Проблемы противовирусной терапии
В последние годы в лечении инфекции вируса гепатита С (ВГС) были достигнуты обнадеживающие успехи, включая более экономически эффективное лечение, подтверждение важности противовирусной терапии рибавирином (RBV), выявление различий в вирусологическом ответе на лечение между генотипами ВГС и этническими группами, а также внедрение индивидуальных схем лечения, которые «подстраиваются» под вирусологический ответ пациента. «Подтверждена важность индивидуализированных схем лечения с учетом вирусологического ответа пациентов.
Однако в лечении HCV-инфекции все еще существуют значительные проблемы, такие как лечение рефрактерных пациентов (генотип 1, в сочетании с циррозом, метаболическим синдромом, ожирением и т.д.), а также множество вопросов, которые заслуживают дальнейшего изучения, например, каков механизм действия RBV, почему некоторые пациенты склонны к рецидивам и почему некоторые медленно реагирующие пациенты получают лечение RBV? Некоторые медленно реагирующие пациенты получают высокие дозы RBV и достигают устойчивого вирусологического ответа (УВО), в то время как у других вирусологический ответ на лечение RBV не развивается.
В ответ на эти вопросы профессор Йенсен предложил «дорожную карту для будущих исследований в области лечения»: (i) индивидуализация схем лечения в зависимости от вирусологического ответа пациентов; (ii) сочетание ингибиторов протеазы и ингибиторов полимеразы в лечении; (iii) дальнейшая (3) дальнейшая оценка роли биоискусственной печени; и (4) постепенное исключение интерферона (IFN) и RBV из лечения.
Исследования, связанные с режимами противовирусного лечения
Профессор Дженсен представил современные исследования в области противовирусной терапии инфекции ВГС.
Многие исследования показали, что для пациентов с инфекцией ВГС генотипа 1 достаточно 24-недельного курса, если быстрый вирусологический ответ (БВО) достигается в течение 24 недель лечения RBV. Однако оптимальная продолжительность лечения для пациентов с инфекцией HCV генотипа 2 или 3 не определена, и исследования показывают, что существует повышенный риск рецидива, если курс RBV короче 24 недель.
В отличие от большинства исследователей, которые сосредоточились на сокращении курса RBV, некоторые исследователи использовали высокие дозы RBV в одном исследовании для улучшения результатов. В этом исследовании доза RBV в 2540 мкг/день, что в три раза превышает обычную дозу, привела к СВР на 90% и позволила избежать многих побочных эффектов.
Также проводились исследования комбинации пегилированного интерферона (PEG-IFN) и RBV. Продолжительность комбинированной терапии еще предстоит определить, и было продемонстрировано, что 12 недель лечения недостаточно для поддержания желаемого RVR.
Было продемонстрировано, что 72 недели лечения высокими дозами ПЕГ-ИФН/РБВ усиливают вирусологический ответ у пациентов с медленным ответом. Тем не менее, остается сложной задачей определение медленно реагирующих пациентов и определение того, когда следует переходить к длительному лечению.
Разработка новых лекарств
Профессор Йенсен также рассказал о разработке противовирусных препаратов.
Результаты предварительных клинических испытаний показали, что ингибиторы протеазы (боцепревир и телапревир) в сочетании с ПЕГ-ИФН/РБВ могут значительно улучшить показатели SVR, а также существенно сократить курс лечения, что дает надежду пациентам с рефрактерным гепатитом С. Исследования и разработка специфических целевых анти-HCV терапевтических средств процветают, появляются новые препараты, что стало важным направлением в исследовании лекарств против ВГС.
С продолжением разработки новых препаратов с низким уровнем резистентности, высокой эффективностью и небольшим количеством побочных эффектов, а также с развитием индивидуальных схем лечения, считается, что в ближайшем будущем произойдет новый прорыв в лечении пациентов с ХГС.
Новые результаты в лечении гепатита С
Длительная эффективная противовирусная терапия обращает вспять фиброз печени
В США 775 пациентов с ВГС наблюдались в течение пяти лет, а биопсия печени оценивалась по системам Knodell (воспаление) и Ishak (фиброз). Результаты показали, что лечение IFNTx задерживало прогрессирование фиброза ткани печени по сравнению с отсутствием лечения IFNTx (только IFN или PEG-IFN, в сочетании с RBV или без него). У большинства пациентов с ВГС, получивших СВР, фиброз ткани печени может быть обращен вспять после 5 лет непрерывного лечения.
Влияние противовирусной терапии на гистологию печени у пациентов, не получивших СВР
В настоящее время считается, что если пациенты с ВГС не достигают SVR после лечения ИФН (отдельно или в комбинации с RBV), то оно считается неэффективным. Однако на этой встрече DDW было представлено исследование американских ученых, посвященное гистологическому ответу на противовирусную терапию у пациентов с гепатитом С, которое показало, что результаты биопсии печени свидетельствуют об улучшении состояния болезни, даже если SVR не достигнута, при условии, что пациент отвечает на прием препарата.
В исследование были включены 1586 пациентов с ВГС, и после в среднем 45 недель лечения ПЕГ-ИФН или ПЕГ-ИФН/РБВ, результаты биопсии печени показали, что продолжительность ниже выявляемого уровня HCVDNA была положительно связана с улучшением некровоспаления (NIF) и фиброза в печени, и отрицательно связана с NIF и прогрессированием фиброза. Наиболее значительное улучшение гистологии печени наблюдалось у пациентов, получивших SVR. Значительные улучшения в гистологии печени также наблюдались у рецидивистов ВГС по сравнению с неответчиками на лечение.
Снижение концентрации Hb и SVR
Ранее считалось, что лечение хронической HCV-инфекции ПЕГ-ИФН/РБВ может привести к тому, что 30% пациентов прекращают прием препарата из-за развития анемии, которая обычно корректируется клинически с помощью эритропоэтина (ЭПО), но связь между анемией и SVR не ясна. В 48-недельном исследовании 3070 пациентов с ВГС генотипа 1 в США получали противовирусную терапию PEG-IFN/RBV и регулярно сдавали анализ на гемоглобин (Hb).
Результаты показали, что у пациентов с ВГС генотипа 1, получающих противовирусную терапию, наибольшая вероятность развития ССВР наблюдалась, когда концентрация Hb была на самом низком уровне. Эффективность ЭПО варьировалась в зависимости от времени приема, причем у пациентов, у которых анемия развилась на ранней стадии противовирусной терапии (≤8 недель), прием ЭПО способствовал достижению ССВР, тогда как у пациентов, у которых анемия развилась после 8 недель, ЭПО не способствовал достижению ССВР. Основная роль ЭПО заключается в предотвращении прекращения противовирусной терапии у пациентов, которые становятся анемичными на ранних стадиях лечения.
Схема лечения анти-ВГС
Рекомендуемый курс лечения ПЕГ-ИФН/РБВ для людей с инфекцией ВГС генотипа 2 и 3 составляет 24 недели. Мета-анализ продолжительности лечения против ВГС с использованием PEG-IFNα-2a/2b в комбинации с RBV, проведенный учеными из Университета Миссури, показал, что среди пациентов с РВР после лечения, у пациентов с более короткой продолжительностью лечения (≤16 недель) не было значительного улучшения ответа в конце лечения (ETR) по сравнению с пациентами со стандартной продолжительностью лечения (24 недели) (OR=1,04, p=0,80), но показатели SVR были значительно выше. Четырнадцать HCV-инфицированных пациентов с сочетанием ИР (индекс инсулинорезистентности HOMA-IR ≥ 2), имевших ОР=1,65, P=0,02 и повышенную частоту рецидивов (ОР=2,81, P5,0logIU/ml), проходили диетическое вмешательство с физическими упражнениями в течение более 3 месяцев.
Вирусологический ответ на лечение ПЭГ-ИФНα-2b/РБВ был оценен у 11 пациентов, получавших диету с физическими упражнениями, и показал значительное снижение индекса массы тела (ИМТ), соотношения окружности талии и бедер, количества тромбоцитов, гамма-глутамилтранспептидазы, общего холестерина, холестерина ЛПНП, летучих жирных кислот и насыщенных жирных кислот после (177±93) дней диеты с физическими упражнениями. Показатели HOMA-IR и системного индекса чувствительности к инсулину значительно улучшились.
Все три пациента, инфицированные ВГС генотипа 2, достигли RVR, из восьми пациентов с ВГС генотипа 1 один достиг RVR, а остальные семь — раннего вирусологического ответа (EVR).
Данное исследование позволяет предположить, что диетические и физические вмешательства могут улучшить ИР у пациентов с ХГС, имеющих сочетанную инфекцию с ИР, и что улучшение ИР с помощью вмешательств в образ жизни до начала противовирусной терапии может усилить вирусологический ответ на ПЕГ-ИФН/РБВ у пациентов.
Влияние депрессии на эффективность противовирусных препаратов
Пациенты с ХГС часто испытывают депрессию во время лечения, что не только влияет на эффективность противовирусной терапии, но и может привести к прекращению приема препарата у некоторых пациентов. Этот вопрос изучался в США.
Исследователи разделили 129 пациентов, впервые проходивших лечение, на две группы: в группе А (n=57) симптомы депрессии регулярно оценивались во время лечения с помощью шкалы депрессии; в группе В (n=72) о симптомах депрессии сообщали сами пациенты. Прием антидепрессантов начинался при выявлении симптомов депрессии.
Результаты исследования не показали статистически значимой разницы между двумя группами в отношении достижения SVR после противовирусной терапии и приверженности медикаментозному лечению, однако применение антидепрессантов в начале курса противовирусной терапии (в течение первых 12 месяцев) значительно улучшило приверженность пациентов лечению.
Лечение педиатрических пациентов с хроническим гепатитом С
Предыдущие исследования показали, что замена обычного ИФН на ПЕГ-ИФН в лечении взрослых пациентов с ХГС может как повысить эффективность, так и улучшить качество выживания пациентов.
На этой сессии ученые из Университета Коперника, Польша, сообщили о результатах исследования PEG-IFNα-2a/RBV в лечении педиатрических пациентов с ХГС.
В исследовании приняли участие 26 пациентов с ХГС в возрасте от 12 до 18 лет, из которых группа А (n=17) получала ПЭГ-ИФНα-2a/РБВ в течение 48 недель, а группа В (n=9) получала обычный ИФН в течение 2-8 месяцев до перехода на ПЭГ-ИФНα-2a/РБВ для продолжения лечения до 48 недель.
Это исследование подтвердило, что ПЕГ-ИФНα-2а в сочетании с RBV является безопасным и эффективным методом лечения ХГС у детей, и что чем короче продолжительность инфекции ВГС, тем лучше результат.
Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности замены обычного ИФН на терапию ПЭГ-ИФНα-2a/РБВ в лечении педиатрических пациентов с ХГС.