревает в снегу во время катания на лыжах, что приводит к экстремальной плантарфлексии и инверсии стопы. Поддерживающая полоса малоберцовой мышцы расслабляется, образуя теносиновит, и длинное малоберцовое сухожилие сдавливает короткое малоберцовое сухожилие о хрящевой край малоберцовой кости, вызывая продольный разрыв. При длительном наблюдении реже наблюдается полный разрыв. Вывих сухожилия более вероятен, если у пациента плоская или выпуклая задняя малоберцовая борозда.
Теносиновит может развиться в результате синовиального теносиновиального стеноза. Стенозирующий теносиновит часто возникает в местах, где сухожилие движется в другом направлении. Наиболее распространенным местом является задняя часть латеральной лодыжки, под поверхностью кости кости на выступе таранной кости. Если имеется низкое малоберцовое короткое сухожильное брюшко или четвертая малоберцовая мышца, то внутренний диаметр сухожильного влагалища относительно уменьшается, вызывая теносиновит. Острая травма также может вызвать теносиновит.
Переломы малоберцовой кости и несращение пяточной кости могут вызвать болевой синдром семенной кости сухожилия малоберцовой кости (POPS), который возникает в связи с семенной костью внутри сухожилия малоберцовой кости. Этиология: острая или хроническая, перелом семенной кости, дихотомическая или мультихотомическая семенная кость, износ или разрыв длинного малоберцового сухожилия на соседней семенной кости. Механизм острой травмы: внезапное насилие, вызывающее дорсальное разгибание стопы с инверсией.
Распространенные нарушения сухожилия малоберцовой кости включают 1) острый вывих сухожилия малоберцовой кости, 2) острый разрыв короткого сухожилия малоберцовой кости и 3) болевой синдром длинного сухожилия малоберцовой кости (POPS).
Существует 3 типа в зависимости от степени повреждения опорных структур, удерживающих малоберцовое сухожилие на месте.
Классификация острого вывиха малоберцового сухожилия (типирование по Equet-Davis)
При типе I опорная лента и надкостница отрываются от наружной коры лодыжки, образуя псевдопаузу (псевдокарманоподобную щель), в которой находится вывихнутое сухожилие. В поперечном сечении положение сухожилия в этой точке смещается от задней к передней части короткого малоберцового сухожилия, но остается заключенным в щели, образованной частичным разрывом опорной ленты и надкостницы.
При типе II хрящевой край малоберцовой кости отрывается вместе с опорной лентой и надкостницей.
При типе III, латеральном малоберцовом коре, хрящевой край малоберцовой кости отрывается вместе с опорной лентой, образуя краральный перелом (перелом обода).
Градация разрыва короткого малоберцового сухожилия
степень 1, сухожилие становится уплощенным
2 степень, частичное утолщение, разрыв менее 1 см
3 степень, полная толщина, разрыв менее 2 см
степень 4, полная толщина, разрыв более 2 см
Типизация болевого синдрома в области семенной кости сухожилия малоберцовой кости
ⅠОстрый перелом семенной кости с мультипереломом семенной кости
Ⅱ Заживление предыдущего типа травмы с образованием локальной мозоли
Ⅲ Износ и частичный разрыв длинного малоберцового сухожилия на проксимальном или дистальном конце семенной кости
Ⅳ прямой разрыв длинного малоберцового сухожилия
Ⅴ гигантское выпячивание таранной кости, ущемление пяточной кости длинным малоберцовым сухожилием или семенной костью
2. История болезни, клинические проявления и физикальное обследование
Острая и хроническая нестабильность малоберцового сухожилия имеют различные клинические проявления. Острые вывихи часто происходят во время занятий спортом, например, лыжным спортом или футболом. Вывихнутое сухожилие можно пальпировать, и травма сопровождается звуком, похожим на хлопок. После травмы пациент будет обездвижен из-за боли в латеральной части голеностопного сустава. При осмотре отмечается отек, нежность или локализованное пятно на задней стороне малоберцовой кости. Часто поврежденное сухожилие возвращается спонтанно, что затрудняет диагностику и часто ошибочно диагностируется как растяжение связок голеностопного сустава. Исследуется сопротивление вальгусной активности при плантарфлексии стопы, провоцирующее вывих малоберцового сухожилия. Кроме того, сопротивление дорсифлексии связано с болью при выполнении дорсифлексии.
Хронический вывих малоберцового сухожилия может быть связан или не связан с рецидивирующей травмой, и пациенты часто ощущают захват сухожилия или боль в задней части наружной лодыжки, жалуются на неконтролируемый голеностопный сустав, а нестабильный подвывих малоберцового сухожилия может сопровождаться нестабильностью латеральной связки голеностопа. Легкое давление пальцем на сухожилие во время вальгусной провокационной пробы может вызвать боль, а пальпация позволяет проверить степень вывиха.
У пациентов с теносиновитом малоберцовой кости боль может возникать в сухожилии при вальгусной деформации стопы. У таких пациентов в анамнезе может быть перелом, например, перелом пяточной кости.
Болевой синдром семенной кости сухожилия Peroneus longus классифицируется как острый или хронический. Острый СОПС характеризуется острой болью на латеральной стороне подошвенной поверхности стопы. При осмотре боль при надавливании может пальпироваться на кончике малоберцовой кости, где проходит длинное сухожилие малоберцовой кости, и боль может возникать на фоне вальгусной деформации. Онемение подкожной ямки может осложняться онемением ветви нерва проксимальнее сухожилия. Хронический POPS имеет ту же картину, но часто симптомы сохраняются в течение недель или месяцев, что позволяет спутать его с растяжением связок голеностопного сустава.
3. Проявления при визуализации
Острый вывих малоберцового сухожилия может быть обнаружен на простых рентгенограммах, когда появляется признак вафли от ненормальной насильственной травмы и авульсионного перелома заднелатеральной малоберцовой кости. Этот признак может быть более очевидным на рентгенограмме голеностопного сустава, но у 50% пациентов он не виден. Визуализация не имеет существенного значения при хронических вывихах сухожилия малоберцовой кости, но может быть полезна для выявления деформации кости, заживающей при тендините. Визуализация диагностирует POPS с образованием или без образования латеральной мозоли стопы при наличии перелома семенной кости длинного малоберцового сухожилия. Рентгеновские данные о проксимальном смещении семенной кости указывают на разрыв малоберцового сухожилия на дистальном конце семенной кости. Снимки оси пятки, сделанные по методу Харриса, можно использовать для исследования пяточно-таранного отростка на предмет гиперплазии.
МРТ обычно не используется для диагностики острых вывихов малоберцовой кости, но может быть использована для подтверждения диагноза, когда стопа слишком опухла для физического обследования, чтобы определить, вправился ли вывих самопроизвольно, а МРТ показывает жидкость в оболочке сухожилия, что является хорошим признаком повреждения сухожилия. При хронических вывихах или тендините также можно увидеть жидкость вокруг сухожилия и обнаружить продольные разрывы. Можно провести межсегментарный морфологический анализ малоберцовой кости, чтобы проверить, является ли задняя лодыжечная борозда плоской или слишком мелкой.
4. Лечение
Лечение острого вывиха сухожилия малоберцовой кости в настоящее время является спорным. Одним из методов лечения является гипсовая иммобилизация лодыжки в положении плантарфлексии на 6 недель без нагрузки. Это может быть эффективным у 50% пациентов. Сторонники утверждают, что это избавляет пациента от ненужной операции. Однако хирургическое вмешательство на 95% эффективно при лечении острых вывихов сухожилия малоберцовой кости и эффективно для предотвращения рецидивов. Операция при острых вывихах проще, чем операция при хронических вывихах. Противопоказаниями к операции являются: тяжелые системные или периферические сосудистые заболевания. Хронический подвывих или вывих сухожилия малоберцовой кости следует лечить хирургическим путем при появлении симптомов.
Теносиновит сухожилия малоберцовой кости сначала следует лечить консервативно: нестероидные противовоспалительные препараты, местное торможение и замена обуви. Для уменьшения боли обувь можно приподнять на латеральный край пяточной кости. Если пациент плохо подчиняется требованиям, может быть рассмотрена операция по дебридменту тендинита.
Признаки импинджмента, вызванные деформацией кости при заживлении, можно лечить с помощью операции по декомпрессии сухожилия и удаления кости, вызывающей импинджмент.
Острый ПОПС должен быть заторможен. Хронические пациенты с симптомами, проявляющимися более 1 месяца, могут подвергнуться операции по удалению малоберцовой семенной кости и восстановлению малоберцового лонгиссимусного сухожилия. Сухожилие, если оно разорвано и втянуто, может быть сшито с коротким малоберцовым сухожилием. Если синовиальный отросток гипертрофирован, он может быть удален.
5.Послеоперационный уход
Через 14 дней после операции пациенту снимают швы и проводят осмотр, после чего заменяют гипс на короткой ноге. В течение 4-6 недель на пораженную конечность не накладывается гипс. После этого передвигайтесь под ограничителем подвижности сустава. Выполнялись упражнения на подвижность суставов. Упражнения на укрепление малоберцового сухожилия были начаты в 8 недель, а нормальная деятельность была разрешена через 3 месяца. К занятиям спортом приступили через 4-6 месяцев.
6. Прогноз и результаты
Все результаты после укрепления малоберцового сухожилия были благоприятными. Такие осложнения, как рецидив вывиха, повреждение подкожного нерва, постоянный отек и боль, наблюдались примерно у 5% пациентов.