I. Общие рекомендации
1. физическая профилактика должна применяться в основном у пациентов с высокой вероятностью кровотечения (уровень 1С+) или в качестве дополнения к антикоагулянтной профилактике (уровень 2А). Следует позаботиться о правильном использовании оборудования для физической профилактики (уровень 1С+).
2. только аспирин не должен использоваться в качестве профилактики венозной эмболии в любой популяции пациентов (класс 1A).
3. при использовании каждого антикоагулянта (уровень 1С) врачи должны руководствоваться рекомендациями по дозированию, предоставленными производителем препарата.
4. Снижение функции почек следует учитывать при принятии решения о применении низкомолекулярного гепарина (LMWH), фондапаринукса (пентозан, новый антикоагулянт), прямых ингибиторов тромбина и других антикоагулянтов, метаболизируемых почками, особенно у пациентов пожилого возраста и с повышенным риском кровотечений.
5. антикоагулянтную профилактику следует применять с осторожностью у пациентов, которым проводится внутрипозвоночная анестезия или анальгезия.
II. Общая хирургия, сосудистая хирургия, акушерство и гинекология и урология
1. общая хирургия
① Пациенты низкого риска, проходящие незначительные общие хирургические операции, возраст 3400 ЕД/сут (все классы 1А).
④ Пациентам высокого риска с сочетанием нескольких факторов риска для общей хирургии следует рекомендовать фармакологическую профилактику (т.е. прием НПВС или НПВС >3400 ЕД/сут) в сочетании с чулками с градиентной компрессией (ЧГК) и/или периодической инфляционной компрессией (ИПК) (оценка 1С+).
⑤ Физическая профилактика с использованием соответствующих ГКС или МПК рекомендуется пациентам высокого риска, у которых вероятность кровотечения высока, по крайней мере, до тех пор, пока риск кровотечения не снизится.
⑥ Продолжение профилактики с помощью LMWH после выписки рекомендуется пациентам с высоким риском, проходящим плановые операции, включая тех, кто подвергается более крупным радикальным резекциям рака (класс 2A)
2. сосудистая хирургия
① Пациентам, подвергающимся сосудистой хирургии без других комбинированных факторов риска тромбоэмболии, не рекомендуется рутинное применение профилактики (класс 2B).
② Для пациентов, перенесших сосудистую операцию и имеющих другие факторы риска тромбоэмболии, рекомендуется профилактика с помощью LDUH или LMWH (уровень 1C+).
3. акушерская и гинекологическая хирургия
① Акушерским и гинекологическим пациентам с доброкачественными заболеваниями и коротким операционным временем (≤30 минут) рекомендуется раннее и постоянное передвижение по кровати без специальной профилактики (уровень 1С+).
② Для акушерских и гинекологических лапароскопических пациентов с сочетанием других факторов риска венозной тромбоэмболии рекомендуется одна или несколько из следующих профилактических мер: LDUH, LMWH, IPC или ГКС (все класс 1С).
(iii) Профилактика рекомендуется всем пациентам, проходящим крупные акушерские и гинекологические операции (уровень 1A).
④ LDUH 5000U bid рекомендуется для пациентов с доброкачественными заболеваниями и без других сопутствующих факторов риска для основных акушерских и гинекологических операций (класс 1A). Альтернативно LMWH ≤3400U/день (класс 1C+) или МПК, начатый до операции и продолжаемый, когда пациент неактивен (класс 1B).
⑤ Профилактика с помощью НПВС 5000 ЕД в сутки (класс 1А) или более высокой дозы LMWH (>3400 ЕД в сутки) (класс 1А) рекомендуется в плановом порядке для пациентов, которым требуется расширенная операция по поводу злокачественного заболевания, и для пациентов с другими комбинированными факторами риска венозной тромбоэмболии. Другие меры, такие как только МПК, продолжающиеся до выписки пациента (класс 1A), или препараты, такие как LDUH или LMWH, в сочетании с физической профилактикой, такой как ГКС или МПК, также могут быть рассмотрены (все классы 1C).
(vi) Для пациентов, проходящих основные акушерские и гинекологические процедуры, профилактика рекомендуется до выписки (уровень 1С). Пациентам с особенно высоким риском, включая пациентов, перенесших радикальную онкологическую операцию, в возрасте >60 лет или с предшествующей историей венозной тромбоэмболии, рекомендуется продолжать профилактику в течение 2-4 недель после выписки (уровень 2C).
4. урология
① Пациентам, проходящим трансуретральные или другие процедуры с низким риском, рекомендуется раннее сохранение подвижности кровати и не требуется специальных мер предосторожности (уровень 1С+).
② Для пациентов, подвергающихся крупным открытым операциям, рекомендуется рутинная профилактика с помощью LDUH, вводимого два или три раза в день (класс 1A). Другие варианты профилактики включают МПК и/или ГКС (класс 1B) или LMWH (класс 1C+).
(iii) Физическая профилактика, такая как ГКС и/или МПК, рекомендуется для урологических пациентов с активным кровотечением или высокой вероятностью кровотечения, по крайней мере, до тех пор, пока риск кровотечения не снизится.
④ У пациентов с сочетанием нескольких факторов риска рекомендуется физическая профилактика, такая как ГКС или МПК в сочетании с такими препаратами, как НПВС или ЛМВС.
5. пациенты, подвергающиеся лапароскопической хирургии
① Для этой группы пациентов рекомендуется активное передвижение в постели, без необходимости рутинной профилактики (уровень 1A).
② Для пациентов, проходящих лапароскопическую операцию с комбинированными факторами риска тромбоэмболии, рекомендуется одна или несколько из следующих мер тромбопрофилактики: НПВС, ЛМВС, МПК или ГКС (класс 1C+).
III. Ортопедическая хирургия
1. элективная артропластика тазобедренного сустава
1) Для пациентов, которым проводится плановое тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТ), рекомендуется профилактика любым из следующих трех антикоагулянтов: (1) LMWH (обычная доза высокого риска, назначаемая за 12 часов до или через 12-24 часа после операции, или половина обычной дозы высокого риска, назначаемая через 4-6 часов после операции и впоследствии увеличиваемая до обычной дозы высокого риска); (2) фондапаринукс ( 2,5 мг, вводится с 6-8 часов после операции); (3) регулируемая доза VKA (антагонист витамина К), вводимая предоперационно или вечером после операции (целевой INR 2,5; диапазон INR от 2,0 до 3,0) (все класс 1A).
Потенциальное значение и предпочтение. Мы не рекомендуем фондапаринукс вместо LMWH и VKA или LMWH вместо VKA, поскольку профилактика венозного тромбоза относительно вторична по сравнению с более важным вопросом минимизации риска кровотечения.
② Рекомендуется не использовать аспирин, декстрозу, НПВС, ГКС, МПК или VFP (помпа для компрессии вен ног) в качестве единственного метода профилактики венозного тромбоза у данной группы пациентов.
2. элективная артропластика коленного сустава
1) Пациентам, которым проводится плановая тотальная артропластика коленного сустава (ТКА), рекомендуется проводить профилактику с помощью LMWH (общепринятая доза для пациентов высокого риска), фондапаринукса или VKA с регулируемой дозой (целевой INR 2,5; диапазон INR от 2,0 до 3,0) в плановом порядке (все классы 1A).
Потенциальная значимость и предпочтительность. Мы не рекомендуем фондапаринукс вместо LMWH и VKA или LMWH вместо VKA, поскольку профилактика венозного тромбоза относительно вторична по сравнению с более важным вопросом минимизации риска кровотечения.
② Применение МПК, если оно удовлетворительное, также является профилактической альтернативой антикоагулянтам (класс 1B).
③ Рекомендуется не использовать в качестве единственного метода профилактики венозного тромбоза ни одну из следующих мер: аспирин (класс 1А); НПВС (класс 1А); или ВФП (класс 1В).
3. артроскопия коленного сустава
(i) Врачам не рекомендуется регулярно принимать профилактические меры у этой группы пациентов; достаточно раннего перемещения в постели (класс 2B).
② Профилактика LMWH рекомендуется пациентам с высоким риском артроскопии коленного сустава, с комбинированными факторами риска тромбоэмболии, а также если процедура длительная или сложная (уровень 2B).
4. хирургия перелома бедра (HFS)
① Для пациентов, которым предстоит операция по поводу перелома бедра, рекомендуется рутинная профилактика с помощью фондапаринукса (класс 1A), LMWH (обычно используемая доза для пациентов высокого риска, класс 1C+), регулируемой дозы VKA (целевой INR 2,5; диапазон INR от 2,0 до 3,0) (класс 2B) или LDUH (класс 1B).
(ii) Не рекомендуется принимать только аспирин (класс 1А).
(iii) Если операция может быть отложена, рекомендуется проводить профилактику с помощью LDUH или LMWH в период между поступлением и началом операции. (Оценка 1С+).
④ Физическая профилактика рекомендуется, если антикоагулянтная профилактика противопоказана из-за высокого риска кровотечения (класс 1C+).
5. другие вопросы профилактики тромбоэмболии в большой ортопедической хирургии
① Пациенты, которым предстоит крупная ортопедическая операция, должны взвесить побочные эффекты кровотечения, вызванного антикоагулянтными препаратами, перед использованием фармакологической профилактики, прежде чем принимать решение о начале приема (уровень 1A). Как и в случае с LMWH, разница между предоперационным или послеоперационным началом дозирования минимальна, поэтому возможны оба времени дозирования (класс 1А).
(ii) Для пациентов после крупных ортопедических операций рутинное допплеровское УЗИ не рекомендуется, если они бессимптомны на момент выписки (класс 1A).
③ Профилактика с помощью LMWH (доза высокого риска), фондапаринукса (2,5 мг/день) или VKA (целевой INR 2,5; диапазон INR от 2,0 до 3,0) в течение как минимум 10 дней рекомендуется пациентам, проходящим такие процедуры, как THR, TKA или HFS (класс 1A).
④ Рекомендуемая профилактика для пациентов, перенесших операцию THR или HFS, продлевается до 28-35 дней после операции (класс 1A). Рекомендуемым выбором для ТЛТ является LMWH (класс 1A), VKA (класс 1A) или фондапаринукс (класс 1C+). Рекомендуемым выбором при ГФС является фондапаринукс (класс 1A), LMWH (класс 1C+) или VKA (класс 1C+).
6. элективная хирургия позвоночника
(i) Для пациентов, перенесших операцию на позвоночнике без других факторов риска, рекомендуется ранняя и постоянная подвижность кровати без обычной профилактики (класс 1С).
② Некоторые меры предосторожности могут быть приняты для пациентов, перенесших операцию на позвоночнике и имеющих сочетание других факторов риска, таких как пожилой возраст, злокачественные заболевания, неврологическая дисфункция, предыдущая история венозной тромбоэмболии или передние операции (уровень 1B).
(iii) Для пациентов с сочетанием других факторов риска рекомендуется профилактика любым из следующих методов: только послеоперационная LDUH (оценка 1C+); только послеоперационная LMWH (оценка 1B) или только предоперационная МПК (оценка 1B). Другие методы включают только ГКС (класс 2B) или предоперационную МПК в сочетании с ГКС (класс 2C). У пациентов с сочетанием нескольких факторов риска рекомендуется применение НПВП или НПВС в сочетании с ГКС и/или МПК (оценка 1С+).
7. Простая травма нижней конечности
① Для пациентов с простой травмой нижних конечностей профилактические меры не рекомендуются для рутинного использования врачами (класс 2A).
IV. Нейрохирургия
1. Меры предосторожности рекомендуются в плановом порядке для пациентов, подвергающихся крупным нейрохирургическим операциям (уровень 1A).
МПК (перемежающаяся пневматическая компрессия) рекомендуется пациентам, перенесшим внутричерепную операцию, либо в сочетании с ГКС (градуированные компрессионные чулки), либо без ГКС (уровень 1А).
2. Вышеуказанная профилактика также может быть заменена низкодозовым нефракционированным гепарином LDUH (класс 2B) или фармакологической профилактикой с помощью LMWH (класс 2A), проводимой после операции.
3. для хирургических пациентов высокого риска в нейрохирургии рекомендуется сочетание физической профилактики (т.е. ГКС и/или МПК) и фармакологической профилактики (т.е. LDUH или LMWH).
V. Травмы, повреждения спинного мозга, ожоги
1. травма
① Все пациенты с травмами должны по возможности принимать профилактические меры при наличии хотя бы одного фактора риска тромбоза (класс 1А).
② Пока нет явных противопоказаний, врачам рекомендуется начинать профилактику с помощью LMWH как можно раньше, чтобы обеспечить безопасность (класс 1A).
③ Физическая профилактика, т.е. МПК или, возможно, только ГКС, рекомендуется, если нельзя немедленно применить LMWH или если LMWH нельзя применить из-за активного кровотечения или высокой вероятности кровотечения (уровень 1B).
④ Допплеровское ультразвуковое исследование рекомендуется для пациентов с высоким риском (например, при травме спинного мозга, переломе нижней конечности или таза, серьезной операции на голове или установке катетера бедренной вены) и для пациентов с неоптимальной профилактикой или в тех случаях, когда профилактика не применялась (уровень 1С).
⑤ Фильтрация нижней полой вены (IVCF) не рекомендуется в качестве предпочтительной профилактики для пациентов с травмами (уровень 1С).
⑥ Рекомендуемая профилактика должна продолжаться до выписки пациента из больницы, включая весь период восстановления в стационаре (уровень 1С+). Профилактика с помощью LMWH или VKA (целевой INR 2,5; диапазон INR от 2,0 до 3,0) рекомендуется продолжать после выписки для пациентов с ограниченной подвижностью (уровень 2C).
2. острая травма спинного мозга
① Профилактика рекомендуется всем пациентам с острой травмой спинного мозга (уровень 1A).
② Не рекомендуется использовать только LDUH, GCS или ICP в качестве единственной профилактики (уровень 1A).
③ Для пациентов с острой травмой спинного мозга профилактику с помощью LMWH рекомендуется начинать сразу после достижения окончательного гемостаза (уровень 1B). Альтернативой ЛМВГ может быть МПК в сочетании с НПВП (класс 2B) или ЛМВГ (класс 2C).
④ МПК и/или ГКС рекомендуется для профилактики, когда антикоагулянты противопоказаны в ранние сроки после начала травмы (класс 1C+).
⑤ Фильтр нижней полой вены не рекомендуется в качестве предпочтительного метода профилактики тромбоэмболии легочной артерии (оценка 1С).
⑥ На этапе восстановления после травмы спинного мозга рекомендуется продолжать профилактику с помощью LMWH или перейти на пероральный VKA (целевой INR 2,5; диапазон INR от 2,0 до 3,0) (Grade 1C).
3. Ожоги
① По возможности рекомендуется проводить профилактику у ожоговых пациентов с сочетанием одного или нескольких из следующих факторов риска венозной тромбоэмболии: пожилой возраст, морбидное ожирение, большие ожоги или ожоги нижних конечностей, сочетанная травма нижних конечностей, несъемный катетер бедренной вены и/или длительное торможение (Grade 1C+).
(ii) Если нет противопоказаний, рекомендуется как можно скорее провести раннюю профилактику с использованием НПВС или ЛМВС для обеспечения безопасности (оценка 1С+).
VI. Внутренние медицинские условия
1. Профилактика НПВС (класс 1А) или ЛМВГ (класс 1А) рекомендуется пациентам скорой медицинской помощи, поступившим в больницу с застойной сердечной недостаточностью или тяжелыми респираторными заболеваниями, или пациентам, хронически прикованным к постели, в сочетании с одним или несколькими другими факторами риска, включая рак, предшествующую историю венозной тромбоэмболии, сепсис, острое неврологическое заболевание или энтероколит.
2. пациентам внутренних болезней с факторами риска венозной тромбоэмболии в сочетании с противопоказаниями к антикоагулянтной профилактике рекомендуется профилактика с использованием физических мер, таких как ГКС или МПК (класс 1С+).
VII. Пациенты с онкологическими заболеваниями
1. пациентам с раком после операции рекомендуется принимать соответствующую профилактику в соответствии с текущим уровнем риска (уровень 1A). См. рекомендации в соответствующем разделе о хирургии.
2. рекомендуется, чтобы стационарные больные раком, прикованные к постели из-за острого медицинского заболевания, принимали соответствующие меры предосторожности в соответствии с их текущим уровнем риска (уровень 1A). См. соответствующие рекомендации по ведению медицинских пациентов.
3. Врачам не рекомендуется принимать меры предосторожности против венозного тромбоза у онкологических больных, у которых имеется длительно установленный несъемный центральный венозный катетер (уровень 2B). В частности, врачам не рекомендуется использовать LMWH (уровень 2B), а также фиксированные дозы варфарина (уровень 1B).
VIII. Неотложная помощь
1. рекомендуется оценивать уровень риска венозной тромбоэмболии у всех пациентов в отделении интенсивной терапии. Поэтому у большинства пациентов следует принимать профилактические меры (уровень 1А).
2. физическая профилактика, т.е. ГКС и/или МПК, рекомендуется для пациентов с повышенным риском кровотечения до тех пор, пока риск кровотечения не снизится (уровень 1С+).
3, пациентам отделения интенсивной терапии с умеренным риском венозной тромбоэмболии (например, послеоперационным или медицинским пациентам) рекомендуется профилактика с помощью LDUH или LMWH (уровень 1A).
4. для пациентов с высоким риском, например, с тяжелыми травмами или ортопедическими операциями, рекомендуется использовать LMWH для профилактики (класс 1A).
IX. Путешествие на дальние расстояния
1. для путешествующих на дальние расстояния (например, продолжительность полета >6 часов) рекомендуется регулярно выполнять следующие рекомендации: избегать тесной одежды на нижних конечностях или талии; избегать обезвоживания; часто растягивать икроножные мышцы (класс 1С).
2. вышеуказанный подход рекомендуется для путешествующих на дальние расстояния с сочетанием других факторов риска. Поскольку риск венозного тромбоза действительно возрастает, при необходимости активной профилактики рекомендуется использовать хорошо сидящие компрессионные чулки с низким градиентом колена (ГКС) с давлением на лодыжке от 15 до 30 мм рт. ст. (уровень 2В) или однократное введение LMWH перед вылетом в профилактической дозе (уровень 2В).
Аспирин не рекомендуется для профилактики венозных тромбоэмболий, связанных с поездками (уровень 1B).