Обширный тромбоз портальной вены (EPVT) означает тромбоз главной воротной вены и двух или более ветвей воротной вены вследствие различных причин, включая воспаление, опухоль, дисфункцию коагуляции, травму и т.д. EPVT встречается редко, и обычное лечение неэффективно, а если не оказать своевременную помощь, пациенту часто грозит смерть. С развитием и популярностью таких диагностических методов, как цветная допплерография, КТ и ангиография, часть пациентов с ЭПВТ, протекающей в виде острого живота, может быть диагностирована быстро, а их состояние может быть быстро и эффективно улучшено после активной интервенционной тромболитической терапии. Мы ретроспективно проанализировали три случая ЭПВТ, поступивших с ноября 2006 года по март 2009 года, которые были успешно пролечены благодаря своевременной диагностике и тромболизису через верхнюю брыжеечную артерию и селезеночную артерию. Ли Чжэнь, отделение сосудистой хирургии, Первый аффилированный госпиталь университета Чжэнчжоу
Клинические данные и методы
Общие данные Один мужской и два женских случая, возраст 22, 35 и 46 лет соответственно. Основными жалобами были растяжение живота и боль в животе после еды. Продолжительность заболевания составляла от 10 до 21 дня. ЭПВТ была подтверждена с помощью цветной допплерографии, КТ брюшной полости и непрямой портальной венографии. У 2 пациентов при поступлении функция почек и электролиты сыворотки крови были в норме, а функция печени — Child 1. 1 случай был переведен в нашу больницу после 4 дней тромболизиса (250 000 ЕД/сут) путем канюляции верхней брыжеечной артерии. случай, функция печени Child grade 2, D димер составлял 5,580 мг/л.
Лечение Катетер был оставлен в верхней брыжеечной артерии и селезеночной артерии соответственно путем двусторонней пункции бедренной артерии и контрастного осветления. Урокиназу 250 000 единиц разводили до lOO мл физраствором через катетер и вводили со скоростью 2 мл/мин. Катетеры были оставлены на месте, и маки сначала вводили через катетер 10 мг + физраствор 5 мл с каждой стороны ежедневно, а затем в течение 7 дней проводили непрерывную инфузию урокиназы 100-150 000 единиц + физраствор 50 мл микронасосом через 6 часов. Катетер был удален через 7 дней, а места пункции обеих бедренных артерий были закрыты проленовыми швами под местной анестезией. Низкомолекулярный гепарин натрия 4000 ЕД вводили подкожно каждые 12 ч. Через 3 дня перорально назначали таблетки варфарина натрия и корректировали дозу варфарина натрия для поддержания МНО между 2,0 и 2,5. Поддерживающая доза варфарина натрия продолжалась перорально до 6 месяцев после выписки, с регулярным контролем функции печени и времени свертывания крови.
В одном случае 230 см некротического кишечника было удалено во время экстренной операции, осталось 90 см проксимальной тощей кишки и 60 см дистальной подвздошной кишки. Был выполнен анастомоз тонкой кишки конец в конец, и брюшная полость была закрыта после повторной очистки брюшной полости. 250 000 единиц урокиназы вводилось через периферическую капельницу дважды в день после операции, а гепарин вводился микродозами для поддержания ACT на уровне около 200. 24 часа спустя брюшная полость была очищена снова, и в оставшейся тонкой кишке наблюдался хороший кровоток, и была установлена трубка для адекватного дренирования брюшной полости. Периферическая седация урокиназой 500 000 единиц/день продолжалась в течение 1 недели, а гепарин вводился непрерывно для поддержания ACT на уровне около 200 до 14 дней после операции, когда варфарин был переведен на пероральный прием для поддержания INR на уровне около 2,0.
Результаты
Тромболизис с использованием несъемных катетеров был успешным у двух пациентов, без побочных эффектов во время визуализации и тромболизиса. В одном случае воротная вена была полностью реканализирована, а в другом случае около 80% воротной вены было реканализировано, и вокруг нее наблюдалось формирование коллатерального кровообращения (Рисунок 1 и Рисунок 2). После лечения клинические симптомы постепенно исчезли, боль в животе после еды полностью прошла, улучшилась функция печени. МНО поддерживалось на уровне 2,0-2,5 с помощью продолжения антикоагуляции гепарином в течение 14 дней и перорального варфарина. 1 случай некроза кишечника лечился с помощью продолжения антикоагуляции гепарином в течение 14 дней после резекции тонкой кишки, а поток абдоминального дренажа был уменьшен с 2600 мл/день до менее чем 20 мл/день через 10 дней после операции. Восстановление прошло без осложнений. 2 пациента наблюдались в течение 18, 30 и 2 месяцев и вернулись к нормальной жизни.
Обсуждение
ЭПВТ часто приводит к ишемии кишечника с портальной гипертензией, некрозу кишечника и желудочно-кишечному кровотечению. Из-за сложной этиологии заболевания высока вероятность ошибочного диагноза и смертность. Основными причинами являются цирроз печени, рак, операции на брюшной полости или травмы, а также внутрибрюшная инфекция. Результаты аутопсии 6,5% эмболии портальной вены у цирротических пациентов и 22,2% тромбоза портальной вены после спленэктомии были зарегистрированы у 247 778 пациентов. Еще одним важным фактором является гиперкоагуляционное состояние крови, например, дефицит протеинов S и C, мутации генов факторов или дефицит антитромбина. В одном случае у отца пациента была история необъяснимой смерти от тромбоэмболии легочной артерии, а у пациента также была история необъяснимого тромбоза глубоких вен нижних конечностей, что свидетельствовало о значительном гиперкоагуляционном состоянии крови. Сообщалось также, что ЭПВТ может быть вызвана ишемической болезнью тонкой кишки, поэтому для ранней диагностики важен подробный анамнез. Боль в животе и лихорадка являются наиболее распространенными проявлениями в острой фазе. Некоторые пациенты могут быть бессимптомными из-за установления коллатерального кровообращения или иметь коварное состояние из-за первичного заболевания, что может быть легко неправильно диагностировано и потерять возможность для раннего и хорошего лечения. В последние несколько лет широкое использование ультразвуковой допплерографии в клинической практике привело к значительному росту диагностики раннего тромбоза воротной вены. Риск заболевания в популяции составляет 1%.
Ранняя системная тромболитическая антикоагуляция является эффективным методом лечения острого тромбоза воротной вены, но введение препарата через периферические вены неэффективно, занимает много времени и часто связано с такими осложнениями, как кровотечение из-за более высоких доз лекарства. С постоянным развитием интервенционных методик тромболизис через одностороннее введение бедренной артерии в верхнюю брыжеечную артерию, хотя и является минимально инвазивным и безопасным, ограничен в применении при ЭПВТ. У двух пациентов мы использовали двусторонние пункции бедренной артерии с отдельными катетерами в верхней брыжеечной артерии и селезеночной артерии, чтобы позволить тромболитическим препаратам лизироваться по физиологическому пути, увеличивая диапазон прохождения тромболитических препаратов, повышая эффективную местную концентрацию препарата в тромбе, снижая дозу препарата и эффективно предотвращая риск кровотечения из-за тромболитических препаратов. Также сообщалось об успешном лечении острого ЭПВТ с помощью последовательной инфузии тканевого тромболитического активатора плазминогена (t-PA) через верхнюю брыжеечную и селезеночную артерии соответственно. У одного из наших пациентов, несмотря на частичный некроз тонкой кишки из-за неудовлетворительного раннего тромболитического лечения в сторонней больнице, тромболитическая антикоагуляция позволила выжить почти 2 м тонкой кишки. Мы считаем, что ранняя и непрерывная инфузия тромболитических антикоагулянтов важна для облегчения состояния больного и профилактики рецидива тромбоза, а выбор дозы тромболитических препаратов требует дальнейшего наблюдения.
У двух пациентов боль в животе, тошнота и рвота исчезли после тромболитической антикоагулянтной терапии. Результаты показали, что воротная вена и ее ветви были полностью реканализированы у одного пациента с длительностью заболевания менее 1 недели; у одного пациента с длительностью заболевания менее 2 недель около 80% реканализировано с формированием коллатерального кровообращения, учитывая большую длительность заболевания и неполный тромболизис из-за механизации тромбоза. Это говорит о важности ранней диагностики и лечения тромбоза воротной вены. Кроме того, важно рационализировать хронологию и непрерывность лекарственной терапии. После успешной пункции пациенту ввели 250 000 единиц урокиназы через катетер. Урокиназа вводится ежедневно через катетер в последовательности: 10 мг мака с каждой стороны для снятия вазоспазма, затем 100 000-150 000 единиц урокиназы. Короткий период полураспада урокиназы (15 минут) дает преимущество непрерывного введения небольших доз для достижения наилучшего по времени тромболитического эффекта и предотвращения риска кровотечения. Для эффективной профилактики внутрипросветного тромбоза было высказано предположение, что широко используемые тромболитические агенты, включая урокиназу, могут активировать тромбин путем активации фибрина, что повышает коагуляционную активность организма и может быть причиной неудачного тромболизиса или повторной эмболизации, поэтому необходимо продолжать закачку обычного гепарина после тромболизиса до следующего тромболитического лечения. Американская коллегия врачей грудной клетки (ACCP) также рекомендует при выборе антикоагулянтной терапии учитывать не только риск кровотечения и взвешивать все «за» и «против» снижения тромбоэмболии по сравнению с повышенным риском кровотечения. Использование низкомолекулярного гепарина натрия, который имеет длительный период полураспада и минимальные побочные эффекты кровотечения, является еще одной важной терапевтической мерой для предотвращения рецидива тромбоза после тромболизиса. Продолжайте пероральную антикоагуляцию варфарином в течение не менее 6 месяцев. В национальной популяции целесообразно поддерживать INR между 2,0 и 2,5. Контролируйте показатели коагуляции и корректируйте дозу в любое время для обеспечения эффективности лечения.
Двусторонняя канюляция бедренной артерии для ЭПВТ не является удовлетворительной в некоторых отношениях. Во-первых, двустороннее размещение бедренной артерии ограничивает подвижность пациента. Во-вторых, катетер должен плотно удерживаться на месте, чтобы избежать смещения внутриартериального катетера, так как существует риск смещения катетера в брюшную аорту, что снижает эффективность тромболизиса. Кроме того, из-за большой длины артериальной оболочки место пункции бедренной артерии после лечения должно быть закрыто под прямым наблюдением для предотвращения образования псевдоаневризмы бедренной артерии.
Единых рекомендаций по маршруту, дозировке и типу вмешательства ЭПВТ нет, но существует единое мнение, что тромбоз воротной вены следует лечить агрессивно, как только он диагностирован. Принято считать, что если заболевание имеет длительное течение, сформировалось коллатеральное кровообращение, а у пациента в качестве первого симптома присутствует портальная гипертензия или разрыв варикозного расширения вен пищевода, то тромб считается механизированным, а эффект от интервенционного тромболизиса — низким, и основное внимание следует уделить лечению осложнений. Хирургические процедуры, направленные на снижение портальной гипертензии, такие как тромбэктомия воротной вены, селезеночно-почечный шунт и кишечно-люминальный шунт, также могут быть использованы у пациентов, которым противопоказана тромболитическая антикоагуляция. При одноцентровом наблюдении за большим количеством пациентов с тромбозом воротной вены после традиционного лечения нераковых и цирротических заболеваний печени смертность в течение одного года по-прежнему составляет 8%, но это в основном связано с первичным поражением, а не с вторичной портальной гипертензией, поэтому лечение первичного заболевания также важно.
Поскольку организм находится в гиперкоагуляционном состоянии, тромбоз потребляет большое количество факторов свертывания, протромбиновых комплексов и, таким образом, в игру вступает фибринолитическая система, и у пациента нарушаются коагуляционные и фибринолитические процессы. Поэтому мониторинг плазменного протромбинового времени (ПТВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и D-димера очень важен в процессе лечения. У наших пациентов показатели PT и APTT при поступлении отличались от нормы, но незначительно, тогда как D-димер был значительно выше, у двух пациентов он был в несколько раз выше нормы, а у одного из пациентов с резекцией кишечника он был еще почти в 10 раз выше нормы, но снизился до нормы через 9 и 12 дней после тромболизиса и антикоагуляции соответственно, поэтому D-димер является наиболее ценным показателем динамической фибринолитической активности.
В заключение следует отметить, что в случаях обширного тромбоза воротной вены ранняя диагностика является ключом к лечению, особенно если давность заболевания менее 1 недели, а агрессивная интервенционная тромболитическая антикоагуляционная терапия должна рассматриваться в первую очередь. EPVT — это простой, минимально инвазивный, физиологический подход к тромболизису через верхнюю брыжеечную артерию и селезеночную артерию, снижающий риск дозы тромболитика и кровотечения и максимально повышающий эффективность препарата. Это безопасный и эффективный метод лечения раннего обширного тромбоза воротной вены.