I. Раннее выявление и симптомы
Гематурия является наиболее распространенным симптомом рака мочевого пузыря, особенно периодическая безболезненная гематурия, которая может проявляться как плотская гематурия или микроскопическая гематурия.
Пациенты с раком мочевого пузыря также имеют частоту мочеиспускания, ургентность мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание и тазовую боль в качестве первого проявления, что является еще одним распространенным симптомом рака мочевого пузыря и часто связано с диффузной карциномой in situ или инвазивным раком мочевого пузыря, в то время как опухоли на ранней стадии не имеют таких симптомов.
Другие симптомы включают боль в поясничной области из-за обструкции мочеточников, отеки нижних конечностей, образование в тазу и задержку мочи. Некоторые пациенты на момент консультации имеют потерю веса, почечную недостаточность, боли в животе или костях — все эти симптомы являются поздними.
Физический осмотр
Пальпируемые образования в тазовой области у пациентов с раком мочевого пузыря в основном свидетельствуют о местнопрогрессирующих опухолях. Физикальное обследование также включает трансректальное и трансвагинальное пальцевое исследование и двойное исследование брюшной полости под анестезией, но физикальное обследование имеет ограниченную диагностическую ценность при раннем раке мочевого пузыря.
Изобразительное обследование
Ультрасонография Ультрасонография может проводиться тремя способами (трансабдоминальным, трансректальным и трансуретральным) и позволяет одновременно исследовать почки, мочеточники, простату и другие органы (такие как печень и т.д.). Трансректальное УЗИ более четко показывает треугольник мочевого пузыря, шейку мочевого пузыря и простату. Трансуретральное УЗИ используется менее широко и требует анестезии, но изображения получаются четкими, а точность стадирования выше [3]. Зарубежные отчеты о трансуретральном ультразвуковом определении стадирования опухоли, по сравнению с патологическим стадированием, показали, что точность при немышечных инфильтрирующих опухолях составляет от 94% до 100%, а точность при мышечных инфильтрирующих опухолях — от 63% до 96,8%.
Цветная допплеровская ультрасонография также может показать сигналы кровотока у основания опухоли, но признаки кровотока при опухолях мочевого пузыря не очень полезны для предоперационного стадирования и градации опухоли [5].
В заключение, ультрасонография может не только выявить рак мочевого пузыря, но и помочь в стадировании рака мочевого пузыря и понять, есть ли метастазы в местных лимфатических узлах и инвазия в окружающие органы, особенно для тех, у кого есть аллергия на контраст [2].
2.Урологическая пленка и внутривенная урография (KUB+IVU) Урологическая пленка и внутривенная урография считаются рутинными исследованиями для пациентов с раком мочевого пузыря с целью выявления сопутствующих опухолей верхних мочевых путей. Однако в настоящее время необходимость этого исследования при первичной диагностике ставится под сомнение из-за малого количества получаемой важной информации. Компьютерная томография мочевыводящих путей (КТМ) может быть альтернативой традиционной ИВУ, предоставляя больше информации и более высокую точность диагностики уроэпителиальных опухолей, но с недостатком, связанным с большей лучевой нагрузкой.
3. КТ-исследование Традиционная КТ (обычное сканирование + усиленное сканирование) имеет определенную ценность в диагностике опухолей мочевого пузыря, которая позволяет обнаружить более крупные опухоли, а также отличить их от тромбов. В последние годы разрешение многорядной (64-128 рядов) спиральной компьютерной томографии значительно улучшилось и позволяет обнаруживать более мелкие опухоли (1-5 мм), но рак in situ все еще нелегко обнаружить, невозможно понять ситуацию с мочеточниками, точность стадирования невысока, увеличенные лимфатические узлы невозможно отличить от метастазов или воспаления, и невозможно точно определить, ограничена ли опухоль мочевым пузырем или вторглась за его пределы. Кроме того, предыдущая резекция опухоли в анамнезе может привести к завышению оценки из-за местной воспалительной реакции. Поэтому КТ может быть выполнена, если цистоскопия выявляет опухоль, которая является значительной (без верхушки), имеет потенциал инфильтрации в мышечную оболочку или для того, чтобы понять наличие или отсутствие поражения печени.
Симуляция цистоскопии с помощью КТ позволяет получить визуальную информацию, аналогичную цистоскопии, и хотя она не может полностью заменить цистоскопию, она имеет свое применение и является лучшей альтернативой и дополнительным методом к цистоскопии.
При проведении КТ-симуляции цистоскопии одним из методов является отведение мочи, заполнение мочевого пузыря газом, а затем проведение сканирования для реконструкции полученных данных в трех измерениях. Показатель точности при КТ-симуляционной цистоскопии составляет 88%, а КТ-симуляционная цистоскопия может точно определить образования размером более 5 мм и показать аномалии слизистой оболочки размером до 2 мм. КТ-симуляционная цистоскопия также может быть контрастирована с помощью внутривенного или транскатетерного введения контрастного вещества.
4. Обследование грудной клетки Перед операцией необходимо регулярно делать рентгенографию грудной клетки, чтобы понять наличие легочных метастазов. Наиболее чувствительным методом исследования для выявления метастазов в легких является КТ грудной клетки.
5. МРТ-исследование Традиционная МРТ не имеет очевидных преимуществ для исследования рака мочевого пузыря. t1-взвешенное изображение мочи показывает очень низкий сигнал, низкий или умеренный сигнал стенки мочевого пузыря и высокий сигнал жира вокруг мочевого пузыря. Т1-взвешенное изображение полезно для исследования распространения опухоли на прилегающий жир, метастазы в лимфатические узлы и метастазы в кости, и даже может оценить инвазию в соседние органы, кроме простаты. Т2-взвешенное изображение Т2-взвешенное изображение имеет высокий сигнал в моче, низкий сигнал в нормальной мышце детрузора и умеренный сигнал в большинстве случаев рака мочевого пузыря. Прерывание опухоли под форсированной мочевой мышцей с низким сигналом говорит об инфильтрации мышцы. Поэтому МРТ помогает в стадировании опухоли. Динамическая МРТ более точно, чем КТ или нерасширенная МРТ, показывает наличие уроэпителиальной карциномы и степень инвазии в мышцу [19]. Поскольку средний коэффициент кажущейся диффузии (ADC) опухолей мочевого пузыря ниже, чем у окружающих тканей, диффузионно-взвешенная томография (DWI) обеспечивает лучшую предоперационную оценку Т-стадирования опухоли и может быть ценной для оценки инвазии опухоли в окружающие ткани.
Применение МРТ, имитирующей цистоскопию, более эффективно в диагностике опухолей (в том числе небольших). Чувствительность и специфичность симулирующей цистоскопии с многомерной реконструкцией выше у пациентов с раком мочевого пузыря, подвергнутых МРТ-цистографии, при использовании интраоперационных или цистоскопических результатов в качестве эталона.
С точки зрения стадирования, применение усилителей МРТ для стадирования позволяет отличить немышечные инфильтрирующие опухоли от мышечных инфильтрирующих опухолей и глубину инфильтрации, а также обнаружить признаки метастазирования в лимфатических узлах нормального размера. Например, применение железа в качестве усилителя может идентифицировать лимфатические узлы с метастазами или без них: доброкачественные увеличенные лимфатические узлы могут поглощать железо и показывать снижение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях, тогда как метастазы лимфатических узлов не имеют этого признака. Недавно была проведена оценка точности МРТ с усилением гадолиния для стадирования рака мочевого пузыря. Точность МРТ-стадирования составила 62%, при этом 32% показали завышенное стадирование, но точность МРТ-стадирования повысилась до 85% и 82% для дифференциации немышечно-инфильтрирующих опухолей от мышечно-инфильтрирующих опухолей или для дифференциации опухолей, ограниченных мочевым пузырем, соответственно.
Чувствительность МРТ намного выше, чем у КТ, и даже выше, чем у ядерного сканирования костей, в выявлении наличия или отсутствия костных метастазов.
Сканирование костей обычно не используется в рутинном порядке. Оно используется только у пациентов с инфильтративными опухолями, которые испытывают боли в костях и подозреваются в наличии костных метастазов [1].
7. ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) обычно не используется для диагностики, поскольку трассирующий ФДГ (фтордезоксиглюкоза), выделяемый в мочевой пузырь через почки, может помешать диагностике небольших опухолей, а высокая стоимость ограничивает его применение. В настоящее время ПЭТ/КТ в основном используется для предоперационного стадирования мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, но существует мало исследований и мало случаев, касающихся стадирования опухоли, и поэтому результаты различны. Хотя сообщалось об использовании новых трассеров (например, холина, метионина), ограниченные данные позволяют предположить, что 11С-холин может быть перспективным трассером для выявления метастазов в лимфатических узлах, но требуется дальнейшее подтверждение.
IV. Цитология мочи
Цитология мочи является одним из основных методов диагностики и послеоперационного наблюдения за раком мочевого пузыря. Образцы мочи обычно собираются при естественном мочеиспускании или с помощью орошения мочевого пузыря, что позволяет получить больше раковых клеток и улучшить показатели диагностики. Положительная цитология мочи означает, что существует вероятность уроэпителиального рака в любой части мочевыводящих путей, включая: чашечки, лоханки, мочеточники, мочевой пузырь и уретру. Чувствительность цитологии мочи для выявления рака мочевого пузыря составляет от 13% до 75%, а специфичность — от 85% до 100%. Чувствительность тесно связана со злокачественной градацией раковых клеток. Более низкая чувствительность рака мочевого пузыря с низкой градацией объясняется тем, что, с одной стороны, опухолевые клетки лучше дифференцированы и их характеристики похожи на нормальные клетки, которые нелегко идентифицировать, а с другой стороны, из-за относительно плотной адгезии между раковыми клетками в мочу попадает недостаточно раковых клеток, чтобы их можно было обнаружить, поэтому отрицательная цитология мочи не исключает существования уроэпителиального рака низкой градации; напротив, рак мочевого пузыря высокой градации или carcinoma in situ имеет более высокую чувствительность и специфичность [30-32]. Такие факторы, как низкое количество раковых клеток в образцах мочи, атипичные или дегенеративные изменения клеток, инфекции мочевыводящих путей, камни, перфузионная терапия мочевого пузыря и технические различия эксперта могут повлиять на результаты цитологии мочи [33, 34].
V. Маркеры рака мочевого пузыря
Для улучшения неинвазивного выявления рака мочевого пузыря изучению маркеров рака мочевого пузыря уделяется большое внимание, и Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило включение BTAstat, BTAtrak
NMP22, FDP, ImmunoCyt и FISH для выявления рака мочевого пузыря. Считается, что с появлением новых технологий будущее исследований и применения маркеров рака мочевого пузыря светлое.
VI. Цистоскопия и биопсия
Цистоскопия и биопсия являются наиболее надежными методами диагностики рака мочевого пузыря. Цистоскопия позволяет уточнить количество, размер, морфологию (папиллярная или широкопетлистая), расположение и аномалии окружающей слизистой оболочки мочевого пузыря опухолей мочевого пузыря, а биопсия опухолей и подозрительных образований может быть выполнена для уточнения патологического диагноза. При наличии возможности рекомендуется проведение гибкой цистоскопии. По сравнению с жесткой цистоскопией этот метод имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, отсутствие слепого поля зрения и относительный комфорт.
Опухоли мочевого пузыря обычно многофокусные, а немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря может быть связан с карциномой in situ или дисплазией и проявляться в виде воспалительных красноватых ворсинчатых изменений слизистой оболочки или может выглядеть абсолютно нормальным.
Обычная случайная или выборочная биопсия нормальной слизистой мочевого пузыря при немышечно-инфильтрирующем раке мочевого пузыря не рекомендуется, поскольку вероятность обнаружения карциномы in situ очень мала (менее 2%), особенно у больных раком мочевого пузыря низкого риска. Однако, если цитология отшелушивания мочи положительная или слизистая мочевого пузыря ведет себя ненормально, рекомендуется провести селективную биопсию для уточнения диагноза и понимания степени распространения опухоли. Случайную биопсию следует рассматривать, когда цитология мочи положительная, а слизистая мочевого пузыря нормальная, и подозревается рак in situ. Если опухоль мочевого пузыря представляет собой карциному in situ, множественные карциномы или если опухоль расположена в треугольнике или шейке мочевого пузыря, существует повышенный риск осложнения уретры карциномой простаты, и рекомендуется биопсия простаты.
VII. Диагностическая трансуретральная резекция (ТУР)
Если при визуализации выявляется немышечное инфильтрирующее опухолевое поражение мочевого пузыря, цистоскопию можно не проводить, а сразу выполнить ТУР, что позволяет достичь двух целей: удалить опухоль, а также уточнить патологический диагноз, градацию и стадирование опухоли и создать основу для дальнейшего лечения, а также прогноза.
Метод ТУР: если опухоль небольшая (менее 25 пкс), опухоль может быть удалена вместе с базальной частью стенки мочевого пузыря и отправлена на патологоанатомическое исследование; если опухоль большая, выполняется поэтапная резекция, начиная с иссечения выступающей части опухоли, затем иссечение базальной части опухоли, которая должна содержать мышечный слой стенки мочевого пузыря, и, наконец, иссечение периферической области опухоли, и эти три части образца отправляются на патологическое исследование [41,42]. ]. Во время ТУР по возможности избегают применения каутеризации, чтобы минимизировать повреждение тканей образца [43]. (Для биопсии основания опухоли, а также окружающей слизистой можно также использовать биопсийные щипцы, которые эффективно защищают ткани образца от повреждения и могут быть использованы в сочетании с ТУР при необходимости).
Флуоресцентная цистоскопия
Флуоресцентная цистоскопия проводится путем введения в мочевой пузырь фотосенсибилизатора, такого как 5-аминокетовалериановая кислота (5-АЛА), гексаминолаэвулинат (HAL) или гиперицин, который производит флуоресцентное вещество, накапливающееся очень избирательно в неопластической слизистой мочевого пузыря. С его помощью можно обнаружить небольшие опухоли, дисплазию или карциному in situ, которые трудно выявить при обычной цистоскопии, а частота обнаружения может быть увеличена на 14% — 25%. Руководство Европейского общества урологов рекомендует рассматривать возможность проведения флюороскопической цистоскопии для дальнейшего исследования при подозрении на рак мочевого пузыря in situ или при положительной цитологии мочи, но нормальном результате обычной цистоскопии. Недавно сообщалось, что электрохирургия опухолей мочевого пузыря, выполняемая под руководством флуоресцентной цистоскопии, может значительно снизить частоту послеоперационных рецидивов опухолей по сравнению с обычной электрохирургией, однако влияние на частоту прогрессирования опухолей и выживаемость пациентов еще предстоит изучить. Недостатком флуоресцентной цистоскопии является то, что специфичность диагностики рака мочевого пузыря относительно низкая, а воспаление, недавняя электрохирургия опухоли мочевого пузыря и перфузионная терапия мочевого пузыря могут привести к ложноположительным результатам.
IX. Вторичная трансуретральная резекция (ReTUR)
После электрохирургического лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря значительное количество рецидивов опухоли связано с остатками опухоли, особенно при раке мочевого пузыря промежуточной и высокой стадии T1, частота остатков опухоли после первой электрохирургической операции может достигать 33, 8-36%. Кроме того, из-за качества техники электрохирургии и присланных образцов опухоли, первая электрохирургия также может вызвать отклонение в патологическом стадировании некоторых опухолей. Некоторые ученые предположили, что повторная ТУР при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря в течение короткого периода времени после первой электрохирургической операции, особенно при раке мочевого пузыря стадии T1 с высоким риском, может снизить частоту послеоперационных рецидивов и прогрессирования опухоли и получить более точное патологическое стадирование опухоли. РеТУР может снизить частоту рецидивов опухоли после операции с 63,24% до 25,68%, а частота прогрессирования опухоли у пациентов с раком мочевого пузыря стадии T1 была снижена с 11,76% до 4,05%. Вопрос о том, когда следует выполнять РЕТУР после первой электрохирургической операции, до сих пор не решен, но большинство ученых считают, что ее следует выполнять в течение 2-6 недель после первой электрохирургической операции.
Подведем итоги.
1.Пациентам с опухолью мочевого пузыря необходимо собрать историю болезни, провести физикальное обследование, анализ мочи, УЗИ, эксфолиативную цитологию мочи, IVU исследование и рентген грудной клетки.
2.Цистоскопия и патологическая биопсия или диагностическая ТУР должны быть проведены всем пациентам с раком мочевого пузыря.
3.При подозрении на карциному in situ и положительной эксфолиативной цитологии мочи без явных аномалий слизистой оболочки следует рассмотреть возможность проведения случайной биопсии.
4.Пациенты с мышечно-инфильтрирующим раком мочевого пузыря могут выбрать КТ/МРТ таза и сканирование костей в соответствии со своими потребностями.