I. Обзор Спонтанное кровоизлияние в мозг (sponteneouesintracerebralhemorrhage) — это нетравматическое кровоизлияние в паренхиму мозга, вызванное спонтанным разрывом крупных и мелких внутричерепных артерий, вен и капилляров у взрослых. В зависимости от причины, вызвавшей кровоизлияние, его можно разделить на первичное и вторичное церебральное кровоизлияние. Первичные кровоизлияния в мозг составляют около 80%-85% церебральных кровоизлияний, в основном включая гипертоническое кровоизлияние в мозг (около 50%-70%), кровоизлияние в мозг при амилоидной ангиопатии (CAA, около 20%-30%) и кровоизлияние в мозг неизвестного происхождения (около 10%). Вторичные церебральные кровоизлияния в основном включают артериовенозные мальформации, аневризмы, кавернозные сосудистые мальформации, артериовенозные фистулы, болезнь Моямойя (тлеющую), гематологические заболевания или нарушения свертываемости крови, внутричерепные опухоли, васкулит, геморрагический инфаркт головного мозга, тромбоз венозного синуса и побочные реакции на лекарственные препараты. II. Диагностика Данный консенсус посвящен первичному кровоизлиянию в мозг, и диагностические критерии следующие. 1. четкий анамнез гипертонии (у пациентов с гипертоническим церебральным кровоизлиянием). 2. При визуализации выявляются типичные места кровоизлияния, такие как область базальных ганглиев, таламус, желудочки, мозжечок, ствол мозга (у пациентов с гипертоническим кровоизлиянием в мозг) и доли (у пациентов с САА). 3. исключить нарушения коагуляции и гематологические заболевания. 4. Обследование КТА/МРА/МРВ/ДСА для исключения других цереброваскулярных патологий (выберите 1 или 2 обследования). 5. ультраранняя (в течение 72 ч) или поздняя усиленная МРТ для исключения внутричерепных опухолей. Управление неотложной помощью на догоспитальном этапе и в отделении неотложной помощи Управление неотложной помощью на догоспитальном этапе и в отделении неотложной помощи необходимо для спасения жизни и улучшения прогноза пациентов с кровоизлиянием в мозг. Процесс происходит следующим образом. 1. первая помощь на догоспитальном этапе: при оказании первой помощи на месте приступа в первую очередь обратите внимание на жизненно важные показатели пациента (запишите пульс, дыхание и артериальное давление), а также на состояние сознания и изменения зрачков. Примените средства первой помощи для поддержания жизненно важных показателей пациента и быстро установите внутривенный доступ. Если дыхательные пути пациента не открыты, немедленно удалите выделения из дыхательных путей; если частота дыхания ненормальная и насыщение кислородом быстро падает, на месте можно провести интубацию трахеи и дыхание с помощью баллонов. Если артериальное давление пациента слишком высокое или слишком низкое, используйте препараты, повышающие или понижающие артериальное давление, чтобы поддерживать его в пределах базового нормального диапазона. Если при поступлении пациента произошла травма, проверьте наличие переломов, открытых повреждений и закрытых органных кровотечений и при необходимости окажите неотложную помощь. После оказания неотложной помощи на месте немедленно переведите пациента в ближайшее квалифицированное медицинское учреждение. Во время транспортировки необходимо следить за тем, чтобы пациент все время находился в боковом положении головы, чтобы уменьшить количество ударов и ушибов. 2. неотложное лечение: по прибытии в отделение неотложной помощи следует немедленно провести первичную консультацию. Еще раз подтвердите жизненно важные показатели пациента и постарайтесь сохранить их стабильными. Во время экстренной реанимации следует особо подчеркнуть важность управления дыхательными путями и постоянно держать дыхательные пути открытыми. У пациентов с нарушением дыхания или некомпетентностью дыхательных путей необходимо немедленно провести интубацию дыхательных путей. Если интубация затруднена, можно провести экстренную трахеотомию, при этом рекомендуется провести пункцию крикотиреоидного пространства, чрескожную трахеотомию или ортотрахеотомию. Шкала комы Глазго (ШКГ) проводится в соответствии со степенью нарушения сознания, нарушения физической активности и речи. При стабильных жизненных показателях проводится быстрая КТ черепа (прикроватная мобильная КТ для тяжелобольных пациентов, если она доступна) для определения наличия кровоизлияния в мозг и уточнения размера гематомы для последующей сортировки. Для пациентов с грыжей головного мозга процедура оказания неотложной помощи должна представлять собой гонку со временем. 3. Направление в неврологию/хирургию или отделение неврологической интенсивной терапии (ОНМК): (1) Пациенты с внутричерепной гематомой малого и среднего размера и без явной черепной гипертензии могут быть временно пролечены консервативно, тщательно наблюдаться в течение 72 часов после начала заболевания и динамически обследоваться с помощью КТ черепа; (2) большая внутричерепная гематома (супратенториальное кровоизлияние >30 мл, субатенториальное кровоизлияние >10 мл, смещение средней линии более чем на 5 мм, потеря бассейна кривошеи и боковой щели). Пациенты с кровоизлиянием в мозг или с обструктивной гидроцефалией, тяжелой черепной гипертензией или даже грыжей мозга должны быть немедленно направлены в нейрохирургию для хирургического лечения. Если возможно, пациенты с тяжелым кровоизлиянием в мозг могут быть помещены в специальное отделение для лечения инсульта или отделение интенсивной терапии. Нехирургическое лечение Нехирургическое лечение кровоизлияния в мозг включает внутричерепную гипертензию, контроль артериального давления, контроль судорог, гемостаз, антитромбоцитарные средства и профилактику тромбоза глубоких вен, контроль температуры, контроль уровня глюкозы в крови, поддержку питания, нейропротекцию и профилактику осложнений. 1. Лечение внутричерепной гипертензии: активный контроль отека головного мозга и снижение внутричерепного давления является важной частью острого лечения кровоизлияния в мозг, и по возможности пациенты должны находиться под контролем внутричерепного давления. Наиболее часто для снижения внутричерепного давления используются маннитол, глицерол-фруктоза, человеческий альбумин, диуретики и т.д. Маннитол, в частности, наиболее широко используется, его доза составляет 1-4 г/кг/день. При применении маннитола следует обращать внимание на церебральное перфузионное давление и базальную функцию почек. 2. контроль артериального давления: многочисленные исследования показали, что высокое артериальное давление на момент госпитализации связано с плохим прогнозом при кровоизлиянии в мозг. Исследование Intensive Antihypertensive Phase 2 Trial in Acute Cerebral Haemorrhage (INTERACT2) показало, что вариабельность систолического артериального давления также является предиктором прогноза у пациентов с кровоизлиянием в мозг. Поэтому после кровоизлияния в мозг артериальное давление следует снижать рано и быстро, чтобы как можно скорее достичь целевых значений, но не рекомендуется снижать давление слишком низко за короткий промежуток времени. Что касается целевых показателей снижения АД, то в недавно опубликованных клинических исследованиях, таких как Intensive BP Lowering Trial in Acute Cerebral Haemorrhage (INTERACT), INTERACT2, Acute Treatment of Hypotension in Cerebral Haemorrhage Trial (ATACH), Acute Arterial Pressure Reduction in Cerebral Haemorrhage Trial (ADAPT) и Study of Acute Management of Stroke with Assessment and Improvement of Emergency Risk Factors for Cerebral Haemorrhage (SAMURAI), было показано раннее и интенсивное снижение АД (при снижении систолического артериального давления до уровня ниже 140 мм рт. ст. в течение 6 ч после начала инсульта и поддержании его в течение не менее 24 ч) предоставили доказательства. Из них исследование INTERACT2 подтвердило безопасность раннего интенсивного снижения АД, предполагая, что раннее интенсивное снижение АД улучшает прогноз лучше, чем прежний целевой уровень 180 мм рт.ст. Это исследование было включено в качестве основного доказательства в Руководство по лечению спонтанных церебральных кровоизлияний Европейской организации инсульта (ESO) (издание 2014 года), которое рекомендует «интенсивное снижение АД (систолическое АД ниже 140 мм рт.ст. в течение 1 ч) в течение 6 ч после начала острого церебрального кровоизлияния является безопасным и может быть лучше, чем целевой показатель 180 мм рт.ст.». Руководство Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA) также изменило целевые значения для управления артериальным давлением на основании вышеупомянутых исследований. Мы ссылаемся на руководство AHA/ASA 2015 года издания по целевым значениям снижения артериального давления. и в контексте реальной ситуации в Китае, рекомендует: (1) у пациентов с кровоизлиянием в мозг с систолическим артериальным давлением 150-220 мм рт. ст. и при отсутствии противопоказаний к острой антигипертензивной терапии острое снижение систолического артериального давления до 140 мм рт. ст. является безопасным (класс I, уровень доказательности A) и эффективным для улучшения функционального исхода (класс IIa, уровень доказательности B). (2) У пациентов с кровоизлиянием в мозг с систолическим артериальным давлением >220 мм рт.ст. непрерывное внутривенное введение препаратов с интенсивным снижением артериального давления и частым мониторингом артериального давления является обоснованным (класс IIb, уровень доказательности C). Однако в клинической практике решение о снижении целевых показателей артериального давления должно приниматься индивидуально в зависимости от длительности истории гипертензии пациента, базальных значений артериального давления, внутричерепного давления и артериального давления при поступлении. (3) Для предотвращения чрезмерного снижения артериального давления, приводящего к неадекватному церебральному перфузионному давлению, артериальное давление можно снижать на 15%-20% ежедневно на фоне гипертензии на момент поступления, и этот распределительный поэтапный подход к снижению артериального давления может быть использован в качестве эталона. Антигипертензивные препараты быстрого действия рекомендуется вводить внутривенно в острой фазе церебрального кровоизлияния, при этом используются такие препараты, как урадил, лабеталол, эсмолола гидрохлорид и эналаприл. Ажитация является важным фактором повышения периферического кровяного давления и внутричерепного давления у пациентов с кровоизлиянием в мозг и эффективности антигипертензивной терапии. Необходимо активно искать причину ажитации и оперативно устранять ее. При условии обеспечения проходимости дыхательных путей можно назначить седативные препараты, которые помогут снизить давление до целевого уровня. 3. контроль эпилепсии: нет достаточных доказательств в пользу профилактического противоэпилептического лечения, но многие хирурги считают, что при супратенториальных гематомах периоперационное профилактическое применение противоэпилептических препаратов может помочь снизить частоту возникновения эпилепсии. При повторных эпилептиформных припадках через 2-3 месяца после кровоизлияния в мозг рекомендуется длительная медикаментозная терапия в качестве обычного лечения эпилепсии. 4. Лечение нарушений коагуляции: Нарушения коагуляции являются как причиной вторичного кровоизлияния в мозг, так и могут усугубить первичное кровоизлияние в мозг. У пациентов с кровоизлиянием в мозг необходимо регулярно контролировать коагуляцию. В случаях дефицита факторов свертывания и тромбоцитопении может быть назначена заместительная терапия факторами свертывания или тромбоцитами. У пациентов с кровоизлиянием в мозг, спровоцированным приемом пероральных антикоагулянтных препаратов, таких как таблетки варфарина натрия, прием таких препаратов следует прекратить и как можно быстрее скорректировать международное нормализованное отношение (МНО), например, с помощью добавок витамина К, свежезамороженной плазмы и комплекса протромбиногена. Пациенты с кровоизлиянием в мозг подвержены высокому риску развития тромбоэмболической болезни. Устройства для периодической воздушной компрессии можно использовать на парализованных конечностях после того, как сосудистое ультразвуковое исследование исключило венозную эмболию нижних конечностей, что может оказать профилактическое воздействие на возникновение эмболии глубоких вен при кровоизлиянии в мозг. 5. управление температурой: у пациентов с кровоизлиянием в мозг может развиться гипертермия из-за раздражения внутричерепной гематомы, инфекции или центральных причин. Меры по охлаждению включают лечение инфекции, физическую гипотермию и терапию субхолодной температурой. Целью гипотермии является контроль температуры тела ниже 38°C и, по возможности, ниже 35°C. Небольшие выборочные исследования показали, что субгипотермическое лечение может предотвратить нарастание перигематомального отека и осложнений, а также снизить заболеваемость и смертность. 6. управление уровнем глюкозы: независимо от наличия диабета, гипергликемия на момент поступления в больницу по поводу кровоизлияния в мозг предполагает более высокий уровень смертности и худший клинический прогноз. Чрезмерно жесткий гликемический контроль может привести к усилению системных или тканевых гипогликемических явлений в головном мозге и повысить риск смерти. Оптимальное значение глюкозы крови для пациентов с церебральным кровоизлиянием не установлено, и его следует контролировать в пределах нормы. 7. нутритивная поддержка: нутритивный статус тесно связан с клиническим прогнозом пациентов. Для всесторонней оценки степени риска питания пациентов рекомендуется использовать такой инструмент, как скрининг риска питания 2002 (NRS2002). Нутритивная поддержка должна быть оказана как можно раньше пациентам с нутритивным риском и может быть начата в течение 24-48 часов после начала заболевания, при этом энтеральное питание является предпочтительным вариантом в принципе. Если энтеральное питание не может удовлетворить потребности, рассмотрите возможность чередования или одновременного применения парентерального питания и трансэнтерального питания. 8. нейропротекция: в области церебрального кровоизлияния в литературе много говорится о том, что нейропротекторные средства могут помочь в восстановлении болезни, однако доказательств однозначной пользы нейропротекторных средств при лечении церебрального кровоизлияния пока недостаточно. 9. профилактика и контроль осложнений: после кровоизлияния в мозг могут возникнуть легочная инфекция, желудочно-кишечное кровотечение и водно-электролитные нарушения, а у пациентов в анамнезе могут быть первичная гипертония, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и другие хронические заболевания, которые могут легко сочетаться с нарушениями функции сердца, легких и почек. Лечению осложнений следует уделять первостепенное внимание. Инфекция легких является одним из наиболее распространенных осложнений кровоизлияния в мозг. Поддержание дыхательных путей открытыми и своевременное удаление дыхательных секретов может помочь снизить частоту возникновения инфекции легких. Пациенты с гипертензивным церебральным кровоизлиянием склонны к желудочно-кишечным кровотечениям. Профилактика и лечение включают регулярное применение антагонистов гистаминовых H2-рецепторов или ингибиторов протонной помпы, отказ от глюкокортикоидов или их минимизацию, а также раннее кормление или назальное питание. В случае сильного желудочно-кишечного кровотечения следует незамедлительно провести переливание крови и жидкости, устранить шок и при необходимости применить гастроскопический или хирургический гемостаз. Ключом к предотвращению электролитных нарушений и почечной недостаточности является рациональная регидратация и разумное применение маннитола. Другим распространенным осложнением мочевыводящих путей является инфекция, которая связана с более длительными периодами катетеризации. Строгая стерилизация во время катетеризации может снизить частоту инфекции. V. Хирургическое лечение Значение хирургического лечения при кровоизлиянии в мозг остается предметом споров. Серия исследований Surgical Treatment of Cerebral Haemorrhage (STICH) является наиболее влиятельным исследованием в области хирургического лечения кровоизлияний в мозг. Исследование STICHI не показало, что раннее (в течение 72 часов после начала) хирургическое вмешательство приносит пользу пациентам с супратенториальным кровоизлиянием в мозг, и лишь предположило, что пациентам с поверхностными гематомами операция может принести пользу. Исследование STICHII при лобарном кровоизлиянии пришло к тем же выводам, что и STICHI (iv). В результате зарубежные руководства, такие как руководство AHA/ASA, рекомендуют хирургическое лечение только поверхностных внутримозговых гематом (в пределах 1 см от коры головного мозга) и не рекомендуют хирургическое вмешательство при глубоких гематомах. Однако существующие клинические исследования несовершенны с точки зрения тяжести состояния пациентов, включенных в них, показаний к хирургическому вмешательству и последовательности уровня хирургического вмешательства в разных центрах. В частности, тот факт, что пациенты в группе с хирургическим лечением часто были более больны, чем пациенты в группе без хирургического лечения, мог повлиять на оценку результатов, и поэтому ценность хирургического вмешательства при лечении кровоизлияния в мозг не может быть отвергнута на этом основании. Недавний мета-анализ показал, что пациенты с кровоизлиянием в мозг, которым была проведена операция в течение 8 часов после начала, с объемом гематомы 20-50 мл, оценкой по шкале GCS 12-9 баллов или в возрасте 50-69 лет, имели лучший прогноз при хирургическом лечении, и были получены доказательства более значительного преимущества для пациентов с поверхностными гематомами и без внутрижелудочкового кровоизлияния. Основными целями хирургического лечения являются своевременное удаление гематомы, снятие компрессии головного мозга, устранение тяжелой внутричерепной гипертензии и грыжи мозга, спасение жизни пациента и минимизация вторичного повреждения мозга, вызванного компрессией гематомы. Хирургия глубоких внутримозговых гематом, представленных областью базальных ганглиев, в настоящее время стала рутинной. Важно отметить, что у пациентов с тяжелой черепной гипертензией или даже грыжей мозга с массивными гематомами роль хирургического лечения в спасении жизни несомненна, даже при отсутствии медицинских доказательств высокого уровня∞3. Kaw. У пациентов с умеренными и небольшими гематомами без значительной черепной гипертензии ценность хирургического вмешательства еще предстоит уточнить в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях. Пациентам, подвергающимся хирургическому лечению, рекомендуется мониторинг внутричерепного давления. Послеоперационным пациентам рекомендуется своевременно проводить КТ черепа для оценки изменений в послеоперационной гематоме; у пациентов с рецидивом гематомы решение о повторной операции должно приниматься с учетом внутричерепного давления и других обстоятельств. 1. Кровоизлияние в базальный ганглий: (1) Показания к операции: экстренная операция может быть рассмотрена при наличии одного из следующих проявлений: ① грыжа крючковидной извилины височной доли; ② явные признаки внутричерепной гипертензии при визуализации (смещение структур средней линии более чем на 5 мм; сдавление и окклюзия более 1/2 ипсилатерального бокового желудочка; помутнение или исчезновение ипсилатерального мозгового бассейна и борозды); ③ фактическое измерение внутричерепного давления >25 мм рт. ст. (2) Хирургические процедуры и методы: ① краниотомия костного лоскута при гематоме. Хотя этот метод немного травматичен для кожи головы и черепа, он позволяет полностью удалить гематому под прямым наблюдением, с надежным гемостазом и быстрой декомпрессией, а также решить, нужно ли проводить дебридмент и декомпрессию в зависимости от состояния пациента и изменений внутричерепного давления. Как правило, вскрывается височный лоскут на стороне поражения или фронтотемпоральный лоскут, а подход осуществляется через среднюю височную извилину или латеральную щель. При подходе через трансмедиальную височную извилину церебральная игла используется для пункции аваскулярной или гиповаскулярной области, чтобы достичь полости гематомы и подтвердить наличие старой крови, затем средняя височная извилина или инсулярная кора вскрывается примерно на 0,5-1,0 см, и церебральная нажимная пластина используется для разделения полости на полость гематомы; при подходе через латеральную щель арахноид латеральной щели вскрывается настолько, насколько это возможно, чтобы полностью выпустить спинномозговую жидкость, и лобная или височная доля осторожно оттягивается, чтобы войти в полость гематомы. В зависимости от продолжительности кровотечения и твердости гематомы, гематома осторожно аспирируется с помощью отсасывающего устройства малого или среднего размера. В отдельных случаях твердых гематом гематома может быть удалена с помощью ультразвуковой лапароскопической аспирации или опухолевых щипцов. После полного удаления гематомы проводится осмотр полости гематомы. При наличии активного артериального кровотечения можно использовать точную каутерию для остановки кровотечения с помощью слабой электрокоагуляции, а общее кровотечение можно остановить с помощью гемостатического материала и компрессии мозговой ваты. Если интраоперационный отек мозговой ткани значителен и внутричерепное давление неудовлетворительно снижено, возможно проведение декомпрессии костного лоскута. Краниотомия через маленькое костное окно: Краниотомия через маленькое костное окно наносит незначительный ущерб коже головы и черепу, процедура относительно проста, позволяет быстро удалить гематому и обеспечить удовлетворительный гемостаз под прямым наблюдением. На височной кости пациента делается разрез кожи параллельно линии проекции боковой трещины, длиной около 4-5 см, в височной кости просверливается 1-2 отверстия, фрезерным ножом вырезается свободный костный лоскут диаметром около 3 см, и твердая мозговая оболочка рассекается «крестом». Опять же, может быть использован подход через трансмедиальную височную извилину или подход через транслатеральную борозду. После определения места гематомы кору головного мозга надрезают, разрез длиной около 1 см. С помощью небольшой церебральной нажимной пластины постепенно отделяют гематому вглубь и осторожно аспирируют гематому. После полного гемостаза и подтверждения того, что внутримозговое давление не высокое и мозг хорошо пульсирует, твердая мозговая оболочка сшивается, костный лоскут черепа фиксируется, и слои кожи головы сшиваются слой за слоем. (iii) Нейроэндоскопическое удаление гематомы: Для удаления гематомы используется сочетание жесткой микроскопии и стереотаксической техники. Полость гематомы пунктируется под позиционированием КТ или В-ультразвука, и гематома удаляется, насколько это возможно, не повреждая стенку сосуда, окружающие ткани мозга и не вызывая нового кровотечения, но полное удаление не обязательно, чтобы не вызвать новое кровотечение, т.е. достаточно добиться эффективного снижения внутричерепного давления. Стереотаксическая конусная аспирация черепной гематомы: определите местоположение гематомы по данным компьютерной томографии, используйте стереотаксическое позиционирование рамы головы или линейки, избегайте важных кровеносных сосудов и функциональных зон, выберите местную инфильтрационную анестезию, небольшой прямой разрез (2 см), чтобы разрезать кожу головы, просверлите отверстие и затем разрежьте твердую мозговую оболочку, используйте одноразовую иглу для пункции внутричерепной гематомы или обычный отсос и другие инструменты для пункции гематомы под прямым наблюдением, первая аспирация объема гематомы не ограничена, должна быть до Первая аспирация гематомы не ограничена и должна быть направлена на декомпрессию. В полости гематомы следует оставить жесткий дренажный канал или дренажную трубку на 3-5 дней. (3) Основные моменты операции: Независимо от используемого подхода и процедуры, следует избегать или минимизировать новое повреждение тканей мозга и соблюдать следующие меры предосторожности ③ отсутствие тракции или легкая тракция с умеренной тракцией; ④ легкая аспирация и слабая электрокоагуляция, при этом операция должна проводиться в пределах полости гематомы и по возможности избегать повреждения тканей мозга. (4) Послеоперационное ведение: включает снижение внутричерепного давления, контроль артериального давления, седацию, анальгезию, профилактику и лечение внутричерепных и легочных инфекций и других инфекций, поддержание стабильной внутренней среды, нутритивную поддержку и профилактику эпилепсии. КТ черепа следует регулярно пересматривать в течение 24 ч после операции, чтобы понять ход операции и исключить послеоперационное кровотечение. Для пациентов с коагуляционной недостаточностью или значительным интраоперационным кровотечением рекомендуется применять гемостатические препараты в течение короткого периода времени (в течение 24-48 ч) после операции. 2. кровоизлияние в таламус: (1) Показания к операции: относятся к кровоизлияниям в базальные ганглии головного мозга. (2) Хирургические методы: ① Различные виды операций по удалению гематомы: относятся к кровоизлиянию в базальные ганглии головного мозга; ② Дренирование желудочковых отверстий: для пациентов с кровоизлиянием в таламус, прорывающимся в желудочки, но с небольшой паренхимальной гематомой таламуса, но при возникновении обструктивной гидроцефалии и вторичной явной внутричерепной гипертензии, обычно выполняют дренирование боковых желудочков лобного рога. (3) Хирургические точки и послеоперационное ведение: относятся к кровоизлиянию в базальные ганглии. 3. лобарное кровоизлияние: см. кровоизлияние в базальные ганглии. У пациентов с подозрением на ОСО особое внимание следует уделять интраоперационному гемостазу. 4. кровоизлияние в желудочки: (1) Хирургические показания и методы: (1) Небольшое или умеренное кровоизлияние, без обструкции и гидроцефалии, можно лечить консервативно или с помощью постоянного наружного дренирования поясничного бассейна; (2) Большое кровоизлияние, превышающее 50% боковых желудочков, в сочетании с обструктивной гидроцефалией, с наружным дренированием желудочкового отверстия; (3) Большое кровоизлияние, превышающее 75% желудочков или полные желудочковые слепки, со значительной внутричерепной гипертензией, с наружным дренированием желудочкового отверстия или краниотомией. (3) Если кровотечение большое, превышает 75% желудочков или полные желудочковые слепки, а внутричерепная гипертензия очевидна, возможно наружное дренирование желудочкового отверстия или краниотомия для удаления внутримозговой гематомы. (2) Хирургические пункты и послеоперационное ведение: такие же, как при кровоизлиянии в базальные ганглии. 5. кровоизлияние в мозжечок: (1) Показания к операции: ① гематома мозжечка >10 мл; ② сдавление четвертого желудочка, ствола мозга или обструктивная гидроцефалия. (2) Хирургический метод: подлопаточный срединный или парамедианный подход с краниотомией костного лоскута для удаления гематомы. (3) Хирургические точки и послеоперационное ведение: те же, что и при кровоизлиянии в базальные ганглии головного мозга. Противопоказания к хирургическому лечению: (1) тяжелая дисфункция свертывания крови; (2) подтвержденная смерть мозга. Международное многоцентровое исследование Perindopril Prevention of Recurrent Stroke Study (PROGRESS), завершенное в 2001 году, подтвердило, что своевременное начало антигипертензивной терапии у людей, перенесших инсульт, независимо от предшествующей истории гипертензии, имеет важное значение для снижения частоты инсульта и других фатальных или нефатальных сосудистых событий, особенно повторных церебральных кровоизлияний. Он оказывает значительное влияние на снижение частоты повторных церебральных кровоизлияний. Не существует конкретных исследований, изучающих оптимальный целевой уровень артериального давления для снижения риска повторного церебрального кровоизлияния. Объединенный национальный комитет по профилактике, выявлению, оценке и лечению гипертонии (JNC I8) рекомендует разумные целевые значения артериального давления <150/90 мм рт. ст. для пациентов в возрасте ≥60 лет, <140/90 мм рт. ст. для пациентов в возрасте <60 лет, но ≥18 лет, и <140/90 мм рт. ст. для пациентов с диабетом и хроническим заболеванием почек. Ранняя реабилитация Ранняя реабилитация после острого кровоизлияния в мозг необходима для улучшения качества жизни пациента и для улучшения качества жизни пациента. Ранняя реабилитация необходима для улучшения качества жизни пациента и предотвращения рецидива. В целом, реабилитацию можно начинать после стабилизации жизненных показателей пациента. 3 месяца после начала заболевания - это основной период реабилитации, а 6 месяцев - эффективный период реабилитации. Методы реабилитации включают: базовый уход, поддержание антиспастического положения, постуральные изменения, пассивные движения конечностей, обучение поворотам в постели, упражнения "мостик", обучение сидению, обучение стоянию, обучение ходьбе, обучение нормальной жизненной функции (ADL), обучение реабилитации языковой функции, психологическая реабилитационная терапия и т.д. В новом заявлении AHA/ASA о паллиативной помощи пациентам с инсультом подчеркивается, что для всех пациентов с тяжелым или фатальным инсультом и их семей базовая паллиативная помощь должна быть доступна на протяжении всего течения заболевания и должна быть "адаптирована" к потребностям пациента. Паллиативная помощь должна быть "адаптирована" для всех пациентов с тяжелым или фатальным инсультом и их семей∞7|. Хосписная помощь при церебральном кровоизлиянии в Китае находится в зачаточном состоянии, не хватает научных исследований, стандартизированных систем паллиативной помощи и соответствующего исследовательского персонала.