Спонтанное нетравматическое кровоизлияние в мозг (ВКН) продолжает оставаться значительной причиной инвалидности и смерти во всем мире. Недавно Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация инсульта (AHA/ASA) опубликовала обновленные рекомендации по лечению ИБС. Руководство призвано обновить руководство AHA/ASA ICH, опубликованное в 2010 году, с учетом последних данных научной литературы, опубликованных за последние пять лет, и напомнить врачам о важности лечения кровоизлияния в мозг.
Руководство было одобрено Американской академией неврологии, Американской ассоциацией неврологических хирургов, Конгрессом неврологических хирургов и Обществом неврологической интенсивной терапии и опубликовано в недавнем номере журнала Stroke. Это комплексное, основанное на фактических данных руководство по уходу за пациентами с острым ИМП, включая диагностику, лечение нарушений коагуляции, управление артериальным давлением, профилактику и лечение вторичного повреждения мозга, контроль внутричерепного давления, хирургическое вмешательство, прогнозирование прогноза, реабилитацию, вторичную профилактику и размышления о будущем.
Ниже приведены рекомендации по 14 областям, представленным в руководстве.
I. Неотложная диагностика и оценка.
1. оценка исходной тяжести должна быть частью первоначальной оценки пациентов с ИЦН (рекомендация класса I, уровень доказательности B; новая рекомендация);
2. Провести экспресс-визуализацию (КТ или МРТ), чтобы отличить ишемический инсульт от ИИЧ (рекомендация класса I, уровень доказательности А; как и в предыдущем руководстве);
3. КТ-ангиография и усиленная КТ для скрининга пациентов с риском расширения гематомы (рекомендация класса IIb, уровень доказательности B); КТ-ангиография, венография, усиленная КТ, усиленная МРТ, МР-ангиография и венография ценны для выявления основной органической патологии (включая сосудистые мальформации и опухоли), если клиническая картина и визуализация подозрительны (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B); Как и в предыдущем руководстве).
II. Гемостаз и нарушения коагуляции / Антитромбоцитарные средства / Профилактика тромбоза глубоких вен.
1. пациентам с комбинированным тяжелым дефицитом факторов свертывания или тяжелой тромбоцитопенией следует соответствующим образом дополнять препараты факторами свертывания или тромбоцитами (рекомендация класса I, уровень доказательности С; как и в предыдущем руководстве);
2. Пациентам с ИЦН с повышенным МНО из-за применения VKA (антагонист витамина К) следует отменить VKA, добавить витамин К-зависимые факторы свертывания, скорректировать значения МНО и применять витамин К внутривенно (рекомендация класса I, уровень доказательности C); использование ПКС (протромбиновых комплексов) имеет меньше осложнений и быстрее корректирует МНО, чем использование FFP (замороженной свежей плазмы) и является наиболее эффективным. rFVIIa не исправляет все нарушения коагуляции, хотя и снижает INR, и, таким образом, не полностью восстанавливает нормальные тромботические механизмы. Поэтому rFVIIa не рекомендуется для рутинного использования (рекомендация класса III, уровень доказательности С; пересмотрено по сравнению с предыдущим руководством);
3. для пациентов с ИЦН, принимающих дабигатран, ривароксабан или апиксабан, лечение с помощью FEIBA (ингибиторная обходная активность FVIII), других ПСС или rFVIIa может быть рассмотрено в зависимости от пациента. Активированный уголь может быть рассмотрен, если пациент принимал дабигатран, ривароксабан или апиксабан в течение 2 часов до начала заболевания. Рассмотрите возможность проведения гемодиализа у пациентов, принимающих дабигатран (рекомендация класса IIb, уровень доказательности C; новая рекомендация);
4. рассмотреть возможность применения фисетина у пациентов с острым ИМВП, принимающих гепарин (рекомендация класса IIb, уровень доказательности C; новая рекомендация);
5. эффективность переливания тромбоцитов у пациентов с ИЦН, ранее получавших антитромбоцитарные препараты, неясна (рекомендация класса IIb, уровень доказательности B; пересмотрено по сравнению с предыдущим руководством);
6. хотя rFVIIa может ограничить расширение гематомы у пациентов с ИЦН с нормальной коагуляцией, данные свидетельствуют о том, что у непроверенных пациентов rFVIIa повышает риск тромбоза и не имеет доказательств клинической пользы; поэтому rFVIIa не рекомендуется (рекомендация класса III, уровень доказательности А; как и в предыдущем руководстве);
7. в первые несколько дней после госпитализации для профилактики ТГВ пациентам с ИЦН следует применять прерывистую компрессию (рекомендация I класса, уровень доказательности B); компрессионные чулки не способствуют уменьшению ТГВ или улучшению прогноза (рекомендация III класса, уровень доказательности A; пересмотрено по сравнению с предыдущим руководством);
8. пациентам с низкой активностью в течение 1-4 дней от начала симптомов для профилактики венозного тромбоза можно назначить подкожно низкомолекулярный гепарин в низкой дозе или нормальный гепарин, если есть доказательства прекращения кровотечения (рекомендация класса IIb, уровень доказательности B; как и в предыдущем руководстве);
9. у пациентов с ИЦН с симптоматическим ТГВ или ПЭ (тромбоэмболия легочной артерии) может быть рассмотрена возможность системной антикоагуляции или установки фильтра IVC (нижней полой вены) (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C); выбор лечения будет зависеть от ряда факторов, включая время начала, стабильность гематомы, причину кровотечения и общее состояние пациента (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C; новая рекомендация). (Рекомендация класса IIa, уровень доказательности C; новая рекомендация).
Управление артериальным давлением ICH.
1. для стационарных пациентов с систолическим артериальным давлением 150-220 мм рт. ст. быстрое снижение до 140 мм рт. ст. может быть безопасным при отсутствии противопоказаний к острой гипотензии (рекомендация класса I, уровень доказательности А) и может улучшить функциональный прогноз пациента (рекомендация класса IIa, уровень доказательности В; пересмотрено по сравнению с предыдущим руководством);
2. пациентам с ИЦН с систолическим артериальным давлением >220 мм рт. ст. целесообразно проводить агрессивную антигипертензивную терапию с непрерывной внутривенной инфузией и тщательным контролем артериального давления (рекомендация класса IIb, уровень доказательности C; новая рекомендация).
IV. Общий контроль и уход.
Первоначальный мониторинг и ведение пациентов с ИЦН должны осуществляться в отделении интенсивной терапии или хорошо укомплектованном инсультном отделении, где работают медицинские работники, обладающие опытом оказания нейрокритической помощи (рекомендация класса I, уровень доказательности B; пересмотрено по сравнению с предыдущим руководством).
V. Управление уровнем глюкозы в крови.
Необходимо контролировать уровень глюкозы в крови и избегать чрезмерного повышения или понижения глюкозы (рекомендация класса I, уровень доказательности С; пересмотрено по сравнению с предыдущим руководством).
Управление температурой.
Целесообразно лечить лихорадочные симптомы у пациентов с ИЦН (рекомендация класса IIb, уровень доказательности C; новая рекомендация).
VII. Эпилепсия и противоэпилептические препараты.
1. противоэпилептические препараты следует применять у пациентов с клиническими судорогами (рекомендация класса I, уровень доказательности А; как и в предыдущем руководстве);
2. пациентам с измененным психическим статусом и ЭЭГ с эпилептиформными разрядами следует назначать противоэпилептические препараты (рекомендация класса I, уровень доказательности С; соответствует предыдущему руководству);
3. непрерывный мониторинг ЭЭГ может быть использован у пациентов с ИЦН, у которых психический статус более подавлен, чем степень повреждения мозга (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B; пересмотрено по сравнению с предыдущим руководством);
4. Профилактическое применение противоэпилептических препаратов не рекомендуется (рекомендация III класса, уровень доказательности B; как и в предыдущем руководстве).
VIII. Лечение медицинских осложнений.
1. всем пациентам следует проходить скрининг на дисфагию, чтобы снизить риск развития пневмонии (рекомендация класса I, уровень доказательности B; новая рекомендация);
2. целесообразно проводить скрининг на ишемию или инфаркт миокарда с помощью ЭКГ или сердечных ферментов после ИМВП (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C; новая рекомендация).
IX. Мониторинг и лечение ВЧД (внутричерепного давления).
1. У пациентов с гидроцефалией целесообразно проводить дренирование желудочков, особенно у пациентов со сниженным уровнем сознания (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B; пересмотрено по сравнению с предыдущим руководством);
2. мониторинг ICP следует рассматривать и соответствующим образом управлять пациентами с ICH, у которых оценка GCS меньше или равна 8, клинические признаки грыжи мозжечка, тяжелого внутрижелудочкового кровоизлияния или гидроцефалии. Поддерживать церебральное перфузионное давление в пределах 50-70 мм рт. ст. в соответствии с ауторегуляцией мозгового кровотока (рекомендация класса IIb, уровень доказательности С; как и в предыдущем руководстве);
3. стероидная гормональная терапия не должна назначаться пациентам с ИЦН с повышенным ИКП (рекомендация класса III, уровень доказательности B; новая рекомендация).
X. IVH (внутрижелудочковое кровоизлияние).
1. Хотя частота осложнений при интрацеребровентрикулярном введении r-tPA относительно низкая, эффективность и безопасность этого метода лечения остается неясной (рекомендация класса IIb, уровень доказательности B; пересмотрено по сравнению с предыдущим руководством);
2. эффективность эндоскопического лечения IVH неясна (рекомендация класса IIb, уровень доказательности B; новая рекомендация).
Хирургическое лечение ИЦН: 1.
1. кровоизлияние в мозжечок с неврологическим ухудшением, сдавлением ствола мозга и/или обструкцией желудочков, приводящей к гидроцефалии, следует как можно скорее лечить хирургическим путем для удаления гематомы (рекомендация I класса, уровень доказательности B); дренирование желудочков не рекомендуется в качестве первоначального лечения таких пациентов (рекомендация III класса, уровень доказательности C; как и в предыдущем руководстве);
2. для большинства пациентов с супратенториальной ИЦН эффективность хирургического вмешательства неясна (рекомендация класса IIb, уровень доказательности А; пересмотрено по сравнению с предыдущим руководством), за исключениями, перечисленными ниже в 3-6, и для подгруппы пациентов, для которых хирургическое вмешательство может быть рассмотрено;
3. нет существенного преимущества раннего удаления гематомы при ухудшении состояния пациента (рекомендация класса IIb, уровень доказательности A; новая рекомендация);
4. пациентам с прогрессирующим ухудшением состояния может быть предложено удаление супратенториальной гематомы с целью спасения жизни (рекомендация класса IIb, уровень доказательности C; новая рекомендация);
5. при наличии комы, большой гематомы со значительным смещением средней линии, повышенного ИКП и безуспешности фармакологической терапии пациентам с супратенториальным ИМП может быть проведена декомпрессия лоскута (ДК) с дебридментом гематомы или без него для снижения смертности (рекомендация класса IIb, уровень доказательности C; новая рекомендация);
6. Минимально инвазивное удаление гематомы с помощью стереотаксического устройства, эндоскопии отдельно или в сочетании с тромболитическими препаратами; эффективность этих методов неясна (рекомендация класса IIb, уровень доказательности B; пересмотрено по сравнению с предыдущим руководством).
XII. Прогностический прогноз и отказ от технической поддержки.
Раннее агрессивное лечение и отсрочка нереанимационных мероприятий может не привести к отказу от реанимации по крайней мере до следующего дня после поступления пациента (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B). Пациенты, которые ранее согласились не подвергаться реанимации, не включаются. Существующие прогнозы раннего прогноза при ИЦН могут быть необъективными, поскольку они не учитывают влияние раннего отказа от технической поддержки и реанимации. Даже у пациентов, у которых реанимация была прекращена, следует проводить соответствующее медицинское и хирургическое лечение, если нет явных противопоказаний (пересмотрено по сравнению с предыдущим руководством).
Профилактика рецидивов ИЦН.
Стратифицированная оценка риска рецидива ИЦН у пациента повлияет на стратегию лечения. Риск рецидива ИЦН должен учитывать следующие факторы: (1) место кровотечения при первичном ИЦН; (2) пожилой возраст; (3) последовательность МРТ GRE, показывающая очаги микрокровотечения и их количество; (4) продолжающаяся пероральная антикоагуляция; (5) носители аллеля аполипопротеина Eε2 или ε4 (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B; пересмотрено с предыдущего руководства); и Пересмотрено по сравнению с предыдущим руководством);
Артериальное давление следует контролировать у всех пациентов с ИЦН (рекомендация класса I, уровень доказательности А; пересмотрено по сравнению с предыдущим руководством). Контроль артериального давления следует проводить сразу после начала ИЦН (рекомендация класса I, уровень доказательности А; новая рекомендация). Целесообразно установить долгосрочный контроль артериального давления на уровне 130/80 мм рт. ст. (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B; новая рекомендация);
3. Изменение образа жизни, включая отказ от употребления более 2 напитков в день, отказ от курения и злоупотребления психоактивными веществами, а также лечение обструктивного апноэ сна, может быть полезным для предотвращения рецидива ИЦН (рекомендация класса IIb, уровень доказательности B; пересмотрено по сравнению с предыдущим руководством);
4. пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий рекомендуется избегать длительного приема антикоагулянтов для предотвращения повышенного риска рецидива у пациентов со спонтанной лобарной ИЦН (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B; как и в предыдущем руководстве);
5. Антикоагулянты можно использовать у пациентов с нелобарной ИЦН, а антитромбоцитарные средства — у всех пациентов с ИЦН, особенно если есть четкие показания к их применению;
6. оптимальное время возобновления пероральной антикоагуляции у пациентов с антикоагулянт-ассоциированной ИЦН остается неясным. У пациентов с немеханическими клапанами избегайте приема пероральных антикоагулянтов в течение как минимум 4 недель (рекомендация класса IIb, уровень доказательности B; новая рекомендация). При наличии показаний монотерапия аспирином может быть начата через несколько дней после начала ИЦН, хотя оптимальные сроки ее применения не известны;
7. эффективность дабигатрана, ривароксабана или апиксабана в снижении риска рецидива у пациентов с кровоизлиянием в мозг, связанным с фибрилляцией предсердий, неизвестна;
8. нет достаточных доказательств того, что применение статинов должно быть ограничено у пациентов с ИЦН.
XIV. Реабилитация и восстановление.
1. Учитывая тяжесть и сложность возникающей инвалидности и растущее количество исследований эффективности реабилитации, все пациенты с ИЦН должны получать мультидисциплинарную реабилитацию;
По возможности, реабилитация должна начинаться на ранних этапах и продолжаться в сообществе после выписки, формируя хорошо скоординированную программу для достижения ранней выписки и реабилитации на дому для содействия выздоровлению.