Обзор
Внутримозговое кровоизлияние (ВМК) — одно из самых распространенных трудноизлечимых заболеваний в нейрохирургии, составляющее 25-55% инсультов в странах Азии и только 10-15% инсультов в Европе и США. Пациенты остаются инвалидами и являются одной из основных причин смертности и инвалидности среди населения Китая. Стандартизация диагностических критериев и методов лечения ИЦН поможет снизить показатели смертности и инвалидности.
Классификация церебральных кровоизлияний
Факторы риска и причины кровоизлияния в мозг включают гипертонию, церебральную амилоидную ангиопатию (ЦАА), церебральную артериовенозную мальформацию, церебральную аневризму, опухолевый инсульт и нарушения коагуляции. В Европе ICH классифицируется как первичное церебральное кровоизлияние, вторичное церебральное кровоизлияние и церебральное кровоизлияние неизвестного происхождения; в США некоторые ученые называют ICH неаневризматическим, не-AVM и неопухолевым спонтанным церебральным кровоизлиянием. В настоящее время более широко принята классификация первичных и вторичных церебральных кровоизлияний.
Вторичное церебральное кровоизлияние обычно относится к церебральным кровоизлияниям с определенной причиной, в основном вызванным церебральными артериовенозными мальформациями, церебральными аневризмами, применением антикоагулянтов, тромболитической терапии, антитромбоцитарной терапии, дисфункцией коагуляции, опухолями мозга, церебральным васкулитом, дуральными артериовенозными фистулами, тлеющей болезнью, гематохезией венозного синуса и т.д. Оно составляет 15-20% случаев ИЦН.
Первичное кровоизлияние в мозг относится к кровоизлиянию в мозг без явной причины, в основном в сочетании с {кровяным давлением. В Китае, хотя крупное эпидемиологическое исследование не проводилось, название «гипертоническое кровоизлияние в мозг» используется в Китае, потому что оно составляет 70-80 процентов случаев. В зарубежной медицинской литературе это заболевание чаще всего называют церебральным кровоизлиянием или спонтанным кровоизлиянием в мозг, на долю которого приходится около 80-85% всех случаев ИЦН.
Данное руководство ограничивается диагностикой и лечением первичного кровоизлияния в мозг.
Дополнительные исследования
1. Изображение
КТ и МРТ могут отразить место кровотечения, объем кровотечения, степень кровоизлияния и ткани мозга, окружающие гематому.
(1) Компьютерная томография: широко используется, ИЦН проявляется в виде тени высокой плотности на КТ и является визуализационным тестом выбора для диагностики инсульта. Объем гематомы можно точно рассчитать по снимкам КТ.
(2) Мультимодальная компьютерная томография: включает в себя компьютерную томографию церебральной перфузии (КТП) и расширенную КТ. КТП может отражать изменения в кровоснабжении тканей мозга после ИЦН и может дать представление о перфузии вокруг гематомы. Рассыпание контраста при расширенной компьютерной томографии является важным признаком того, что пациент подвержен высокому риску расширения гематомы.
(3) МРТ: картина МЦН на МРТ сложна и зависит от продолжительности гематомы: подострая фаза (0-2 ч): гематома имеет низкий сигнал Т1 и высокий сигнал Т2, что нелегко отличить от инфаркта мозга; острая фаза (2-72 ч): изосигнал Т1 и низкий сигнал Т2; подострая фаза (3 дня-3 недели): высокий сигнал Т1 и Т2; хроническая фаза (>3 недель). МРТ превосходит КТ в выявлении хронических кровоизлияний и цереброваскулярных мальформаций, но МРТ занимает больше времени и стоит дороже и обычно не является визуализацией выбора при ИЦН.
(4) Мультимодальные МРТ-сканирования: включают диффузионно-взвешенное изображение (DWI), перфузионно-взвешенное изображение (PWI), изображение с подавлением воды (FLAIR), последовательности градиентного эха (GRE) и магниточувствительное взвешенное изображение (SWI), которые могут дать дополнительную информацию о ИЦН. Например, SWI более чувствительна к ранним ИЦН и микрокровоизлияниям.
2. цереброваскулярное обследование
Цереброваскулярные исследования используются для выявления причины ИЦН и исключения вторичного кровоизлияния в мозг, а также для разработки плана лечения. Обычно используются такие тесты, как КТА, МРА, КТВ, ДСА и др.
(1) CTA, MRA, CTV, MRV: широко используются для быстрой, неинвазивной оценки внутричерепных и внечерепных артериальных сосудов, венозных сосудов и венозных синусов.
(2) Ангиография всего мозга (DSA): она может четко показать ветви церебральных сосудов на всех уровнях и может уточнить наличие аневризмы, АВМ и других поражений церебральных сосудов, и может четко показать расположение, размер, морфологию и распределение поражений, и по-прежнему является обнаружением сосудистых поражений.
3. лабораторные исследования
Рутинные лабораторные исследования должны проводиться у всех пациентов с подозрением на ИЦН.
Диагноз
Диагноз ИЦН обычно не представляет сложности на основании клинических признаков и симптомов, таких как внезапное начало, сильная головная боль, рвота и неврологический дефицит, в сочетании с КТ и другими визуализационными исследованиями. Однако не существует золотого стандарта диагностики первичного кровоизлияния в мозг, особенно гипертензивного кровоизлияния в мозг, и во избежание ошибочного диагноза необходимо исключить различные вторичные нарушения мозгового кровообращения, а для постановки окончательного диагноза должны быть соблюдены все следующие критерии.
1. определенная история гипертонии.
2, типичное место кровоизлияния: (включая область базальных ганглиев, желудочки, таламус, ствол мозга, полушария мозжечка).
3. DSA/CTA/MRA для исключения вторичных цереброваскулярных заболеваний.
4, раннее (в течение 72 часов) или позднее (через 3 недели после исчезновения гематомы) расширенное МРТ-исследование таких заболеваний, как пиримидин Серво-Кристиана С (опасный СМ).
5. исключение различных коагулопатий.
Лечение
1.Медицинское лечение
Пациенты с ИЦН часто нестабильны в течение первых нескольких дней болезни. Их следует регулярно наблюдать за жизненно важными показателями (включая мониторинг артериального давления, мониторинг ЭКГ, мониторинг насыщения кислородом) и регулярно проводить неврологическую оценку, внимательно следить за изменениями в болезни и гематомой, а также регулярно проводить повторную КТ головы, особенно если первая КТ головы была выполнена в течение 3 часов после начала заболевания.
Основными принципами лечения ИЦН являются соблюдение тишины, стабилизация артериального давления, предотвращение дальнейшего кровотечения, снижение внутричерепного давления по мере необходимости, предотвращение и контроль отека головного мозга, поддержание водно-электролитного баланса, баланса глюкозы в крови и температуры, а также усиление управления и ухода за дыханием для предотвращения и защиты от различных внутричерепных и системных осложнений.
(1) Контроль артериального давления.
У пациентов с острым кровоизлиянием в мозг часто наблюдается значительное повышение артериального давления {и величина этого повышения обычно больше, чем у пациентов с ишемическим инсультом, что повышает риск инвалидности и смерти у пациентов с ИЦН. Три исследования — Acute Cerebral Haemorrhage Antihypertensive Study (ATACH) и Acute Cerebral Haemorrhage Aggressive Antihypertensive Therapy Study (INTERACT, INTERACT-2) — дают важную основу для раннего снижения артериального давления у пациентов с ИЦН.
Исследования показали, что контроль систолического артериального давления ниже 140 мм рт. ст. снижал частоту расширения гематомы без увеличения числа неблагоприятных событий, но не привел к значительному улучшению показателей смертности и инвалидности через 3 месяца. Быстрый контроль артериального давления с помощью лекарств должен применяться на ранних стадиях кровоизлияния в мозг и сразу после удаления гематомы, но также важно избежать падения мозгового кровотока, которое может произойти при слишком быстром и низком падении артериального давления у пациентов с длительной тяжелой гипертензией. Если аномально высокое кровяное давление вызвано реакцией КУШИНГА или центральной причиной, важно лечить причину, а не просто слепо снижать кровяное давление.
Часто используемые внутривенные антигипертензивные препараты: Никардипин, Уралдил, Нитроглицерин и др.
Часто используемые пероральные антигипертензивные препараты: блокаторы кальциевых каналов длительного действия, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы β1-адренергических рецепторов и др.
(2) Снижение внутричерепного давления и борьба с отеком головного мозга.
Приподнимите изголовье кровати примерно на 30° так, чтобы голова находилась на средней линии, для увеличения яремного венозного возврата и снижения внутричерепного давления.
Для пациентов, которым требуется интубация трахеи или другие подобные операции, необходима внутривенная седация. Седацию следует увеличивать постепенно, чтобы свести к минимуму повышение внутричерепного давления, вызванное болью или возбуждением. Часто используемые седативные препараты включают: диизопростан, этомидат, мидазолам и др. К анальгетикам относятся: морфин, альфентанил и др.
(3) Фармакологическое лечение: Если у пациента имеются клинические или визуализационные проявления повышенного внутричерепного давления и/или ICP >20 мм рт.ст., следует использовать дегидратирующие средства, такие как 20% маннитол (1-3 г/кг/день), глицерол-фруктоза, гипертонический солевой раствор, альбумин, диуретики и т.д. Все вышеперечисленные препараты должны использоваться для контроля функции почек, электролитов и поддержания стабильной внутренней среды; при необходимости возможен мониторинг внутричерепного давления.
(4) Управление уровнем глюкозы в крови.
Независимо от предшествующего диабета, гипергликемия при поступлении предсказывает повышенный риск смерти и плохого исхода у пациентов с ИЦН. Однако гипогликемия может привести к ишемическому повреждению головного мозга и отеку мозга, поэтому ее также необходимо быстро устранить. Поэтому необходимо следить за уровнем глюкозы в крови и контролировать его в пределах нормы.
(5) Гемостатические препараты.
Гемостатические препараты могут быть применены надлежащим образом в течение 8 часов после кровотечения для предотвращения увеличения гематомы, и их использование обычно ограничивается 48 часами. Для пациентов с нормальной функцией свертывания крови рутинное применение гемостатических препаратов обычно не рекомендуется.
(6) Терапия против спазма сосудов.
Для пациентов с комбинированным субарахноидальным кровоизлиянием могут быть использованы антагонисты кальциевых каналов (нимодипин).
(7) Гормональная терапия.
Все еще спорно. У пациентов с гипертоническим церебральным кровоизлиянием нет значительной пользы от гормональной терапии, и существует повышенный риск осложнений (например, инфекции, желудочно-кишечного кровотечения и гипергликемии). При наличии значительного отека при визуализации может быть рассмотрена возможность краткосрочной гормональной терапии, например, метилпреднизолоном, дексаметазоном или гидрокортизоном.
(8) Управление дыхательными путями.
Если степень сознания тяжелая, плохая эвакуация мокроты или легочная инфекция, рассмотрите возможность интубации трахеи или ранней трахеотомии для эвакуации мокроты, чтобы предотвратить легочную инфекцию.
(9) Нейропротекторные средства.
Применение нейропротекторных средств после кровоизлияния в мозг до сих пор остается спорным. Некоторые клинические отчеты показывают, что нейропротекторные средства безопасны и переносимы и улучшают клинический прогноз.
(10) Контроль температуры.
Температура тела обычно контролируется в нормальном диапазоне, и нет убедительных доказательств в пользу лечения гипотермии.
(11) Профилактика стрессовых язв.
Ингибиторы протонной помпы могут быть использованы на ранних стадиях кровоизлияния в мозг для профилактики стрессовых язв.
(12) Поддержание водного и электролитного баланса.
Регулярные осмотры на наличие мажущей патоки и светло-желтого света
(13) Противоэпилептическое лечение.
При возникновении клинических эпилептических припадков следует назначить противоэпилептические препараты. Нет однозначного ответа на вопрос, стоит ли использовать лекарства для профилактики припадков у пациентов без припадков. Многие хирурги выступают за профилактику судорог у пациентов с большими супратенториальными гематомами или после супратенториальных операций.
(14) Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.
Пациенты с ИЦН подвержены высокому риску тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, поэтому их следует поощрять к раннему передвижению и возвышению ног, чтобы по возможности избежать пункции вен нижних конечностей для инфузии, особенно на парализованной стороне конечности; для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и связанных с ним эмболических событий можно использовать сочетание компрессионных чулок и устройств периодической воздушной компрессии.
2. хирургическое лечение
Основными целями хирургического лечения в Китае являются своевременное удаление гематомы, снятие сдавления головного мозга, купирование тяжелой внутричерепной гипертензии и грыжи мозга, спасение жизни пациента и минимизация вторичных черепно-мозговых травм и инвалидности, вызванных сдавлением гематомой.
(1) Кровотечение в базальных ганглиях
Показания к хирургическому вмешательству: Экстренная операция может быть рассмотрена при наличии одного из следующих проявлений: грыжа крючковидной извилины височной доли; КТ, МРТ и другие визуализирующие исследования 5 мм; сдавление и окклюзия более 1/2 ипсилатерального бокового желудочка; помутнение или исчезновение ипсилатерального мозгового бассейна и борозды); фактическое измерение внутричерепного давления (ВЧД) >25 мм рт. ст.
(2) Хирургические процедуры и методы
Краниотомия с использованием костного лоскута для удаления гематомы
Как правило, височный или фронтотемпоральный лоскут вскрывается на стороне поражения, доступ к средней височной извилине или латеральной щели осуществляется через среднюю височную извилину или латеральную щель. Полость гематомы достигается путем пункции церебральной иглой в аваскулярной или гиповаскулярной области, и после аспирации для подтверждения наличия старой крови или тромбов, средняя височная извилина или инсулярная кора разрезается или отделяется примерно на 0,5-1,0 см и зондируется церебральной нажимной пластиной.
Хотя краниотомия с использованием костного лоскута несколько более травматична для кожи головы и черепа, она позволяет полностью удалить гематому под прямым зрением, обеспечить надежный гемостаз и быструю декомпрессию, а решение о декомпрессии костного лоскута может быть принято в зависимости от состояния пациента и изменений внутричерепного давления.
Небольшие отверстия в кости для удаления гематомы.
Краниотомия через небольшое костное окно наносит минимальные повреждения коже головы и черепа и является относительно простой процедурой, позволяющей быстро удалить гематому и обеспечить удовлетворительный гемостаз под прямым наблюдением.
На височной кости делается разрез кожи параллельно линии проекции латеральной щели, длиной около 4-5 см. В височной кости просверливаются 1-2 отверстия, и свободный костный лоскут диаметром около 3 см фрезеруется фрезой. Для определения места гематомы проводится пункция мозговой иглой в верхней или средней височной извилине, а затем делается разрез коры головного мозга длиной около 1 см. После полного гемостаза и подтверждения хорошего мозгового давления и пульсации, твердая мозговая оболочка сшивается, черепной лоскут фиксируется и кожа головы сшивается слой за слоем.
Нейроэндоскопическое удаление гематомы
Для удаления гематомы используется сочетание жесткой микроскопии и стереотаксической техники. Полость гематомы пунктируется при КТ или В-ультразвуковой локализации, и гематома удаляется, насколько это возможно, не повреждая стенку сосуда, окружающие ткани мозга и не вызывая нового кровотечения, но полное удаление не обязательно, чтобы не вызвать новое кровотечение, достаточно достичь декомпрессии. Затем устанавливается дренажная трубка для наружного дренирования, а в случае мелкого артериального кровотечения гематома может быть остановлена с помощью высокочастотной радиочастотной коагуляции через рабочий канал эндоскопа.
Стереотаксическая аспирация гематомы костного отверстия (модифицированная вертебральная краниотомия)
Место локализации гематомы определяется по данным КТ, позиционируется с помощью стереотаксической цефалической рамки или линейки, избегая важных кровеносных сосудов и функциональных зон, выбирается местная инфильтрационная анестезия, скальп разрезается небольшим прямым разрезом (2 см), твердая мозговая оболочка рассекается после сверления, и гематома пунктируется под прямым зрением с помощью одноразовой иглы для пункции внутричерепной гематомы или обычного отсасывающего устройства. Дренажный канал или дренажную трубку следует оставить на месте в течение 3-5 дней.
(3) Хирургические пункты
Независимо от используемого подхода и процедуры, необходимо соблюдать следующие меры предосторожности, чтобы избежать или минимизировать новые повреждения тканей мозга, вызванные процедурой.
(a) Работайте под микроскопом как можно деликатнее.
Особое внимание следует уделить защите тканей мозга, вены боковой трещины, средней мозговой артерии и ее ветвей, а также неразорвавшейся кровоточащей двуствольной артерии.
Кортикальные разрезы обычно должны быть не более 2 см, при этом операция не должна сопровождаться тракцией или легкой тракцией, а тракция должна составлять 40 мм рт. ст. или менее.
Легкое отсасывание и слабая электрокоагуляция, при этом операция проводится в пределах полости гематомы, чтобы избежать повреждения тканей мозга и кровеносных сосудов, окружающих гематому.
(4) Послеоперационное ведение
Контроль артериального давления: такой же, как и при медикаментозном лечении.
Инфекционный контроль: Внутричерепные инфекции в основном связаны с инвазивными операциями (хирургические вмешательства, сверление, люмбальная пункция и т.д.), и обычно имеют высокую частоту возникновения примерно через 3 дня после операции, с такими симптомами, как головная боль, стойкая высокая температура, положительные менингеальные признаки раздражения и т.д. Цитологическое исследование спинномозговой жидкости в люмбальной пункции или дренажной трубке.
a. Выбор эффективных и чувствительных антибиотиков.
b. Люмбальная пункция или пункция люмбального бассейна для дренирования спинномозговой жидкости.
c. Терапия, повышающая иммунитет (активная или пассивная иммунотерапия).
d. Контроль температуры и предотвращение вторичных повреждений.
Легочные инфекции: Пациенты, находящиеся без сознания после кровоизлияния в мозг, имеют высокую частоту легочных инфекций. Необходимо уделять внимание контролю легочной инфекции и управлению дыхательными путями.
a. Интубация трахеи или трахеотомия должны быть рассмотрены у пациентов в коматозном состоянии.
b. Держите дыхательные пути открытыми, чтобы предотвратить и контролировать легочные инфекции.
c. Пациентов с подозрением на легочную инфекцию следует лечить с помощью раннего культивирования мокроты и тестов на лекарственную чувствительность, используя чувствительные и эффективные антибиотики.
d. Усиление системной питательной поддержки.
e. Уделяйте внимание управлению дыханием, эффективному удалению мокроты, уходу за полостью рта, ранней вентиляторной поддержке для тех, у кого нарушено дыхание и снижено насыщение кислородом.
Контроль температуры тела.
Причины повышенной температуры тела.
a. Стимуляция внутричерепной гематомы: внутрижелудочковое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние.
b. Инфекция: системные и внутричерепные, легочные и инфекции других органов в различных частях тела.
c. Центральная гипертермия: дисфункция центральной температуры после кровоизлияния в ствол таламуса или грыжи мозга.
Меры по охлаждению включают лечение инфекции, физическую гипотермию и терапию субхолодной температурой. Целью гипотермии является контроль температуры тела в нормальном диапазоне, по возможности не ниже 35°C, но длительное применение терапии субгипотермии не рекомендуется.
Стабилизация внутренней среды: Поддерживайте стабильную внутреннюю среду, своевременно корректируйте электролитные нарушения и контролируйте уровень глюкозы в крови ниже 11,1 ммоль/л.
Пищевая поддержка
Показания к послеоперационной нутритивной поддержке у пациентов с гипертензивным кровоизлиянием в мозг.
a. Пациентам с предоперационным недоеданием необходимо обеспечить питательную поддержку после операции.
b. Некоторые пациенты с медленным восстановлением функции желудочно-кишечного тракта после операции, которые не могут вернуться к нормальному питанию в течение 2-3 дней.
c. Пациенты с большой хирургической травмой, которые медленно восстанавливаются и не могут вернуться к обычному питанию в течение короткого периода времени.
Однако не каждый послеоперационный пациент нуждается в питательной поддержке. Пациенты, которые могут возобновить около 60% своего рациона в течение недели, или пациенты без недоедания обычно не нуждаются в питательной поддержке. Пациенты с хронической дыхательной, почечной или печеночной дисфункцией или пожилые пациенты не нуждаются в послеоперационной нутритивной поддержке, если только они не страдают тяжелым недоеданием.
В принципе, трансэнтеральное питание является первым выбором для послеоперационной нутритивной поддержки, но парентеральное и трансэнтеральное питание также могут использоваться попеременно или одновременно. Объем питательной поддержки должен составлять 25-30 KCAL/кг в день в соответствии с массой тела, а объем энергетического обеспечения должен быть увеличен по мере необходимости в случаях сопутствующей инфекции и гипертермии.
Послеоперационное повторное кровотечение или инфаркт головного мозга.
Определение послеоперационного повторного кровотечения или церебрального инфаркта: Послеоперационное повторное кровотечение или церебральный инфаркт должны быть крайне подозрительными при возникновении следующих состояний и требуют быстрого повторного проведения КТ
a. Углубление нарушения сознания.
b. Неравномерные зрачковые изменения или двустороннее расширение зрачков, особенно на стороне операции, что часто указывает на возможность повышения внутричерепного давления и грыжи головного мозга.
c. Повышенное кровяное давление или реакция кушинга.
d. Плохая подвижность или снижение мышечной силы в одной конечности и снижение реакции на болевую стимуляцию.
e. Мониторинг внутричерепного давления показывает повышение внутричерепного давления.
Лечение других осложнений: как при медицинском лечении.
Кровоизлияние в таламус
Показания к операции: такие же, как при кровоизлиянии в базальные ганглии головного мозга.
Хирургические процедуры: различные процедуры удаления гематомы: относятся к кровоизлиянию в базальные ганглии головного мозга; наружное дренирование желудочков; для пациентов с кровоизлиянием в таламус, прорывающимся в желудочки, и небольшой паренхимальной гематомой таламуса, но с обструктивной гидроцефалией и вторичной внутричерепной гипертензией, обычно используется наружное дренирование лобного рога бокового желудочка.
Хирургические точки и послеоперационное ведение: относятся к крови в базальных ганглиях.
Лобарное кровоизлияние: относится к кровоизлиянию в базальные ганглии
Желудочковое кровоизлияние
Кровотечение от малого до умеренного, пациент в сознании, ОЦК > 8, нет обструктивной гидроцефалии, консервативное лечение или постоянное наружное дренирование поясничного бассейна; больший объем крови, более 50% бокового желудочка, ОЦК < 8, в сочетании с обструктивной гидроцефалией. Выполняется наружное дренирование вентрикулярного отверстия. Если объем кровотечения превышает 75% от объема бокового желудочка или даже от объема желудочка, при ГКС <8 и значительной внутричерепной гипертензии требуется краниотомия для непосредственного удаления внутрижелудочковой гематомы. Хирургические точки и послеоперационное ведение: относятся к кровоизлияниям в базальные ганглии Кровоизлияние в мозжечок Показания к операции: гематома объемом более 10 мл, сдавление или полная окклюзия четырех желудочков, значительный окклюзирующий эффект и внутричерепная гипертензия; пациенты с церебральной грыжей; в сочетании со значительной обструктивной гидроцефалией; фактическое измерение внутричерепного давления (ICP) >25 мм рт. ст.
Процедура: Краниотомия костного лоскута для удаления гематомы с подэкранным срединным или парамедианным подходом.
Хирургические моменты и послеоперационное ведение: относятся к кровоизлияниям в базальные ганглии головного мозга.
Кровоизлияние в ствол мозга
Тяжелое кровоизлияние в ствол мозга имеет высокий уровень смертности и инвалидности при консервативном лечении, однако в Китае изучается и сообщается о хирургическом лечении, которое помогает снизить смертность. Однако показания к операции, сама процедура и ее эффективность требуют дальнейшего изучения и выводов.
Эта статья представлена на Китайской конференции по инсульту 2015 года, назначенной Инженерным комитетом по профилактике и борьбе с инсультом Национальной комиссии по здравоохранению и планированию семьи, Комитетом по редактированию руководящих принципов серии «Профилактика и борьба с инсультом».