Рак легкого является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей с плохим прогнозом, и 5-летняя выживаемость составляет всего около 8% в Китае и 4%-15% в Европе и США. Предоперационное стадирование рака легкого, особенно патологическое стадирование средостенных лимфатических узлов (TNM-стадирование), очень важно для составления разумных планов лечения и оценки прогноза [1]. Прогноз рака легкого связан с типом раковых клеток, степенью дифференцировки и точным клиническим хирургическим планом. Идеальная диагностика стадирования TNM должна не только отражать клиническую реальность пациента и не иметь явных неудобств и осложнений при диагностике, но и метод должен обладать высокой чувствительностью и специфичностью.
1.Применение спиральной компьютерной томографии в клинической стадиальной диагностике рака легкого
Спиральная компьютерная томография грудной клетки является наиболее часто используемым средством для стадирования TNM в клинической практике, и за последние 20 лет она была усовершенствована и улучшена по разрешению, но ее чувствительность и специфичность для диагностики илеарных и медиастинальных лимфатических узлов значительно не улучшились. Чувствительность и специфичность составляют около 50% и 70%, соответственно, и существует высокая частота ложноположительных (50%) и ложноотрицательных результатов.
2.Применение позитронно-эмиссионной компьютерной томографии в клиническом стадировании рака легкого
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/ПЭТ-КТ имеет лучшую чувствительность, специфичность и точность, чем КТ в стадировании рака легкого [3].ПЭТ-КТ является новым методом медицинской визуализации, который используется с 1990-х годов и имеет более высокую точность в стадировании рака легкого, но все еще имеет Чувствительность ПЭТ для медиастинальных лимфатических узлов колебалась от 0,76 до 1,00, а специфичность от 0,81 до 1,00. В общей сложности у 1045 пациентов с раком легкого, оцененных в 18 многоцентровых исследованиях, чувствительность ПЭТ на основании послеоперационной патологии составила 0,84 (95% ДИ 0,84). 0,84 (95% ДИ 0,78 — 0,89) и специфичность 0,89 (95% ДИ 0,83 — 0,93) [ 4 ]. Однако при небольших метастазах N2 ПЭТ-диагностика является ложноотрицательной, а активные лимфатические узлы, как правило, ложноположительными, в то время как в Китае чаще встречается медиастинальный лимфатический туберкулез и лимфаденит.Ребекка [5] проанализировал данные ПЭТ-сканирования 518 пациентов в нескольких исследованиях.
Чувствительность и специфичность ПЭТ для метастатических лимфатических узлов составили 88% и 91%, соответственно, по сравнению с 63% и 76%, соответственно, для КТ. Edward et al [6] изучали метастазы во внутригрудных лимфатических узлах у 42 пациентов с раком легкого и получили 62 образца лимфатических узлов (40 хиларных и лобарных лимфатических узлов (N1), 22 медиастинальных лимфатических узлов (N2/N3); 11 лобарных/портальных лимфатических узлов и 12 средостенных лимфатических узлов были патологически подтверждены как метастазы опухоли, в то время как остальные 39 лимфатических узлов были реактивными; это позволяет предположить, что не все увеличенные внутригрудные лимфатические узлы у больных раком легкого являются метастазами рака легкого. Чувствительность и специфичность ПЭТ для метастазов во внутригрудные лимфатические узлы в этой группе составили 83% и 82%, соответственно, по сравнению с 43% и 85%, соответственно, для КТ. didier et al [7] получили лимфатические узлы из Результаты показали, что 88% пациентов все еще нуждались в медиастиноскопии для определения патологии медиастинальных лимфатических узлов после исследования ПЭТ. Поскольку клиническое стадирование ПЭТ СКТ в диагностике рака легкого переоценивается и недооценивается, слишком высокое стадирование может привести к тому, что некоторые пациенты потеряют время для операции, а слишком низкое стадирование может привести к тому, что некоторые пациенты будут подвергнуты ненужной операции на открытом сердце.
3. Применение инвазивных диагностических инструментов в клиническом стадировании рака легкого [8]
Диагностика инвазивного рака легкого по системе TNM включает фиброоптическую бронхоскопию, чрескожную тонкоигольную аспирационную биопсию (TTNA), трансбронхоскопическую тонкоигольную аспирационную биопсию (TBNA), трансэндоскопическую тонкоигольную аспирационную биопсию с ультразвуком (EUS-FNA).
Ниже приведены некоторые из наиболее важных особенностей медиастиноскопии Из-за анатомической специфики и сложности средостения, хотя цитологическая диагностика с помощью УЗИ или КТ или транстрахеоскопической аспирационной биопсии легких обеспечивает в определенной степени более надежную основу для точного диагноза, Она применима только для биопсии некоторых образований переднего средостения, и количество полученных образцов слишком мало, а процент ложноотрицательных результатов высок, особенно для диагностики и стадирования медиастинальной лимфомы, что очень сложно из-за малого количества ткани, полученной этим методом, и недостатков самого цитологического исследования. Несмотря на то, что аспирационная биопсия с помощью КТ позволяет получить цитологический диагноз, медиастиноскопическая хирургия может снизить медицинские расходы пациентов и уменьшить долю операций на открытой грудной клетке из-за ограничения техники операции. Медиастиноскопическая хирургия имеет такие преимущества, как малая травматичность, безопасность и надежный отбор проб, и является эффективным методом определения предоперационного N
Это эффективный метод определения предоперационной N-стадии рака легкого. Для тех, у кого подозревается рак легкого и увеличены медиастинальные лимфатические узлы на КТ грудной клетки, необходимо провести телевизионную медиастиноскопию.
4. Использование видеомедиастиноскопии в диагностике клинического стадирования рака легкого
Видеомедиастиноскопия (ВМ) имеет уникальные преимущества в диагностике и лечении заболеваний средостения, поскольку позволяет четко отобразить поле зрения операционной области, получить биопсию перитрахеальных, нижнебульбарных, левых и правых надчревных образований и образований переднего средостения, а также получить достаточное количество биопсий для достоверных результатов патологоанатомического исследования [ 9 ].
4.1 Преимущества телевизионной медиастиноскопии
ТВ медиастиноскопия широко используется в качестве диагностического метода в клинической практике и становится одним из важных инструментов для предоперационного патологического стадирования рака легкого и диагностики сложных заболеваний средостения [10]. Значение телевизионной медиастиноскопии в уточнении стадирования рака легкого по средостенным лимфатическим узлам и достижении стандартизированного лечения рака легкого привлекает все больше внимания. По сравнению с телевизионной медиастиноскопией, ПЭТ является относительно дорогостоящим методом и имеет ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Медиастиноскопия, как минимально инвазивное, безопасное и надежное средство обследования и лечения, обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью. В последние годы появление телевизионной медиастиноскопии эффективно компенсирует многие недостатки традиционной медиастиноскопии в работе, такие как узкое поле зрения, работа одной рукой и удержание зеркала только оператором, только сам оператор может наблюдать за интраоперационной ситуацией, и трудно эффективно сотрудничать с ассистентом, способность различать тонкие анатомические структуры и кровотечения плохая, и операция основана только на опыте, и это не удобно для обучения и сохранения данных. Использование телевизионного медиастиноскопа эффективно решает вышеуказанные проблемы, объединяя источник света и оптическую линзу вместе и соединяя их с системой микроскопической камеры в режиме реального времени. (3) Телевизионная медиастиноскопическая хирургия имеет очевидные преимущества в интраоперационном обучении и обмене послеоперационным опытом.
4.2 Значение телевизионной медиастиноскопии и сравнение с традиционным исследованием
Huang Guojun et al [11] проанализировали общий уровень соответствия между клиническим стадированием TNM (c-TNM) и патологическим стадированием TNM (p-TNM) у 2 007 пациентов с хирургическим лечением немелкоклеточного рака легкого (NSCLC), который составил 39,0%, завышение стадирования — 15,8%, а занижение — 45,2%. Среди них клиническое стадирование T было более легким, с общим коэффициентом точности 72,9%; клиническое стадирование N было более трудным, с общим коэффициентом точности 53,5%. В клинической работе при раке легкого точное стадирование N имеет большее значение, и пациенты с N0 или N1 должны активно лечиться хирургическим путем; пациенты со стадией N2 должны сначала пройти адъювантную химиотерапию, а затем решить вопрос о хирургическом лечении в зависимости от конкретной ситуации; пациенты со стадией N3 должны отказаться от операции и регулярно получать радиотерапию или химиотерапию, что может эффективно снизить частоту хирургического обследования и неполной резекции. Предоперационное уточнение стадирования p-TNM у больных раком легкого имеет важное значение для определения плана лечения и прогноза. Для пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) с возможностью хирургического вмешательства предоперационное уточнение наличия или отсутствия метастазов в средостенных лимфатических узлах (N2) имеет решающее значение. Неоадъювантная терапия рака легкого в настоящее время признана большинством ученых и постепенно становится стандартным методом лечения рака легкого стадии N2. ПЭТ имеет определенные ложноположительные и ложноотрицательные результаты при стадировании рака легкого и слишком дорога для широкого применения в настоящее время. Чувствительность и специфичность КТ для диагностики медиастинальных лимфатических узлов низкие, а предоперационное стадирование NSCLC переоценивается и недооценивается [1-3], Toloza
et al [12] сообщили, что КТ имеет чувствительность 57%, специфичность 82%, положительную прогностическую ценность 56% и отрицательную прогностическую ценность 83% для диагностики медиастинальных лимфатических узлов. В одном из исследований было показано, что чувствительность, специфичность, точность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность спиральной КТ и телевизионной медиастиноскопии составили 63%, 57%, 59%, 41%, 77% и 89%, 100%, 97%, 100% и 96% соответственно. В настоящее время общепринято, что пациентам с медиастинальными лимфатическими узлами ≥1,0 см при КТ следует проводить дальнейшую медиастиноскопию для уточнения N-стадии; а для пациентов с отрицательной КТ
ПЭТ стоит дорого, имеет высокую частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов, и число пациентов с положительными медиастинальными лимфатическими узлами при ПЭТ велико.
ПЭТ стоит дорого, имеет высокую частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а пациенты с положительными медиастинальными лимфатическими узлами при ПЭТ все равно требуют дальнейшего подтверждения с помощью телевизионной медиастиноскопии. Одно исследование, сравнивающее ПЭТ и ТВ-медиастиноскопию, пришло к выводу, что пациентам с отрицательными медиастинальными лимфатическими узлами при ПЭТ может не потребоваться ТВ-медиастиноскопия. ТВ медиастиноскопия обладает высокой чувствительностью и специфичностью для стадирования медиастинальных лимфатических узлов при раке легкого, а медиастиноскопия на сегодняшний день является наиболее точным методом определения метастазирования медиастинальных лимфатических узлов при раке легкого, поскольку позволяет получить четкий патологический диагноз[13] . Объем медиастиноскопии может восполнить недостатки современных методов диагностики и помочь сформулировать научные планы лечения рака легкого.
4.3 Классификация телевизионной медиастиноскопии
Наилучшим показанием для телевизионной медиастиноскопии является увеличение медиастинальных лимфатических узлов по различным причинам, как золотой стандарт для определения наличия или отсутствия метастазов в медиастинальные лимфатические узлы (например, N3 или множественные N2 поражения, инвазия внелимфатических узлов и опухоли стадии Т4, инвазирующие органы средостения). Телевизионная медиастиноскопия обычно делится на два типа.
4.3.1 Цервикальная медиастиноскопия (CMS) [14].
Пациента укладывают в положение лежа с небольшой подушкой под плечо высотой около 10 см и откидыванием шеи назад с помощью одной эндотрахеальной трубки под общей анестезией. По верхнему краю стернотомии делается разрез кожи около 3 см, широкая шейная мышца надрезается и резко отделяется по шейной белой линии, передние шейные мышцы с обеих сторон оттягиваются маленькими крючками к передней фасции трахеи, и трахея вскрывается для обнажения переднего трахеального пространства. Исследовались крупные кровеносные сосуды, лимфатические узлы и образования и их взаимоотношения друг с другом. После получения достаточного пространства проводили медиастиноскопию и последовательно осматривали предполагаемые увеличенные лимфатические узлы по обе стороны трахеи, под выпуклостью и рядом с левым и правым главными бронхами. Перед биопсией опухоль обычно аспирируется пункционной иглой, а после подтверждения исключения кровеносных сосудов ткань откусывается биопсийными щипцами и отправляется на патологическое исследование. Интраоперационное внимание должно быть уделено многократному отбору проб для обеспечения достаточного объема образца, чтобы удовлетворить потребности в замороженных и парафиновых патологических срезах. Для стадирования рака легкого материал следует брать в нескольких точках в соответствии с картой зонирования средостенных лимфатических узлов U ICC, а если один лимфатический узел отрицателен при замороженной патологии, материал следует взять повторно для патологического исследования для постановки четкого диагноза. После завершения зажима травму тщательно гемостатируют, для тех, у кого есть кровотечение, часто эффективен гемостаз давлением в течение нескольких минут, при необходимости можно положить желатиновую губку или гемостатическую марлю или гемостатический порошок.
4.3.2 Трансторакальная парастернальная медиастиноскопия (Parasternal
Медиастиноскопия (ПМС)
PMS также называют передней медиастиноскопией [15], анестезия такая же, как и при стандартной шейной медиастиноскопии. Медиастиноскоп с подключенной камерой и телевизионным монитором медленно вводится, и продолжается тупое освобождение с помощью стриппера или специальной отсасывающей головки медиастиноскопа. Оператор и ассистент прощупывают средостение, наблюдая за телевизором в сочетании с прямой медиастиноскопией, и с помощью биопсийных щипцов откусывают 3-4 небольших кусочка увиденных лимфатических узлов или опухолевых тканей и планово отправляют их на быстрое замораживание. Если образование в переднем средостении находится рядом с разрезом, биопсия может быть взята напрямую. После завершения осмотра и биопсии с надлежащим гемостазом медиастиноскоп может быть извлечен. Разрез зашивается, и дренаж не требуется. В случае интраоперационного разрыва плевры устанавливается грудной дренаж.
4.4 Показания к телевизионной медиастиноскопии
Показания к телевизионной медиастиноскопии в основном включают: (1) понять, есть ли метастазы в средостенных лимфатических узлах, диагностировать рак легкого и провести точное стадирование рака легкого, чтобы лучше направлять лечение. Применение телевизионной медиастиноскопии особенно надежно при N-стадии TNM-стадии рака легкого. Около 1/3 больных раком легкого имеют метастазы в средостенных лимфатических узлах на момент постановки диагноза, особенно метастазы мелкоклеточного типа рака легкого могут быть более 2/3. (2) Биопсия лимфатического узла должна проводиться при увеличении лимфатического узла на холме или в средостении с неизвестным диагнозом (лимфатический туберкулез, нодулярная болезнь), или качественная диагностика должна проводиться для тех, у кого неизвестен диагноз образований средостения, чтобы облегчить выбор лечения. Из-за особого расположения средостения диагностика заболеваний средостения часто затруднена. Узловая болезнь и туберкулез средостенных лимфатических узлов являются наиболее часто ошибочно диагностируемыми заболеваниями средостения, но процент положительных результатов при диагностике узловой болезни с помощью телевизионной медиастиноскопии достигает 95-100%. (3) Небольшие медиастинальные кисты и гиперплазия тимической железы удаляются с помощью ТВ-медиастиноскопии. (4) Другие, включая более точную оценку рака верхней средней части пищевода, для которого трудно определить радикальную резекцию, определение давления в легочной артерии, размещение электродов кардиостимулятора и т.д. (5) Медиастиноскопия также может быть выполнена для сложных процедур, таких как комбинированный синдром обструкции верхней полой вены [ 16 ]. Парастернальная медиастиноскопия в основном используется для биопсии увеличенных лимфатических узлов группы 5 и 6.
4.5 Ограничения и соображения по поводу телевизионной медиастиноскопии
Следует отметить, что медиастиноскопия не может изменить долгосрочную выживаемость больных раком легкого, а прогноз больных раком легкого определяется биологическими характеристиками опухоли. ТВ медиастиноскопия проста в эксплуатации, безопасна и надежна, имеет высокую чувствительность и специфичность, однако ТВ медиастиноскопия является инвазивной операцией с определенными осложнениями, а также определенными «слепыми пятнами», особенно при раке левой верхней доли легкого трудно исследовать 5 и 6 лимфатические узлы, что легко приводит к ложноотрицательным результатам, поэтому ее следует сочетать с ПЭТ или ТВ торакоскопической операцией для повышения точности клинического стадирования. Наибольшую трудность при медиастиноскопии представляет определение места биопсии, например, ошибочная биопсия кровеносных сосудов, таких как непарная вена, верхняя полая вена и безымянная вена, в качестве образования и вызывает кровотечение[15] . Поэтому биопсия должна быть подтверждена пункцией перед взятием ткани, чтобы убедиться, что она не является сосудистой. Во время операции необходимо удалить как можно больше ткани или неповрежденных лимфатических узлов. К распространенным осложнениям TV-медиастиноскопии относятся пневмоторакс, кровотечение, паралич возвратного гортанного нерва и инфекция[17] . ③ Бережная операция, адекватная анестезия, минимизация стимуляции трахеи и снижение повышения венозного давления, вызванного кашлем; ④ Приобретение определенных навыков и опыта в микроскопической операции для повышения точности биопсии и избежания повреждения возвратного гортанного нерва; ⑤ Обязательно соблюдайте принцип пробной пункции перед биопсией, чтобы избежать кровотечения; ⑥ При необходимости следует брать достаточное количество биопсийных образцов из нескольких мест, чтобы удовлетворить потребности патологических отделов и обеспечить точность.
5. Использование телевизионной торакоскопической хирургии в диагностике клинической стадии рака легкого
В последние годы телевизионная торакоскопическая хирургия позволяет проводить биопсию внутригрудных лимфатических узлов и диагностировать периферические узелки легких, а также плевральные и средостенные образования благодаря четкому видению и низкой инвазивности. Однако, что касается диагностики и дифференциальной диагностики сложных заболеваний средостения, торакоскопическая хирургия все еще имеет много недостатков по сравнению с медиастиноскопической хирургией [19]: (1) операция относительно сложна, требует общей анестезии с двухпросветной интубацией трахеи и вентиляцией одного легкого; (2) объем исследования ограничен односторонней плевральной полостью и средостением; и (3) осложнения относительно высоки. В одном из исследований [20] сравнивались результаты медиастиноскопической и торакоскопической хирургии для биопсии поражений средостения, и был сделан вывод, что не было существенной разницы в диагностической частоте между этими двумя методами, но послеоперационные осложнения и больничные дни были значительно выше в торакоскопической группе, чем в медиастиноскопической. Таким образом, похоже, что торакоскопическая хирургия больше подходит для медиастинальных поражений, которые труднодоступны при медиастиноскопии или требуют одновременного проведения нескольких биопсий в плевральной полости.
В заключение следует отметить, что спиральная КТ полезна для оценки увеличения претрахеальных лимфатических узлов, ПЭТ полезна для исключения отдаленного метастазирования рака легкого, а телевизионная медиастиноскопия остается золотым стандартом для стадирования медиастинальных лимфатических узлов [21]. Поэтому в клинической работе при раке легкого сначала следует регулярно проводить КТ грудной клетки, затем ПЭТ при подозрении на положительные медиастинальные лимфатические узлы, а затем операцию, если предполагаются отрицательные медиастинальные лимфатические узлы, причем ТВ-медиастиноскопия обычно проводится перед операцией, за исключением N3, а если результат патологии положительный, операция не подходит и следует проводить химиотерапию или радиотерапию. Эти меры увеличивают стоимость госпитализации пациентов с поверхности, но с точки зрения экономики здравоохранения они экономят государственные медицинские расходы и снижают частоту открытых исследований грудной клетки. Согласно результатам телевизионной медиастиноскопии, пациентов с раком легкого N0 лечат агрессивной хирургией; пациентов с N2 сначала лечат неоадъювантной химиотерапией, а затем принимают решение о хирургическом лечении в соответствии с конкретными условиями; пациентов с N3 лечат прямой химиотерапией и радиотерапией, эффективно снижая частоту хирургического исследования и неполной резекции. Хотя медиастиноскопия является инвазивным методом обследования, она также обладает высокой безопасностью при условии правильного освоения навыков проведения операции.