I. Концепции
1. депрессивные расстройства в пожилом возрасте в широком смысле слова
Депрессивное расстройство в пожилом возрасте в широком смысле относится к депрессивным расстройствам, наблюдаемым у определенной группы людей в пожилом возрасте (обычно больше или равно 60 годам), включая как первый эпизод депрессивного расстройства в пожилом возрасте, так и депрессивные расстройства с преморбидными состояниями, сохраняющиеся в пожилом возрасте, или рецидивы в пожилом возрасте, а также различные вторичные депрессивные расстройства, наблюдаемые в пожилом возрасте.
2. депрессивные расстройства в узком смысле в пожилом возрасте
Депрессивное расстройство в узком смысле слова относится именно к первичным депрессивным расстройствам, которые впервые развиваются в пожилом возрасте, со стойким депрессивным настроением как основным клиническим проявлением, характеризующимся сниженным настроением, тревогой, вялостью и широким спектром соматических жалоб. Это расстройство нельзя объяснить физическим заболеванием или органической патологией мозга. Как правило, она имеет длительное течение с тенденцией к ремиссии и рецидивам, а некоторые случаи имеют плохой прогноз и могут перерасти в рефрактерную депрессию.
3. Характеристика депрессивных расстройств в пожилом возрасте
Возраст начала монофазного депрессивного расстройства является бимодальным, с очередным пиком после 50 лет, и около 2/3 всех пациентов с депрессивным расстройством в возрасте старше 65 лет имеют позднее начало. Первое проявление депрессивного расстройства в пожилом возрасте составляет 40-50% и более. Биполярное расстройство, с другой стороны, встречается очень редко. Распространенность депрессивных расстройств в пожилом возрасте в Пекине составляет 12,89%, причем 10,43% среди мужчин и 16,89% среди женщин.
Существует множество различий между монофазным депрессивным расстройством в пожилом и молодом возрасте, и считается, что депрессивное расстройство в пожилом возрасте может быть подтипом аффективного расстройства с предполагаемым названием депрессия позднего возраста.
Это одно из самых распространенных функциональных расстройств в пожилом возрасте. Однако эпидемиологические исследования депрессии в пожилом возрасте все еще относительно малочисленны. На его долю приходится 7,59% — 7,36% всех ежегодных гериатрических первичных случаев. На долю стационарных пациентов приходится 21-54% всех гериатрических психических расстройств.
По мере увеличения продолжительности жизни людей абсолютное число и доля пожилых людей, страдающих депрессивными расстройствами, будет расти соответственно. Депрессия стала одной из основных проблем, серьезно влияющих на психическое здоровье пожилых людей.
Еще одна проблема, которая тесно связана с депрессивными расстройствами, — это самоубийство. Уровень смертности от самоубийств среди пожилых людей, совершающих и пытающихся совершить самоубийство, составляет 4,8 на 10 000 человек, что является четвертым показателем среди 39 стран, о которых сообщает Всемирная организация здравоохранения, причем этот показатель среди пожилых сельских женщин более чем в три раза выше, чем среди пожилых городских женщин, и в четыре раза выше, чем среди пожилых сельских мужчин. Диагностика депрессивных расстройств у пожилых людей сложнее, чем у молодых взрослых, из-за особенностей физических, психологических и социальных отношений пожилых людей; с другой стороны, лечение депрессивных расстройств у пожилых людей намного сложнее, чем у молодых взрослых, из-за часто сопровождающих их физических заболеваний и изменений в их физиологии.
Этиология и патогенез
На сегодняшний день этиология аффективных расстройств остается неясной, включает биологические, социальные, психологические и другие аспекты и может быть связана с генетикой, преморбидными особенностями личности, биохимическими и метаболическими аномалиями, нейроэндокринными изменениями, анатомическими и патологическими изменениями в мозге и социальной средой и жизненными событиями и другими психологическими факторами.
1. генетические факторы
Как отечественные, так и международные исследования показывают, что генетические факторы играют слабую роль в развитии депрессивных расстройств у пожилых людей.
2.Психосоциальные факторы
С одной стороны, способность пожилых людей переносить физические болезни и психические фрустрации снижается, с другой стороны, появляется все больше возможностей страдать от различных психологических стрессов, поэтому роль психосоциальных факторов в развитии депрессивного расстройства у пожилых людей становится более заметной. Например, смерть коллеги, друга или родственника, смерть супруга, разлука детей с родителями после поступления на работу или вступления в брак, изменение социального статуса (например, уход с работы, перерыв в работе), финансовые трудности (отсутствие финансовой поддержки), болезнь и многие другие факторы могут вызвать или усугубить чувство одиночества, изоляции, бесполезности и беспомощности у пожилых людей, что может стать причиной депрессии и подавленности. При отсутствии социальной поддержки труднее поддерживать баланс психической деятельности, что может привести к различным психическим заболеваниям, включая депрессию. Тот факт, что даже обычные жизненные события могут быть патогенными, имеет большое значение для пожилых людей.
Социально-демографические данные свидетельствуют о том, что пожилые люди, которые одиноки, имеют низкий уровень образования, мало интересов, не имеют независимого финансового дохода и мало социальных контактов, подвержены высокому риску депрессивных расстройств в пожилом возрасте.
3. преморбидные черты личности
Нормальный процесс старения часто сопровождается изменениями личностных черт, таких как интроверсия, замкнутость, пассивность, зависимость и упрямство, эмоциональная нестабильность, повышенная чувствительность и головотяпство. Пациенты с гериатрическим депрессивным расстройством имеют значительные личностные дефициты, с выраженными избегающими и зависимыми чертами личности по сравнению с нормальными пожилыми людьми. Наличие физических заболеваний у пожилых людей может сделать эти признаки более заметными.
4. биохимические и метаболические нарушения
Биохимическая основа депрессивных расстройств включает несколько нейромедиаторных систем, наиболее определенными из которых являются норадренергическая система и система 5-HT, но конкретные механизмы действия неясны, и еще меньше исследований было проведено в отношении депрессивных расстройств в пожилом возрасте. Связывание 5-HT2-рецепторов, главным образом с ядром accumbens, снижается в паллидуме, скорлупе и префронтальных долях мозга, что говорит о снижении количества 5-HT в нервных клетках или избытке 5-HT в 5-HT2-рецепторах. Концентрация NE и 5-HT в заднем мозге снижалась с возрастом. Снижение уровня ДА в мозге связано со старением организма.
5. анатомические структуры и патологические изменения
Частота дегенеративных изменений мозга у пациентов с гериатрическим депрессивным расстройством выше, чем в общей популяции, однако причинно-следственная связь с заболеванием и ее точное влияние на течение и прогноз болезни пока не установлены. Тенденция к увеличению желудочков у пациентов с гериатрическим депрессивным расстройством, а также позднее начало заболевания и значительно повышенная 2-летняя смертность среди пациентов с увеличением желудочков позволяют предположить, что органическое повреждение мозга может иметь определенное этиологическое значение при гериатрическом депрессивном расстройстве. Дегенерация тканей мозга может иметь большее этиологическое значение при депрессивных расстройствах пожилого возраста.
Клиническая картина
1. Клинические типы
Депрессивные расстройства в пожилом возрасте в широком смысле включают три клинических типа.
(1) Депрессивные расстройства с предсмертным началом, продолжающиеся в пожилом возрасте или повторяющиеся в пожилом возрасте, по сути, являются депрессивными расстройствами в общем смысле, за исключением того, что клинические симптомы могут становиться менее типичными по мере старения пациента;
(2), депрессивные расстройства, вторичные по отношению к другим заболеваниям в пожилом возрасте, включая различные физические заболевания и чужеродные вещества (вторичная депрессия), вторичная депрессия в пожилом возрасте, депрессивные симптомы часто являются лишь частью клинических симптомов первичного заболевания, обычно не имеют характеристик большой депрессии, симптомы более изменчивы, течение болезни тесно связано с первичным заболеванием, часто с изменениями в первичном заболевании и изменениями;
(3) Первое депрессивное расстройство старости, которое представляет собой группу депрессивных расстройств с началом в пожилом возрасте и плохо определенной этиологией.
Учитывая тяжесть и продолжительность депрессивных расстройств, депрессивные расстройства в пожилом возрасте также можно разделить на большую депрессию (единичный депрессивный эпизод, повторяющиеся депрессивные эпизоды и большие депрессивные эпизоды биполярного депрессивного расстройства), плохое настроение (невротическая депрессия) и депрессивную фазу циклотимического расстройства.
2. психиатрические симптомы
(1) Общие клинические проявления депрессивных эпизодов Депрессивные эпизоды могут клинически проявляться такими симптомами, как подавленное настроение, замедленное мышление, снижение волевой активности и соматический дискомфорт.
(2) Симптоматические характеристики депрессивного расстройства в пожилом возрасте Клинические характеристики депрессивного расстройства в пожилом возрасте включают: менее позитивный семейный анамнез, неврологические поражения и соматические заболевания составляют большую часть, больше соматических жалоб или дискомфорта, больше подозрений; изменение веса, раннее пробуждение, потеря либидо, отсутствие энергии и т.д. становятся менее заметными с возрастом; у некоторых пациентов с депрессивным расстройством в пожилом возрасте основным проявлением будет раздражительность, агрессия, враждебность; бессонница. Некоторые пациенты с гериатрическим депрессивным расстройством могут проявлять раздражительность, агрессивность, враждебность, бессонницу, потерю аппетита, эмоциональную ранимость и эмоциональную неустойчивость; они часто не могут хорошо выразить свою печаль; выражение суицидальных мыслей часто неясно, например, пациент может сказать: «Дайте мне умереть от выстрела! отрицая при этом, что они склонны к самоубийству. В целом, клинические проявления депрессивных расстройств в пожилом возрасте, как правило, менее типичны, а в клинических проявлениях депрессивных расстройств с преждевременным началом в пожилом возрасте более выражены следующие симптомы.
2.1 Ипохондрические симптомы У 65,7% мужчин с депрессивными расстройствами в пожилом возрасте старше 60 лет наблюдаются ипохондрические симптомы. Примерно у 1/3 пожилой группы симптомы ипохондрии были первым симптомом депрессивного расстройства. Поэтому был введен термин «ипохондрическая депрессия». Подозрение часто падает на пищеварительную систему, причем запоры и желудочно-кишечный дискомфорт являются одними из самых распространенных и ранних симптомов у этой группы пациентов. Пациенты часто начинают с менее серьезного физического заболевания и боятся, что их состояние ухудшится или даже станет неизлечимым, и, несмотря на объяснения, они не могут объяснить это. Поэтому, если пожилые люди чрезмерно обеспокоены нормальным соматическим функционированием и слишком остро реагируют на легкие заболевания, следует рассмотреть возможность депрессивных расстройств в пожилом возрасте.
2.2 Тревога, депрессия и возбуждение Пожилые люди часто не могут хорошо выразить свою депрессию и часто используют слова «нет веселья, нет энергии, нет желания двигаться», «нет энергии, нет желания двигаться», вялость, депрессия, снижение интереса, не общаются, не выходят на улицу, не участвуют в У небольшого числа пациентов эмоциональные реакции несколько безразличны или вялы, часто сопровождаются выраженной тревогой, иногда враждебностью и раздражительностью, а иногда соматическое беспокойство может полностью маскировать депрессивные симптомы. Ажитация — беспокойство и возбуждение. Ажитированная депрессия чаще всего встречается у пожилых людей. Тревожное возбуждение часто является вторичным симптомом более тяжелой депрессии, а также может стать основным симптомом пациента. Клиническое проявление — тревога и страх, с постоянным опасением, что с вами и вашей семьей случится что-то плохое, что вы окажетесь в опасности, что вы будете растирать руки и ноги, и что вы будете беспокойны. Симптомы включают бессонницу по ночам или повторяющиеся воспоминания о неприятных событиях в прошлом, обвинение себя в том, что сделал что-то неправильно и причинил несчастье семье и другим людям, а также отсутствие интереса ко всему окружающему. В более легких случаях человек может беспрерывно говорить о своих переживаниях и «несчастном положении». В более тяжелых случаях человек может рвать одежду, вырывать волосы, кататься по полу, испытывать тревогу, пессимизм и отчаяние, беспричинно очернять и отрицать себя на фоне депрессивного состояния, иметь пониженную самооценку, часто испытывать самобичевание, чувство вины и мизантропию, или даже удушение, удары током или попытки самоубийства.
Многие пожилые люди отрицают существование депрессивных симптомов и проявляют себя различными физическими симптомами, поэтому эмоциональные симптомы легко игнорируются членами семьи и не попадают в поле зрения психиатров до выявления суицидальных попыток или поведения. Некоторые люди называют этот тип депрессивного расстройства, при котором симптомы депрессии маскируются соматическими симптомами, «скрытой депрессией». Эти физические симптомы могут включать: пищеварительные симптомы, такие как потеря аппетита, анорексия, вздутие живота, запор или неясный дискомфорт в эпигастральной области; болевые синдромы, такие как головная боль, боль в груди, боль в спине, боль в животе и генерализованная боль; грудные симптомы, такие как паника, стеснение в груди и сердцебиение; и вегетативные симптомы, такие как покраснение, тремор рук, жар в руках и ногах, потливость и генерализованная слабость. Среди них наиболее распространены головные боли и боли в других областях, не имеющие органического происхождения, а также генерализованная слабость и нарушения сна. В клинической практике пациентов с повторяющимися жалобами на соматический дискомфорт и отсутствием положительных признаков следует рассматривать на предмет скрытой депрессии.
Обычно он характеризуется отсутствием и замедленностью непринужденных движений, что сказывается на физической активности и сопровождается сниженной мимикой, речевым блоком, а также ощущением умственной отсталости и сниженной устойчивости внимания, с клиническими проявлениями замедленной реакции, затрудненного мышления и сниженной активной речи. Большинство пожилых пациентов с депрессивными расстройствами вялые, хмурые, незаинтересованные и медленно думают, часто не отвечают на вопросы сразу и отвечают короткими, малопонятными словами только после повторных вопросов. Содержание мыслей скудное, пациент в основном молчит и медленно действует. В тяжелых случаях глаза пристально смотрят, эмоции безразличны, пациент безразличен к внешним движениям. Поведенческий блок депрессивных расстройств соответствует замедлению психических процессов.
2.5 Бред Пациенты с депрессивным расстройством позднего возраста имеют больше бредовых симптомов. Пациенты с депрессивным расстройством с началом после 60 лет имеют более обильные бредовые симптомы, чем пациенты с началом до 60 лет, и считается, что бредовое депрессивное расстройство чаще всего встречается у пожилых людей. Монофазное бредовое гериатрическое депрессивное расстройство имеет более поздний возраст начала, чем у пациентов с небредовым гериатрическим депрессивным расстройством. Среди бредовых симптомов наиболее типичными являются параноидальный бред и бред бесполезности, за которыми следуют бред виктимизации, бред отношений, бред бедности и бред вины. Эти бредовые идеи, как правило, обусловлены психологическим состоянием пожилого человека и связаны с его жизненными обстоятельствами и отношением к жизни.
2.6 Депрессивная псевдодеменция Широко признано, что когнитивная дисфункция также является распространенным симптомом у пожилых пациентов с депрессивными расстройствами и что эти когнитивные нарушения могут быть улучшены при лечении антидепрессантами. Около 80% пациентов имеют жалобы на снижение памяти, при более выраженных когнитивных нарушениях, а 10-15% имеют дементоподобные проявления, такие как снижение вычислений, памяти, понимания и суждений, которые при обследовании могут проявляться как псевдодеменция. У части из них развивается деменция.
2.7 Волевое поведение и суицидальные тенденции В легких случаях наблюдается снижение мотивации и инициативы, зависимость и депрессия; в более тяжелых случаях — снижение активности, избегание социального взаимодействия, медленное передвижение и увеличение времени в постели; в тяжелых случаях пациент может находиться в состоянии отсутствия желаний и полной неспособности заботиться о себе в повседневной жизни. Пациенты с гериатрическим депрессивным расстройством подвержены гораздо большему риску самоубийства, чем пациенты других возрастных групп. Суицид часто происходит на фоне физического заболевания и имеет высокий процент успеха (10%). Факторы риска самоубийства включают одиночество, чувство вины, ипохондрические симптомы, возбуждение и постоянную бессонницу. Черты личности и восприятие депрессивных расстройств являются важными факторами в определении риска самоубийства, например, беспомощность, безнадежность и негативное отношение к жизни, которые часто повышают риск самоубийства. Существует тенденция к тому, что депрессивные расстройства у пожилых людей становятся хроническими, а некоторые пациенты становятся настолько подавленными депрессивными симптомами, что их все чаще посещают мысли о самоубийстве, что приводит их к самоубийству в попытке облегчить свое состояние. После принятия решения о самоубийстве депрессия в пожилом возрасте часто бывает более решительной и коварной, чем у молодых взрослых пациентов.
2.8 Другие симптомы гериатрического депрессивного расстройства могут включать острые психозы (нарушения сознания). Суточный ритм сознания часто используется в качестве диагностического показателя эндогенной депрессии, но суточный ритм сознания часто не очевиден у пациентов с гериатрическим депрессивным расстройством.
IV. Диагностика и дифференциальная диагностика
Лучше всего обратиться к специалисту по психическому здоровью, чтобы исключить другие расстройства.
V. Лечение
1. легкую депрессию можно лечить только с помощью психотерапии, например, поддерживающей психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии и семейной терапии.
Терапия лишением сна имеет долгую историю применения в лечении депрессивных расстройств. В целом, терапия лишением сна имеет быстрое начало действия, иногда приводя к резкому уменьшению симптомов депрессии в течение 24 часов. Это достигается за счет того, что в течение одного сеанса пациент остается активным и бодрым в течение дня, бодрствует в течение ночи и бодрствует в течение дня на следующий день без перерыва на обед до отхода ко сну днем или вечером. Пациента лишают сна один или два раза в неделю, с интервалом в 2-3 дня, и интервал постепенно увеличивают, когда симптомы улучшаются. Побочные эффекты практически отсутствуют.
3, медикаментозное лечение, поскольку антипсихотические препараты являются рецептурными лекарствами, многие из них имеют побочные эффекты и должны применяться под руководством врача. Необходимо корректировать дозировку и наблюдать за изменениями в состоянии под руководством врача.