Риск рецидива мочевых камней составляет 67% в течение 9 лет и 75% в течение 25 лет. Причины образования камней могут быть связаны как с экологическими, так и с внутренними факторами, и диетотерапия остается перспективным методом лечения мочевых камней.
Диета может влиять на состав и рН мочи, тем самым влияя на образование и рост камней. Принципами профилактики рецидивов камней являются водный режим (поддержание суточного объема мочи не менее 2 000 мл) и сбалансированный образ жизни с диетой.
I. Потребление воды
(1) Пить больше воды необходимо для увеличения объема выделяемой мочи, чтобы предотвратить рецидив. Чтобы обеспечить ежедневное выделение не менее 2 литров мочи, рекомендуется в дополнение к диете ежедневно употреблять не менее 2000 мл воды. Обычная рекомендация — пить 250 мл воды каждые 4 часа, плюс 250 мл с каждым приемом пищи.
Важно выпивать определенное количество воды вечером и 250 мл жидкости без молока в течение ночи при мочеиспускании.
(3) Что касается типа жидкости, которую следует пить, то, по общему мнению, предпочтительны безмолочные жидкости с меньшим содержанием щавелевой кислоты, такие как водопроводная вода, минеральная вода и пшеничный чай с меньшим содержанием щавелевой кислоты. Рекомендуется, чтобы половину потребляемой жидкости составляла вода, а другую половину — по выбору пациента. Употребление цитратных напитков (лимонный сок, апельсиновый сок) может снизить частоту возникновения мочевых камней. Не рекомендуется употреблять прохладительные напитки (напитки типа бикарбоната натрия) и сладкие напитки (например, яблочный сок, виноградный сок), поскольку они содержат сахар и фосфорную кислоту, которые могут вызвать снижение содержания цитрата в моче и повышение содержания кальция в моче. Безалкогольные напитки, такие как кока-кола, должны быть сведены к минимуму у пациентов с камнями из оксалата кальция. Кроме того, кофе способен повышать содержание мочевой кислоты в моче, но это не должно быть проблемой, если не употреблять его чрезмерно. Что касается мягкой и жесткой воды, то форсировать ее не нужно, но количество — это ключевой момент, и важно сбалансировать его с днем и ночью. Рекомендации по употреблению чая: При условии, что вы не пьете крепкий чай, риск образования камней не увеличивается.
Диетические рекомендации
Диета, ориентированная на ужин, может привести к образованию камней из-за чрезмерного выделения с мочой камнеобразующих веществ во время сна. Также важно соблюдать баланс между завтраком, обедом и ужином, так как время между ужином и сном очень важно, поскольку количество камнеобразующих веществ в моче увеличивается между 2 и 4 часами после приема пищи.
Мочевые камни состоят из оксалата кальция, фосфата кальция, мочевой кислоты, фосфата аммония-магния и цистина. (Около 80% из них — это кальциевые камни, основным компонентом которых является оксалат кальция). Состав камней варьируется, как и диета.
Диетические рекомендации для пациентов с кальцийсодержащими камнями (оксалат кальция, фосфат кальция)
1. ограничить чрезмерное потребление животного белка
Умеренное количество белка в пище, особенно животного белка, полезно для всех пациентов с камнями. Потребление белка должно составлять <1,0 г/кг/день, при этом соотношение растительного и животного белка должно быть 1:1. 2. рекомендуемое потребление кальция (600-800 мг/день) Доказано, что обычно рекомендуемое ограничение кальция в рационе не уменьшает, а увеличивает частоту возникновения камней в почках. Поэтому активное потребление кальция в настоящее время стало основным руководством, но для некоторых специфических пациентов с камнями, таких как пациенты с абсорбционной гиперкальциурией II типа, следует придерживаться принципа диетического ограничения кальция. Советы. ① Не следует ограничивать кальций в рационе, рекомендуется употреблять больше молочных продуктов (молоко, сыр, йогурт и т.д.), тофу, мелкую рыбу и другие продукты. ② Не следует принимать кальций натощак, лучше одновременно с диетой, особенно если пища богата щавелевой кислотой. (iii) Прием кальция в очень больших дозах (>2500 мг в день) может вызвать гиперкальциурию и образование камней.
④ При абсорбционной гиперкальциурии второго типа рекомендуется диета с низким содержанием кальция, которая должна сопровождаться диетой с низким содержанием оксалатов, чтобы избежать вторичной гипероксалурии.
5 Прием кальция женщинами в постменопаузе не повышает риск образования камней, а если риск и существует, то только в первые несколько месяцев приема кальция, поэтому в этот период разумно увеличить потребление воды. Постменопаузальных женщин с абсорбционной гиперкальциемией 2-го типа следует лечить диетой с низким содержанием кальция и щавелевой кислоты, как и при других типах.
3. ограничить чрезмерное потребление щавелевой кислоты
Известно, что высокая оксалурия является фактором риска образования камней из оксалата кальция в мочевыводящих путях. Половина щавелевой кислоты в моче всасывается из рациона. Поэтому снижение поступления щавелевой кислоты с пищей и уменьшение ее всасывания — единственный способ уменьшить количество щавелевой кислоты в моче. Однако, поскольку большинство продуктов питания содержат мало оксалатов и имеют низкую скорость всасывания, роль ограничения оксалатов в рационе у пациентов с некишечными камнями непредсказуема.
Советы.
(i) Роль ограничения оксалатов в рационе у пациентов с камнями некишечного происхождения непредсказуема.
② У пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, такими как болезнь Крона, после операции шунтирования и после резекции тонкой кишки, снижение оксалата в рационе или прием пероральных добавок кальция для снижения всасывания неконъюгированного оксалата может оказать терапевтический эффект.
Количество щавелевой кислоты в рационе и количество предшественников щавелевой кислоты во многих других продуктах питания неизвестно,
④ Сама щавелевая кислота растворима и может быть удалена из сока при кипячении, поэтому продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты рекомендуется кипятить и употреблять в пищу.
⑤ Повышенное потребление кальция в сочетании с богатыми оксалатами продуктами может подавить диетическую гипероксалурию и уменьшить кристаллизацию CaOx. Поэтому пациенты с первичными кальциевыми камнями могут подвергаться меньшему риску образования кальциево-оксалатных камней, если они потребляют богатую оксалатами диету с адекватной добавкой кальция.
4. Рекомендуется умеренное потребление цитрата
Хотя для дальнейшего подтверждения действия цитрата необходимы долгосрочные проспективные исследования, в настоящее время общепризнано, что он полезен для предотвращения рецидивов оксалатных камней.
Советы.
① Выделение цитрата с мочой может снижаться при ацидозе, почечном канальцевом ацидозе, хронической диарее, напряженной работе, низком содержании калия в крови, высоком содержании натрия в крови и высокобелковой диете, и, наоборот, его выделение может увеличиваться при алкалозе. Поэтому важно контролировать избыточное потребление животного белка и корректировать субклинический ацидоз.
(2) При образовании камней из оксалата кальция концентрация мочи наиболее высока между поздней ночью и рассветом, что увеличивает насыщенность мочи оксалатом кальция и снижает рН, поэтому однократный прием 3,5-5,0 г цитрата калия-натрия на ночь является более эффективным.
(iii) Цитрат в изобилии содержится во фруктах и овощах и может потребляться в больших количествах в рационе, но польза от увеличения количества цитрата в рационе может быть нивелирована высоким потреблением щавелевой кислоты, что может привести к гипероксалурии.
Следующие фрукты богаты лимонной кислотой: цитрусовые, грейпфрут, черника и ананас. Цитрус чаще всего используется в качестве вспомогательного средства при лечении почечных камней, содержащих малоцитратный кальций.
5. растительное волокно
Хотя эпидемиологические исследования о роли потребления клетчатки на риск образования мочевых камней противоречивы, контролируемые исследования показали, что добавка пищевых волокон у пациентов с высоким содержанием кальция в моче может снизить содержание кальция в моче и, таким образом, значительно уменьшить образование новых камней.
Предложения.
① Использование рисовых и пшеничных отрубей эффективно у людей с абсорбционной гиперкальциурией.
② Защитное действие пищевых волокон на профилактику мочекаменной болезни в нормальной популяции неизвестно.
③ Растения, богатые клетчаткой, часто также богаты щавелевой кислотой, поэтому следует избегать употребления растений с высоким содержанием щавелевой кислоты, таких как шпинат.
6. Сахар
Многочисленные экспериментальные исследования показали, что рафинированный сахар повышает риск образования мочевых камней, главным образом за счет увеличения выделения кальция, щавелевой и мочевой кислоты с мочой и снижения рН мочи. Поэтому следует контролировать потребление сахара.
7. Жир
Грег и др. определили связь между общим потреблением жиров и факторами риска образования мочевых камней (объем мочи, рН мочи, магний, лимонная кислота, щавелевая кислота, кальций, мочевая кислота).
8. Алкоголь
Алкоголь может изменять некоторые факторы, участвующие в образовании мочевых камней, и умеренное потребление алкоголя не увеличивает риск образования камней. В ходе 6-летнего исследования, проведенного Гарвардской школой общественного здравоохранения, было установлено, что употребление 380 мл пива в день снижает риск образования камней в почках на 21%, а употребление 180 мл вина в день снижает риск образования камней в почках на 39%. Считается, что алкоголь в вине подавляет «антидиуретические гормоны», поэтому умеренное употребление алкогольных напитков, таких как пиво и вино, может оказывать мочегонное действие, приводя к увеличению количества выделяемой мочи и снижению удельного веса мочи, тем самым предотвращая возникновение мочевых камней. Однако также считается, что сусло, используемое при варке пива, содержит кальций, щавелевую и уроновую кислоты, которые способствуют образованию камней в почках, поэтому пациентам с камнями в почках следует пить как можно меньше пива или не пить его вообще. Поскольку большинство морепродуктов богато нуклеиновыми кислотами, которые состоят из пуринов и пиримидинов, пурины метаболизируются с образованием мочевой кислоты, и когда уровень мочевой кислоты в крови повышается, она собирается в виде натриевых солей в суставах и мягких тканях вокруг почек, а пиво богато витамином B1, который является важным катализатором распада мочевой кислоты и пуринов. Поэтому, если употреблять слишком много морепродуктов с пивом, уровень мочевой кислоты в крови будет быстро повышаться, вызывая образование мочекислых камней.
Рекомендации.
① Умеренное употребление алкоголя у нормальных людей не повышает риск образования камней
(2) Сусло, используемое для приготовления пива, содержит кальций, щавелевую и уроновую кислоты, которые способствуют образованию камней в почках, поэтому пациентам с камнями в почках следует пить как можно меньше пива или не пить его вообще.
Не употребляйте слишком много морепродуктов во время питья пива, чтобы предотвратить образование камней из мочевой кислоты.
④ Строго воздержитесь от алкоголя, если у вас подагра
9. ограничьте чрезмерное потребление соли
Рекомендации.
① Диета с низким содержанием натрия рекомендуется всем пациентам с камнями, особенно тем, у кого повышенное содержание кальция в моче
② Количество соли в рационе должно составлять <10 г в день. 10. пурины Высокое потребление пуриновых продуктов не только увеличивает выделение мочевой кислоты с мочой, которая может легко образовывать камни мочевой кислоты, но также увеличивает образование эндогенной щавелевой кислоты и способствует образованию и росту кристаллов оксалата кальция. Также следует ограничить рыбу, птицу, мясо, субпродукты и другие продукты с высоким содержанием пуринов. 11.Магний В настоящее время считается, что магний в моче является одним из факторов, препятствующих образованию камней. Магний можно использовать в качестве лечения вторичных воспалительных заболеваний кишечника и синдрома короткой кишки, вызванных камнями оксалата кальция. Однако неясно, может ли диетическое поступление магния обеспечить соответствующий уровень магния в моче для достижения желаемого защитного эффекта. 12, калий Большая часть калия в рационе поступает из цитрусовых продуктов, которые могут повышать цитрат и рН мочи из-за щелочной нагрузки. Влияние калия на пациентов с камнями неясно, и исследование Parivar подтвердило, что поступление калия в организм снижает риск образования камней. Исходя из имеющихся ограниченных данных, можно сделать вывод, что добавки калия не повышают риск образования камней. В случае дефицита калия риск образования камней может быть повышен наличием кальциурии. 13. Фосфатная диета Влияние фосфатов в пище на мочевые камни зависит от состава камня (фосфатсодержащий или нефосфатсодержащий). Снижение потребления фосфатов полезно для пациентов с магний-аммоний-фосфатными камнями (камнями гуано). Камни оксалата кальция увеличивают потребление фосфатов; камни фосфата кальция уменьшают потребление фосфатов; камни гуано (фосфат магния-аммония) уменьшают потребление фосфатов. 14. Витамин C Это одно из веществ-предшественников щавелевой кислоты. Применение высоких доз витамина С может увеличить выведение щавелевой кислоты и мочевой кислоты с мочой. Однако витамин С может связываться с кальцием в моче, тем самым снижая концентрацию свободного кальция и уменьшая образование камней из оксалата кальция. Недавно было установлено, что ежедневное потребление 4 г витамина С не приводит к развитию гипероксалурии, не повышает уровень перенасыщения мочи оксалатом кальция и не увеличивает риск образования мочевых камней. Конечно, очень большие дозы витамина С (6 г в день и более) могут быть вредны для некоторых людей. Поэтому большие дозы витамина С не рекомендуются. 15. витамин B6 (пиридоксин) Витамин B6 является необходимым коферментом в метаболизме щавелевой кислоты и играет чрезвычайно важную роль в процессе метаболизма щавелевой кислоты. У людей при недостатке в рационе витамина B6 увеличивается выделение щавелевой кислоты с мочой. Пациенты с камнями из оксалата кальция могут уменьшить количество выделяемой с мочой щавелевой кислоты при ежедневном приеме 10-500 мг витамина B6. В последние годы было установлено, что прием высоких доз витамина В6 может значительно снизить риск образования мочевых камней. 16. Витамин D Хотя существует прямая связь между плазменным витамином D и выведением кальция, не было найдено доказательств того, что потребление слишком большого количества витамина D или длительное пребывание на солнце связано с более высокой частотой образования мочевых камней. IV. Аммоний-магний-фосфат-апатит-карбонатные камни (инфицированные камни, камни гуано) ① Самое главное - выбрать антибиотики для борьбы с инфекцией; ② Закисление мочи ③ Соответствующая диета с низким содержанием кальция и фосфора. Что касается строгой диеты с низким содержанием фосфора и кальция, то она не рекомендуется, поскольку большинству пациентов трудно ее придерживаться, а слишком строгое ограничение потребления фосфора может привести к миопатии или остеопорозу. V. Камни с мочевой кислотой. Потребление большого количества пуриновой пищи не только увеличивает выделение мочевой кислоты с мочой, облегчая образование камней мочевой кислоты, но и увеличивает образование эндогенной щавелевой кислоты и способствует образованию и росту кристаллов оксалата кальция. Поэтому следует ограничить употребление продуктов с высоким содержанием пуринов, таких как рыба, птица, мясо и субпродукты. ① Ощелачивайте мочу (но поддерживайте pH <7, иначе это чревато образованием камней из фосфата кальция) (цитрат калия?) ② Не допускать избыточного веса, белок должен составлять <1,0 г/кг/день ③ Строгое воздержание от алкоголя ④ Пейте много воды VI. Цистиновые камни ① Пейте много воды, >4 л в день;
②Алкалинизировать мочу, чтобы рН мочи был 7-7,5 (больше цитрусовых, фруктовых соков) или чтобы моча была >4 л/день
При образовании камней могут сосуществовать несколько метаболических нарушений, и модификация диеты для коррекции одного фактора риска может одновременно создать другой фактор риска. Выбор диеты для лечения конкретного пациента должен рассматриваться комплексно, с учетом всей диетической истории пациента. Рекомендуемой диетой в настоящее время считается диета с высоким содержанием воды, ограниченным потреблением натрия, щавелевой кислоты, сахара и животного белка, избеганием продуктов, богатых пуринами, повышенным потреблением фруктов, богатых лимонной кислотой, и без слепого ограничения потребления кальция.