Узлы щитовидной железы являются распространенным клиническим состоянием. В 1996 году Американская тиреоидная ассоциация (АТА) опубликовала рекомендации по лечению узлов щитовидной железы и рака щитовидной железы, а за последнее десятилетие появилось гораздо больше новых данных, касающихся диагностики и лечения узлов щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы. В ответ на это АТА назначила рабочую группу для анализа существующих стратегий клинического лечения этих двух заболеваний и разработки новой версии клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины. Узлы щитовидной железы Узел щитовидной железы — это изолированное, пальпируемое образование в щитовидной железе, которое можно отличить от окружающей ткани щитовидной железы с помощью ультразвука. Некоторые пальпируемые поражения не имеют соответствующих аномалий визуализации, в то время как другие непальпируемые узлы щитовидной железы легко обнаруживаются при ультразвуковом исследовании или других видах визуализации, позволяющих выявить анатомические структуры. Непальпируемые узлы имеют такую же вероятность быть злокачественными, как и пальпируемые узлы такого же размера. Как правило, следует оценивать только узлы диаметром >1 см, так как эти узлы могут быть злокачественными. Узелки диаметром <1 см также следует обследовать, если результаты УЗИ подозрительны, или если у пациента есть история облучения головы и шеи, или положительный семейный анамнез рака щитовидной железы. Если у пациента обнаружен узел щитовидной железы, необходимо собрать полный анамнез и провести детальное обследование щитовидной железы и прилегающих шейных лимфатических узлов. Соответствующая медицинская история, такая как история облучения головы, шеи или тела для трансплантации костного мозга, семейная история рака щитовидной железы у родственника первой степени родства, быстрый рост образования и охриплость свидетельствуют о злокачественном узле. Паралич голосовых связок, увеличенные шейные лимфатические узлы, расположенные ипсилатерально от узла, и относительная фиксация к окружающим тканям также свидетельствуют о злокачественном узле. Если узел щитовидной железы имеет диаметр >1 см, следует проверить уровень тиреотропного гормона (TSH) в сыворотке крови. Если уровень ТТГ низкий, необходимо провести радионуклидное сканирование щитовидной железы, чтобы определить, является ли узел функциональным, изофункциональным («теплым») или нефункциональным. Функциональные узелки редко бывают злокачественными, поэтому цитологическая оценка таких узелков не требуется. Если сывороточный ТТГ не подавлен, следует провести диагностическое УЗИ щитовидной железы, которое поможет прояснить такие вопросы, как: действительно ли имеется узел, соответствующий пальпируемому поражению, составляет ли кистозная часть узла >50%, и расположен ли узел на задней стороне щитовидной железы. Последние два условия могут снизить точность тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA). ФНК рекомендуется даже при повышенном уровне ТТГ, поскольку частота злокачественных новообразований в нормальной ткани щитовидной железы аналогична частоте образования узлов в ткани, вовлеченной в тиреоидит Хашимото. Уровень тиреоглобулина в сыворотке крови повышен при большинстве заболеваний щитовидной железы, и этот показатель не является ни чувствительным, ни специфичным для рака щитовидной железы. Сывороточный кальцитонин является значимым показателем, и рутинное тестирование сывороточного кальцитонина может улучшить общую выживаемость в этой группе пациентов за счет раннего выявления гиперплазии паращитовидных клеток и медуллярной карциномы щитовидной железы. Сывороточный кальцитонин >100 пг/мл в отсутствие стимуляции предполагает возможность медуллярного рака щитовидной железы. FNA является наиболее точным и экономически эффективным методом оценки узлов щитовидной железы. Традиционно результаты биопсии FNA делятся на четыре категории: безрезультатные, злокачественные, неопределенные (или подозрительные на новые организмы) и доброкачественные. Неопределенная означает, что биопсия не соответствует имеющимся специфическим диагностическим критериям, и в этом случае требуется повторная биопсия под ультразвуковым наведением. Некоторые кистозные узелки, которые остаются недиагностированными на основании цитологических данных при повторных биопсиях, скорее всего, будут диагностированы как злокачественные во время операции. Риск развития злокачественной опухоли при множественных узлах щитовидной железы такой же, как и при изолированных узлах. Для определения морфологии множественных узлов следует провести ультразвуковое исследование. Если биопсия только «доминирующего» узла или самого крупного узла проводится с помощью игольчатой аспирации, рак щитовидной железы может быть пропущен. Если УЗИ показывает солидный узелок с микрокальцификатами, гипоэхогенностью и обильным кровоснабжением между узелками, это может говорить о том, что узелок злокачественный. Даже если узел щитовидной железы диагностирован как доброкачественный, пациенты нуждаются в наблюдении, так как ложноотрицательный результат ФНА может достигать 5%, и это небольшая, но не пренебрежимо малая группа пациентов. Доброкачественные узелки становятся меньше в диаметре, а злокачественные увеличиваются в размерах, хотя и медленно. Сам по себе рост узелков не является признаком злокачественности, но является показанием для повторной биопсии. Первоначальное лечение дифференцированного рака щитовидной железы Основные цели лечения дифференцированного рака щитовидной железы: 1. Удаление первичного очага опухоли, пораженной ткани, распространившейся за пределы оболочки щитовидной железы, и пораженных шейных лимфатических узлов. 2. снизить уровень инвалидности, связанной с лечением и болезнью. 3.Для обеспечения точного стадирования опухоли. 4. содействовать проведению радиотерапии 131I в соответствующее время после операции. 5.Врачам легко точно контролировать рецидив заболевания в долгосрочной перспективе после операции. 6. способствовать минимизации риска рецидива и метастазирования опухоли. Стандартное патологоанатомическое исследование показывает, что от 20% до 50% пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы (особенно папиллярной карциномой) имеют поражение шейных лимфатических узлов, даже если первичная опухоль небольшая или ограничена щитовидной железой. Послеоперационное УЗИ позволяет обнаружить подозрительные лимфатические узлы на шее у 20-31% пациентов, в результате чего план хирургического вмешательства может быть изменен. Точное стадирование опухоли необходимо как для определения прогноза, так и для направления лечения, однако, в отличие от других опухолей, наличие метастазов не означает, что первичный очаг дифференцированного рака щитовидной железы не может быть удален. Метастазы чувствительны к радиотерапии 131I, поэтому даже при наличии метастазов первичная опухоль щитовидной железы и все окружающие ткани, которые могут быть вовлечены в процесс, должны быть удалены во время первичного лечения. Варианты хирургического лечения рака щитовидной железы включают лобэктомию, субтотальную тиреоидэктомию [удаление большей части видимой ткани щитовидной железы с небольшим количеством ткани (около 1 г) вокруг области, где возвратный гортанный нерв входит в крикотиреоидную мышцу] и тотальную тиреоидэктомию (удаление всей видимой ткани щитовидной железы). Субтотальная тиреоидэктомия с сохранением задней ткани щитовидной железы (>1 г) на стороне поражения не подходит для лечения рака щитовидной железы. Субтотальная или тотальная тиреоидэктомия рекомендуется, если: (i) опухоль >1 см в диаметре; (ii) имеются узлы щитовидной железы на противоположной стороне от опухоли; (iii) имеются местные или дистальные метастазы; (iv) у пациента в анамнезе радиотерапия головы и шеи; (v) у пациента есть родственник первой степени родства с дифференцированным раком щитовидной железы. У пациентов старшего возраста (>45 лет) частота рецидивов выше, поэтому им также рекомендуется вышеуказанная процедура. Местные метастазы в лимфатические узлы присутствуют на момент постановки диагноза у 20-90% пациентов с папиллярным раком щитовидной железы, при этом частота метастазов у пациентов с другими типами опухолей ниже. Двустороннее иссечение центрального (зона VI) лимфатического узла может улучшить выживаемость и снизить частоту рецидивов в лимфатических узлах. Тотальная тиреоидэктомия должна быть выполнена, если доля щитовидной железы удаляется из-за невозможности подтверждения диагноза или если недиагностическая биопсия подтверждает злокачественное поражение. Тотальная тиреоидэктомия должна быть выполнена у пациентов с множественным раком щитовидной железы для обеспечения полного удаления поражения и подготовки к радиотерапии 131I. Американский объединенный комитет по раку (AJCC)/Международный союз против рака (UICC) TNM стадирование Послеоперационное стадирование рака щитовидной железы может использоваться для: (i) определения индивидуального прогноза пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы; (ii) руководства послеоперационной адъювантной терапией, включая лучевую терапию 131I и терапию, подавляющую TSH, для снижения частоты рецидивов и смертности пациентов; (iii) определения времени и частоты последующего наблюдения, с более интенсивным наблюдением за пациентами с высоким риском; и (iv) помощи пациентам и их врачам в и (iv) помочь пациентам лучше общаться со своими врачами. Система классификации AJCC/UICC, основанная на параметрах TNM, применима ко всем типам опухолей, включая рак щитовидной железы, поскольку она обеспечивает эффективный и удобный способ описания степени распространения опухоли. Эта схема классификации также учитывает ряд предикторов исхода, наиболее значимыми из которых являются наличие отдаленных метастазов, возраст пациента и степень распространения опухоли.