Применение хирургических инструментов при черепно-мозговой травме
1, всасывающая трубка
Как и при других нейрохирургических операциях, отсасывающая трубка является очень важным инструментом в хирургии черепно-мозговой травмы. В его функции входит аспирация крови из операционного поля, поддержание чистоты операционного поля, определение мест кровотечения, рассечение тканей мозга, удаление гематом, удаление инактивированных фрагментов тканей мозга, помощь в исследовании поверхности мозга основания черепа, а также аспирация ватных листов, прижатых к желатиновым губкам, для помощи в гемостазе. Регулирование притяжения является важнейшей частью процесса манипулирования всасывающей трубкой. Как правило, при разрезе кожи головы можно использовать более толстую отсасывающую трубку, а сила притяжения может быть сильнее, чтобы облегчить гемостаз кожи головы. При операциях на головном мозге следует использовать более тонкую отсасывающую трубку и регулировать силу отсасывания в зависимости от цели. При удалении эпидуральных гематом сила всасывания может быть больше, но не рекомендуется использовать сильную силу всасывания для удаления небольших сгустков крови, которые плотно прилегают к твердой мозговой оболочке; при удалении воды из хлопка сила всасывания также может быть больше. Для прямых манипуляций с тканями мозга сила притяжения должна быть отрегулирована таким образом, чтобы всасывающая трубка удаляла только воду и кровь и не перемещала ткани мозга, кровеносные сосуды или нервы. Рекомендуется постоянно иметь под отсасывающей трубкой ватный тампон, чтобы защитить ее во время всех операций. Сила притяжения не должна быть слишком большой при удалении инактивированной фрагментированной ткани мозга, так как это может привести к повреждению нормальной ткани мозга и церебральных кровеносных сосудов. Сила притяжения может регулироваться настенным всасывающим устройством или количеством отверстий в боковой стенке всасывающей трубки.
2.Биполярная электрокоагуляция
Поскольку микрохирургические методы редко используются в хирургии черепно-мозговых травм, при биполярной электрокоагуляции редко используются щипцы с очень тонкими наконечниками. Согласно физическому принципу разряда наконечника, биполярные электрокоагуляционные щипцы со слишком острым наконечником можно использовать только для электрокоагуляции слабым током, а незначительное увеличение мощности может вызвать ожог коагулируемой ткани, что также легко может привести к образованию спаек между тканью и щипцами. По этой причине при черепно-мозговых травмах предпочтительнее использовать биполярные коагуляционные щипцы с шириной наконечника более 1 мм. Мощность биполярной электрокоагуляции должна быть такой, чтобы коагулируемая ткань не обжигала, а 2-3 секунды пожелтения ткани после включения коагуляции являются хорошим выбором мощности. Пинцет для биполярной электрокоагуляции не должен быть обломан лезвием или острым инструментом, чтобы не повредить функцию наконечника пинцета. Хотя биполярная электрокоагуляция вызывает меньшее термическое повреждение ткани, чем монополярная электрокоагуляция? Хотя биполярная коагуляция вызывает меньшее термическое повреждение тканей, чем монополярная, при биполярной коагуляции кору головного мозга и жизненно важные функции все же следует быстро охлаждать с помощью промываний солевым раствором.
3. церебральная нажимная пластина
При удалении внутримозговых гематом и исследовании основания черепа часто необходимо использовать церебральную нажимную пластину, чтобы помочь выявить операционное поле. Форма церебральной нажимной пластины должна максимально соответствовать форме ткани мозга на контактной поверхности, и важно не концентрировать точку приложения силы на кончике церебральной нажимной пластины, иначе легко вызвать ушиб сжатой ткани мозга или даже ввести ее в ткань мозга. Важно оказывать равномерное давление при поддержке рукой компрессионной пластины для мозга, так как при неплотном или тугом прилегании она может легко вызвать ушиб головного мозга и кровоизлияние в области компрессии. Важно также помнить, что ни в коем случае нельзя использовать пресс для насильственного надавливания на ткани мозга.
В ряде национальных и международных специализированных книг в большей или меньшей степени говорится об использовании хирургических инструментов, включая различные захваты отсасывающего устройства. Например, в книге 4 «Микронейрохирургия» Ясаргила упоминаются различия в использовании инструментов с разными рукоятками; Пернецкий уделяет большое внимание вращению микроскопических инструментов во время операции и балансу инструментов в руке, создавая рукоятки круглой формы.
Ротон часто пишет об использовании хирургических инструментов, и от некоторых простых действий, которые большинство практикующих врачей считают правильными, следует отталкиваться. Например, я видел, как многие нейрохирурги (в том числе и я) после вскрытия черепа заполняют желатиновую губку между черепом и твердой мозговой оболочкой, а затем подвешивают твердую мозговую оболочку. Однако Rhoton утверждает, что твердую мозговую оболочку не следует отделять, а следует поместить узкую полоску желатиновой губки у края кости, а затем подвешивать твердую мозговую оболочку.
Усовершенствование электрокоагуляции
1. изменение цвета сосуда с белого на желтый, при этом стенка сосуда остается несколько эластичной.
2. сосуд сморщивается, и диаметр сосуда становится значительно меньше, примерно в два раза меньше диаметра первоначального сосуда.
3, отсутствие прилипания кончика щипцов к стенке сосуда после завершения электрокоагуляции.
4, общие внешние силы, такие как вытягивание, притяжение или повышенное кровяное давление и внутричерепное давление, не вызывают кровотечения.
Ключевые моменты
1, более широкий кончик щипцов (чаще всего 0,9 мм) и меньшая мощность электрокоагуляции (чаще всего 2,5).
2. прерывистая электрокоагуляция: каждая электрокоагуляция в течение приблизительно 0,5 секунды, повторяется несколько раз, пока не будет достигнут стандарт совершенства электрокоагуляции.
3. Метод инкрементной электрокоагуляции: двигаться от проксимального к дистальному концу сосуда и постепенно увеличивать количество прерывистых электрокоагуляций, пока поверхность электрокоагулированного сосуда не почернеет.
до тех пор, пока поверхность сосуда не почернеет, и сосуд разрезается в области почернения.
4. электрокоагуляция блокированного потока: для артерий диаметром более 1,5 мм или сосудов с аномально быстрым кровотоком (например, АВМ), перед проведением электрокоагуляции кровоток временно блокируется сосудистым зажимом.
5. длина прижигаемого участка сосуда должна быть больше, чем в 2-3 раза больше его диаметра.
6. перед электрокоагуляцией стенка сосуда должна быть смочена физраствором.
Остерегайтесь аневризмы при внутримозговых гематомах
Люди часто могут столкнуться в отделении неотложной помощи с «травматическими? Гипертония?» Внутримозговая гематома, когда место кровоизлияния нетипично для гипертензии и когда травматическое кровоизлияние мало совпадает со способом травмы, следует рассмотреть возможность цереброваскулярной мальформации и аневризмы, кровь должна быть адекватно подготовлена перед операцией и должны быть установлены зажимы для аневризмы или временные зажимы, блокирующие кровоток, чтобы не быть застигнутыми врасплох.
За 1 год у меня было 3 аневризмы (1 псевдоаневризма среднего мозга, 1 аневризма среднего мозга и 1 дистальная аневризма передней мозговой артерии), из которых псевдоаневризма среднего мозга кровоточила быстрее всего.
Я думаю, что важно знать об аневризмах при внутримозговых гематомах. Я знаю, что это необходимо, но перед операцией важно запросить подробный анамнез: была ли головная боль первой после падения или головная боль была первой после падения.
1, медиальный лобный полюс около переднего продольного столба
2. возле боковых колонн.
3, около линии, соединяющей латеральный столб и центральную борозду
Кровотечение из аневризмы является поверхностным, а кровотечение из гипертонического мозга — более глубоким
Рекомендуется прочитать книги по использованию промывателей, электрокоагуляции, отсасыванию и другим техникам, начиная от работ Ясаргила и Ранда и заканчивая различными отечественными хирургическими текстами по различным хирургическим техникам.
Важно читать, но не обязательно понимать, и сочетать это с практикой.
Сверление птеригоидного подхода с помощью замочной скважины было описано Сигером еще в 1986 или 1988 году. По мере развития нейрохирургии некоторые методы были усовершенствованы, а некоторые сняты с производства; в зависимости от состояния пациента некоторые методы должны быть изменены, а не просто скопированы. Например, выполнение подхода с птеригоидной точкой, который менял сам Ясаргил, а Коос и Самий делали его по-разному. Другой пример: Сигер предусмотрел трансокципитальный подход еще в 1980-х годах, а к 1990-м созрел подход с использованием латерального нижнего затылочного полюса. Многие знают о Sehker, Sen, Heros и Al-mefty, но многие ли знают о Сигере?
Несколько слов предостережения: некоторые хирургические техники в отечественных книгах ошибочны, и я задаюсь вопросом, знали ли о них авторы в первую очередь. Единственный способ понять — это проводить сравнения и продолжать практиковаться.
Кроме того, некоторые техники не должны копироваться, например, вскрытие арахноида при боковом расщеплении, и существует разница между хирургией аневризмы и гипертонической хирургией кровоизлияния в мозг.
/ ＼
○ ○
Два круга выше относятся к отверстиям, просверленным в надглазничном черепе, который мы обычно стараемся открыть как можно ниже. После сверления отверстий мы можем использовать болгарку, чтобы проверить, насколько далеко костные отверстия находятся от основания черепа, и если они уже у основания черепа, можно взять проволочную пилу, чтобы непосредственно открыть череп. Если расстояние все еще остается, обычно не более полусантиметра, можно использовать костные ножницы, чтобы разрезать вдоль костных отверстий, чтобы сделать два косых отверстия, показанных на рисунке выше. Затем вы можете вставить проволочную пилу, разрезать ее, и вы увидите, вау, она идеальна! Кроме того, поскольку твердая мозговая оболочка здесь неплотно прилегает к черепу, проволочная пила может не находиться на направляющей проволочной пилы, хотя обычно она не разрезает твердую мозговую оболочку, чего я, во всяком случае, никогда не делал.
Это основные навыки, которыми должен владеть нейрохирург. Что касается конкретного метода, то он зависит от конкретной локализации, размера и направления расширения поражения, с которым вы имеете дело, нет никаких установленных вещей, включая нашу собственную в непрерывном резюме.
1. Отверстие в кости должно быть как можно ближе к основанию черепа, а пилу следует тянуть в направлении основания черепа, насколько это возможно.
2.При некоторых больших опухолях или опухолях, растущих в направлении задней черепной ямки или кавернозного синуса, латеральный орбитальный ободок может быть удален путем перехода к латеральному орбитальному ободку и распиливания орбитального ободка.
3.Если костное окно действительно находится на некотором расстоянии от переднего основания черепа, медиальный край кости основания черепа может быть смыт для увеличения экспозиции, а орбитальный обод при необходимости может быть заново обработан костным бюро.
4. когда профессор Самии делал опухоли гипофиза, положение иногда было высоким (маленькие опухоли), но он использовал постоянную регулировку микроскопа, чтобы добиться хорошего раскрытия. Это не так, если опухоль очень большая.
Поддержание чистоты поля
Сохранение чистоты поля является хорошей хирургической практикой, особенно при глубоких операциях, и очень важно для успешного исхода. Чистота означает отсутствие активного кровотечения в полевых условиях, и имеющиеся технологии остановки кровотечения позволяют сделать это каждому, но концепция хирургии отличается. Начиная с разреза кожи головы, за каждым завершенным этапом должен следовать следующий этап с полным гемостазом, при этом в операционном поле до конца операции не должно быть более одной точки кровотечения. Не стоит недооценивать кровотечение кожи головы, так как оно продолжается на протяжении всей операции, и даже небольшое кровотечение иногда может повлиять на результат. Не обязательно быстро, главное — результат операции и жизнь пациента на первом месте, а не слава конкретного хирурга, делающего операцию быстро. Конечно, с большей практикой естественно стать быстрее. Я всегда считал, что сохранение четкого оперативного поля — это вопрос не техники, а восприятия.
Что касается чистого операционного поля, то это действительно так в общей хирургии, но в травматологии время чрезвычайно важно, и нельзя придерживаться остановки скальпа и не торопиться, нужно смело и быстро войти в череп, сразу после сверления рассечь твердую мозговую оболочку, выпустить спинномозговую жидкость и кровотечение и провести декомпрессию. Это позволяет выиграть время и избежать длительного давления на ткани мозга при повышенном внутричерепном давлении, что может благоприятно сказаться на послеоперационном восстановлении пациента. Иногда именно эти драгоценные минуты определяют жизнь и прогноз пациента. Однако это не означает, что травматическая хирургия должна проводиться без чистого поля, а после определенного количества декомпрессии. Это не всегда необходимо для травматологических операций, но для тех, у кого низкое внутричерепное давление, важно останавливать кровотечение на каждом этапе и держать поле в чистоте.
Чтобы сохранить чистоту поля, я хотел бы рассказать о своем собственном опыте обучения.
1, о необходимости держать операционное поле чистым говорить не нужно, я лично считаю, что то, можете ли вы держать операционное поле чистым, отражает основное качество нейрохирурга, это базовые навыки, а иногда может быть и мастерство.
2, личный опыт, чтобы сохранить поле чистым в краниотомии является наиболее важным является строго в соответствии с анатомическим уровнем операции, такие как субкапсулярная сухожильная мембрана, белая линия задней срединного подхода и т.д., после квалифицированной операции срединного подхода разрез может быть завершена быстро с острым ножом, без использования электрического ножа разделения; субдуральной операции требует квалифицированных микрохирургических методов для завершения разделения разрез бассейна мозга, в дополнение к природе различных поражений и патологических особенностей для завершения поражения Удаление твердой мозговой оболочки имеет решающее значение, но у меня мало опыта в этом деле. Скальп следует разрезать четырьмя пальцами, прижатыми друг к другу, и контролировать длину каждого разреза (включая количество зажимов для скальпа); мышечную щель следует разделить как можно дальше; операцию следует проводить постепенно; зажимы для скальпа следует снимать по частям при наложении швов на скальп. Хорошие привычки гарантируют, что операция пройдет быстро и красиво, и не будет никаких суетливых движений.
3. я не совсем согласен с подходом компании Piaoyun к решению чрезвычайных ситуаций. Я лично считаю, что в экстренных случаях можно сначала сделать небольшой разрез, например, 2 см (обычно он делается по линии разреза, не рекомендуется делать еще один разрез), чтобы просверлить отверстие для снижения давления; после этого операция все равно должна быть проведена быстро в соответствии с принципами. В противном случае, если источник кровотечения неизвестен, кровотечение быстрое или ткань мозга выбухает, операция может быть беспорядочной и результат будет половинчатым, а операция займет больше времени и кровотечения будет больше, чем необходимо. Инструктор часто говорит, что быстро — значит медленно, а медленно — значит быстро, и, возможно, в этом смысл.
Хирургическое положение
Неправильное положение пациента напрямую влияет на хирургическое воздействие, внутричерепное давление, гемодинамику и даже на исход операции. Выбор подходящего положения должен учитывать несколько аспектов: 1, чтобы максимизировать воздействие гравитационной силы на доступ и тем самым уменьшить нагрузку на ткани мозга; 2, чтобы учесть влияние положения на внутричерепное давление, мозговой кровоток и дыхание; 3, чтобы избежать чрезмерного скручивания шеи для предотвращения венозного возврата и ухудшения вентиляции, а также во избежание травмы суставов и нервов шеи; 4, чтобы учесть комфорт оператора и комфорт пациента. Положение тела пациента должно быть удобным. Голову следует приподнять выше уровня сердца, чтобы снизить двустороннее яремное венозное давление и внутричерепное давление. Верхняя часть операционного ложа должна быть приподнята или расположена под углом примерно 15-30 градусов, но не более 45 градусов, иначе существует риск воздушной эмболии. Значение головки над сердцем можно определить по центральному венозному давлению, что облегчает проведение хирургических операций в главных венозных синусах или вблизи них. Центральное венозное давление можно контролировать, регулируя величину положительной вентиляции в конце дыхания во время анестезии.
Для увеличения воздействия гравитации обычно используются пять положений головы
1, положение лежа с наклоном головы назад на 10-15 градусов облегчает экспозицию переднего основания черепа и области седла. 2, боковое положение с наклоном головы на 15-20 градусов к полу облегчает экспозицию среднего основания черепа. 3, сагиттальное направление параллельно полу увеличивает экспозицию подхода продольной щели. 4, боковое или боковое положение лежа с углом 45 градусов между сагиттальным направлением и полом облегчает экспозицию затылочной доли и мозговой пластинки и окрестностей ее прямого синуса. 5, положения сидя и полусидя облегчают экспозицию подхода верхнего мозжечка. Супрацеребеллярный подход.
1, я знаю, что при проведении операции по поводу кровоизлияния в мозг в области базальных ганглиев при гипертонии, сгусток крови следует осторожно отсасывать в центр полости гематомы, не пытайтесь силой вытащить сгусток крови из стенки гематомы, потому что стенка гематомы — это пульпозное ядро базальных ганглиев, которое может усугубить травму, пока достигается декомпрессия, так что после отсасывания гематомы кровь почти не будет просачиваться из полости, а промывание солевым раствором будет достаточно.
2, гипертензивные церебральные кровоизлияния (базальные ганглии) пациентов, черепной КТ ясно место кровотечения, часто хирургии в нашли на краю гематомы —- это связано с кровотечением формируется на краю гематомы низкой плотности нервных волокон (внутренняя капсула) расширенное смещение, так черепной отверстие Обязательно обратите на это внимание.
3, мы в краниотомии бурения, вскрыть твердой мозговой оболочки, часто видят из-за бурения вызвано мягкой оболочки мозга поврежден, под мягкой оболочки кровоточит, это должно быть использовано для сжатия кровотечения с хлопком кусок, кровотечение остановится, чтобы уменьшить частоту послеоперационной эпилепсии.
4. при трансфронтальной хирургии опухоли гипофиза основным моментом, на который следует обратить внимание при сверлении, является костное отверстие «у латеральной роговицы». преимущества сверления здесь (у наружного угла латеральной роговицы): A. низкое положение у основания черепа; B. хорошее обнажение латеральной щели и выход цнс.
Разделение тканей требует, чтобы разделение было выполнено без кровотечения или повреждения окружающих сосудов и нормальных структур мозга. Тупое иссечение должно проводиться в относительно бессосудистой области и вдоль различимого интерфейса. Оператор должен внимательно ощущать напряжение обратной связи в области манипуляции и избегать неуместных силовых потягиваний. При обнаружении более значительного повреждения тканей или когда окружающие структуры не выдерживают большей нагрузки, разделение должно быть изменено с тупого на острое, с использованием микроножниц или микродебридера, что особенно полезно, когда сосуды и черепные нервы значительно спаяны или инкапсулированы опухолью.
Я наблюдал, как профессор Уханьского университета Чжан проводит операцию, как только сцена настроена для биполярной электрокоагуляции (профессора редко делают это ^_^), правая рука слегка придерживает линию, а левая берет электрокоагуляцию и тянет ее вниз к локтевому суставу, когда правая рука зажимает линию, левая рука держит электрокоагуляцию и складывает ее пополам, затем зажимает линию и закрепляет ее на краю стола, я думаю, что длина линии точно такая же, как и рука оператора, поэтому линия не будет ни слишком короткой, ни слишком длинной, чтобы выглядеть беспорядочно во время операции. Это действительно было так, когда я спросил позже, и преподавал профессор Чжу. Я чувствовал себя комфортно во время клинической симуляции.
Использование отсасывающих устройств, таких как японское отсасывающее устройство Sugita и отсасывающее устройство Fukushima, может послужить источником вдохновения. Конечно, можно разработать устройство для регулировки количества всасывания.
frankchen упоминает об использовании проволочной пилы для разрезания ободка орбиты, регулируя направление пилы в зависимости от положения просверленного отверстия, а также для разрезания части вершины орбиты и лобно-скулового отростка, но при этом необходимо соблюдать осторожность для защиты надглазничного нерва и надкостницы орбиты.
Что касается внутреннего кровоизлияния при гипертонии, я согласен с michel8 в том, что «не пытайтесь аспирировать сгусток крови из стенки гематомы, потому что стенка является ядром пульпозного ядра базального ганглия, что может усугубить травму, пока достигается декомпрессия, так что после аспирации гематомы из полости будет вытекать мало крови», и не будьте агрессивными во время операции. При использовании микроскопической техники иногда удается добиться полного удаления гематомы, хотя это не является обязательным.
Сверление и дренирование хронической субдуральной гематомы
Я узнал, что при сверлении и дренировании хронической субдуральной гематомы точка сверления находится на один сантиметр ниже каждого из передних теменных бугорков, что в основном выполнимо, и после сверления можно прокусить костную бороздку. Небольшой опыт.
Небольшой урок, который я усвоил: положение головы пациента должно быть таким, чтобы точка сверления находилась на самом верху при сверлении и дренировании хронической субдуральной гематомы, преимущество в том, что так легче разместить дренажную трубку. Если точка сверления расположена слишком низко (например, временное сверление в положении лежа), кровь будет вытекать после рассечения твердой мозговой оболочки, а мозговая ткань будет разрушаться, возможно, блокируя костные отверстия и травмируя мозговую ткань при введении дренажной трубки.
Хроническая субдуральная гематома часто сопровождается внутричерепной пневматизацией, которая не оказывает существенного влияния на выздоровление, но ее лучше свести к минимуму. Несколько моментов из опыта.
1. полость гематомы заполняется физраствором и дренируется после промывания гематомы
2. установите дренажную трубку в высоком положении в полости гематомы.
3. при замене дренажного мешка используйте гемостатический зажим для удержания ближнего конца дренажной трубки перед удалением старого дренажного мешка и заменой его на новый, что предотвратит попадание газа во время процесса замены мешка.
Как вы относитесь к приостановке dura?
Кажется, что в большинстве книг твердую мозговую оболочку приостанавливают до того, как рассекают твердую мозговую оболочку.
Если внутричерепное давление высокое, наложить шов очень сложно.
Если шов неглубокий — при завязывании узла он протащит твердую мозговую оболочку и приведет к потере работы — повторному зашиванию.
Если шов глубокий — он может легко повредить кровеносные сосуды в коре головного мозга, что приведет к повреждению мозговой ткани.
Мы немного отличаемся тем, что после рассечения твердой мозговой оболочки мы ее драпируем и не нарушаем никаких хирургических принципов.
После рассечения твердой мозговой оболочки под нее подкладывается церебральная прижимная пластина, и твердая мозговая оболочка вытягивается менингеальными щипцами (длинными щипцами с зубцами), после чего она может быть сшита так туго, как вы хотите, и никакие кровеносные сосуды в коре головного мозга не могут быть сшиты так туго, как вы хотите. Это также уменьшает проблему послеоперационного наложения швов на твердую мозговую оболочку со слишком сильным натяжением, что может затруднить ее закрытие.
Преимущества.
1) Более быстрая операция и меньше времени на подвешивание твердой мозговой оболочки.
2) Швы прочные и надежные.
3) Отсутствие побочных повреждений (например, повреждение сосудов коры головного мозга).
4) Подготовка твердой мозговой оболочки к наложению послеоперационных швов и уменьшение вероятности чрезмерного натяжения дуральной оболочки.
5) В острых ситуациях с высоким внутричерепным давлением также позволяет раньше снизить внутричерепное давление.
* Также возможно быстрое подвешивание твердой мозговой оболочки в случаях острого выпячивания мозга, хотя прогноз для большинства таких пациентов плохой. *
Советы по подвешиванию дуральной оболочки: с годами я понял, что если нет значительного кровотечения до рассечения твердой мозговой оболочки, твердую мозговую оболочку обычно следует подвешивать после ее сшивания, чтобы было легче сшивать твердую мозговую оболочку, и если нет значительного кровотечения между твердой мозговой оболочкой и внутренней пластинкой, твердую мозговую оболочку можно подвешивать без наложения желатиновой губки. Это позволяет избежать отделения твердой мозговой оболочки от концевой пластинки при установке желатиновой губки и уменьшить количество инородных тел. Твердую мозговую оболочку захватывают кончиком иглы, а затем зажимают менингеальными щипцами перед наложением швов на твердую мозговую оболочку, чтобы сделать подвешивание более точным и легким.
Классические точки крыльев Классическая цефалическая позиция.
4 позиции.
1. голова выше груди; 2. наклон назад около 10°; 3. поворот около 30° в противоположную сторону; 4. наклон около 15° к противоположному плечу. Каждая позиция имеет значение.
2. принцип размещения головы: чтобы лобно-скуловой отросток находился в своей наивысшей точке и в центре поля зрения, чтобы линия зрения оператора могла достигать операционной зоны рядом с седлом вертикально вдоль птеригоидного гребня.
Положение головы при этом подходе может несколько отличаться в зависимости от расположения и характера внутричерепного поражения; голову следует наклонять меньше при внутриседалищных поражениях и немного больше при надседалищных и надлопаточных поражениях; менингиома обонятельной борозды может быть повернута немного больше в противоположную сторону и наклонена больше к контралатеральному плечу; когда подход с использованием птеригоидной точки используется в сочетании с подходом через продольную щель для исследования опухоли в трех желудочках, наклон и поворот головы должны быть сведены к минимуму, чтобы учесть опухоль. Когда птеригоидный подход используется в сочетании с продольным подходом для исследования трихоцефалической опухоли, наклон и поворот головы должны быть сведены к минимуму для того, чтобы учесть оба подхода.
О послеоперационных дренажах
Эпидуральные или подкожные дренажи не могут быть установлены после тщательной гемостатической обработки замкового отверстия или других процедур с небольшими разрезами.
При традиционном птеригоидном подходе, подглазничном подходе, заднесрединном подходе и дистально-латеральном подходе эпидуральные дренажи могут быть установлены на 48-72 часа после операции;
Субдуральные дренажи на 48-72 часа после операции по поводу внутримозговых опухолей (кроме четырех желудочков), удаления или дренирования субдуральной гематомы;
Субдуральные дренажи не могут быть установлены после полного гемостаза при микрохирургических операциях по поводу кровоизлияния в мозг, хотя они могут быть установлены в качестве меры предосторожности.
После полного гемостаза при неинтрацеребральных опухолях субдуральные дренажи обычно не устанавливаются.
Совет по скальпотомии. Вместо того чтобы разрезать всю кожу головы сразу и в одной вертикальной плоскости, ее следует разрезать послойно, при этом следующий слой ткани отодвигается на 0,5 см в сторону от лоскута, как показано на рисунке ниже. Преимущества этого метода: 1 Место кровотечения можно легко увидеть при разрезе кожи головы, и нет необходимости в ассистенте, который поможет повернуть кожу головы, чтобы найти место кровотечения. 2 Твердая мозговая оболочка также легко подшивается к надкостнице во время драпировки, без ощущения комка в руке. Таким образом, время подвешивания дуральной оболочки сокращается.3 Краниальное закрытие позволяет легко сшивать надкостницу с надкостницей и мышцу с мышцей. Поскольку надкостница втягивается в разной степени во время краниотомии, если разрез на голове сделан в той же вертикальной плоскости, надкостница втягивается, что требует помощи ассистента для удержания мышц и кожи головы, чтобы обнажить надкостницу, а швы могут быть неловкими и несшитыми. Этого неудобства не возникает при вышеупомянутом разрезе, что позволяет сократить время закрытия черепа.
Некоторые хорошие привычки для уменьшения кровотечения во время скальпотомии.
После разреза кожи головы для отслойки лоскута часто возникает кровотечение, и некоторые люди используют биполярную электрокоагуляцию, чтобы увидеть место кровотечения, что делает его грязным, занимает много времени для остановки кровотечения, с плохими результатами, а также делает операционное поле закопченным. Помимо того, что перед тем, как срезать кожу головы, нужно набрать воды, важно выработать хорошие хирургические привычки. После переворачивания лоскута сначала не останавливайте кровь из лоскута, а накройте лоскут влажной марлей и сложите ее так, чтобы кровь из лоскута естественным образом не выходила. В этот момент начинается электрокоагуляция надкостницы, причем порядок электрокоагуляции меняется от более высокого к более низкому. Область после электрокоагуляции покрывается марлей. После остановки кровотечения череп покрывают мозговой ватой, затем марлю снимают с лоскута и осторожно приподнимают лоскут так, чтобы было видно кровотечение, и методично останавливают кровотечение. После остановки кровотечения и фиксации лоскута удалите пропитанную кровью мозговую вату, и вы обнаружите чистое операционное поле.
Советы по проведению инъекций в кожу головы.
Послойные инъекции кожи головы выполняются почти каждый день, и я испытал следующий совет: используйте более длинную троакарную иглу 7-го калибра вместо обычной иглы и делайте инъекции радиально-послойным способом, что уменьшает количество проколов кожи головы и, как правило, 3-4 лоскута. Впрыскивание бугра в кожу перед извлечением иглы после каждой инъекции позволит избежать кровотечения из глаза.
Об электрическом ноже
У многих ли людей возникает ощущение, что они не могут разрезать ткань электрическим ножом, и чем сильнее они давят, тем хуже становится. То же самое относится и к электрокоагуляции. Зажатие кровеносных сосудов не приводит к образованию тромбов. Почему? Ну! Правда заключается в том, что при слишком сильном нажатии проводимость тока теряется, и искра не образуется. Для резки нужно использовать искру, а не кончик ножа! То же самое касается и свертывания крови, вы не можете прилипнуть к кровеносному сосуду, даже если надавите сильнее, это происходит с искрой !!!!!. Кто-нибудь чувствует то же самое?
В первую очередь необходимо сделать субдуральную гематому на одной стороне с эпидуральной гематомой на противоположной стороне, при этом средняя линия перекошена в сторону эпидуральной гематомы.
У данного пациента, если субдуральная гематома выполняется первой, интраоперационно часто происходит внезапное увеличение размера контралатеральной эпидуральной гематомы после декомпрессии на стороне субдуральной гематомы, что приводит к острому интраоперационному выпячиванию мозга, которое может вызвать тяжелое повреждение мозга. Поэтому у таких пациентов мы обычно сначала выполняем эпидуральную гематому после полной дезинфекции головы, подтягиваем твердую мозговую оболочку, стараясь не разрезать твердую мозговую оболочку и втягиваем костный лоскут, а затем выполняем субдуральную гематому. Для экономии времени эпидуральный лоскут может дожидаться операции на контралатеральной стороне перед наложением швов. В квалифицированных случаях это обычно занимает мало времени и позволяет избежать серьезных последствий.
В зависимости от того, с какой стороны это делается в первую очередь, следует проанализировать причину образования эпидуральной гематомы. После декомпрессии со стороны субдуральной гематомы в следующих случаях следует обратить внимание на возможность резкого увеличения гематомы 1, где линия перелома пересекает основной ствол или крупные ветви средней дуральной артерии, 2, где имеется вдавленный перелом со значительным смещением линии перелома, и 3, где линия перелома пересекает полость синуса. В вышеуказанных случаях сначала поддерживайте сторону эпидуральной гематомы. В этот момент
Хотя эпидуральная гематома небольшая, клиренс значительно снижает внутричерепное давление, согласно кривой внутричерепного давления, и внутричерепное давление перераспределяется, избегая стороны эпидуральной гематомы, так как гематома собирается и увеличивается после декомпрессии.
В случае кровотечения из линейного перелома пластинчатого барьера можно сначала сделать это со стороны субдуральной гематомы, где гематома больше.
Верно, как и было заявлено. Но как быть в тех случаях, когда срединные структуры сместились в сторону EDH? В этом и заключается суть вопроса. Я считаю, что, принимая во внимание общее правило, согласно которому эпидуральные гематомы могут увеличиваться, следует учитывать сочетание таких факторов, как продолжительность болезни пациента, уровень внутричерепного давления и поражение, вызвавшее черепную гипертензию. Аналогично этому вопросу, при наличии одновременно выраженного супратенториального и субатенториального стоячего поражения, следует ли при хирургическом вмешательстве в первую очередь бороться с субатенториальным поражением?
При наличии как значительных супратенториальных, так и инфратенториальных стоячих поражений, следует ли в первую очередь проводить хирургическое вмешательство при инфратенториальном поражении?
Если сначала лечить субскрипты, это может привести к дальнейшей грыже супратенториальной мозговой ткани в вырезку мозжечковой занавески. Это вызывает сдавливание жизненно важных структур и, кроме того, влияет на функцию дыхания и кровообращения. Очевидно, что в первую очередь следует лечить супратенториальные стоячие поражения.
Однако при лечении поражений по обе стороны от верхней шторки возникают разные ситуации.
В случаях, когда происходит смещение средней линии, наиболее серьезной ситуацией, с которой сталкивается пациент, является общее повышение внутричерепного давления, которое является первым вопросом, требующим решения. Время, необходимое для удаления эпидуральной гематомы, короткое, и после удаления общее внутричерепное давление в определенной степени снижается, что дает время для реанимации контралатеральной гематомы, а снижение внутричерепного давления улучшает кровоснабжение контралатерального мозга, улучшает ишемию и позволяет избежать тяжелой грыжи мозга; недостатком является то, что мозг в определенной степени смещается в сторону латерального подхода, и это смещение в определенной степени повреждает медиальные структуры, например, страдает сила мышц нижних конечностей. Это возможное повреждение гораздо менее серьезное, чем то, из-за которого эпидуральная гематома резко расширяется и вызывает выпячивание мозга. В клинической практике мы часто видим, что трудно справиться с выпуклостью мозга после ее появления, даже если мы считаем, что она вызвана быстро растущей эпидуральной гематомой, но к этому времени мозг сильно выпячивается, вызывая серьезное повреждение мозга, а контралатеральную гематому часто бывает слишком поздно удалять. Вчера у нас был случай, когда правая лобная доля была декомпрессирована, а затем мозг так быстро расширился, что дистальный отдел не успели исследовать, и случай пришлось поспешно закрыть.
В свете вышесказанного, вопрос о том, стоит ли сначала делать эту сторону, должен рассматриваться в контексте состояния пациента, взвешивая возможность того, что после декомпрессии у пациента возникнет быстро распространяющаяся эпидуральная гематома. В случаях, когда существует высокая вероятность того, что я описал выше, эпидуральная гематома должна быть выполнена в первую очередь. В менее вероятных случаях сначала следует удалить субдуральную гематому и подготовить пациента к контралатеральной краниотомии.
Кроме того, для снижения внутричерепного давления не обязательно удалять поражение, ответственное за краниальную гипертензию; согласно кривой давления, удаление любого поражения вообще может значительно снизить внутричерепное давление в случаях краниальной гипертензии. Важно четко определить последовательность поражений.
В клинической РБП соотношение риска и пользы является важным руководящим фактором.
Подумайте, насколько вредно острое выпячивание мозга для мозга, можно ли с ним справиться, когда оно возникает, и можно ли с ним справиться своевременно? Сложно ли с ним справиться, когда он возникает?
У меня сложилось впечатление, что большинство нейрохирургов в Китае подходят к пункции желудочка с иглой в основном в направлении двустороннего соединения наружного слухового прохода. Во время обучения за рубежом я обнаружил, что они склонны вводить иглу в направлении первого 1 см наружного слухового прохода. В ходе клинических испытаний я обнаружил, что этот метод пункции позволяет разместить дренажную трубку вблизи межжелудочковой борозды и облегчить дренирование третьего и четвертого желудочков. У пациентов с кровоизлиянием в мозг, прорывающимся в желудочки, особенно у тех, кто имеет слепки в третьем и четвертом желудочках, дренаж часто очень эффективен.
Тяжелые интраоперационные острые выбухания головного мозга возникают у некоторых пациентов даже после полного удаления гематомы. Наиболее часто встречается у пациентов с острой субдуральной гематомой в сочетании с гипотонией и гипоксией. Ниже мы описываем систематический подход к решению этой проблемы. Прежде всего, необходимо дополнительно подтвердить правильное положение эндотрахеальной трубки и провести анализ газов артериальной крови; PaO2 должно быть выше 100 мм рт. ст. и PaCO2 30-35 мм рт. ст. Приподнимите голову на операционной кровати, чтобы минимизировать вращение головы и шеи. Тяжелую гипертонию следует контролировать, а легкой гипотонии следует избегать, так как снижение артериального давления часто вызывает значительное повышение внутричерепного давления. После этих мер следует дополнительно ввести седативные средства под наркозом, инотропы и маннитол, а также провести вентрикулотомию для выпуска спинномозговой жидкости. Важно подтвердить наличие невидимого кровоизлияния, приводящего к развитию контралатеральной или ипсилатеральной внутричерепной гематомы. По возможности проводится интраоперационная ультрасонография и возможно контралатеральное сверление. В особо рефрактерных случаях показана барбитуратная терапия: пентобарбитал 10 мг/кг внутривенно в течение 20-30 мин. Для эффективного снижения внутричерепного давления вводят попеременно короткодействующие общие анестетики этомидат и пропофол. Если у пациента есть риск гипотензии, можно применить этомидат, а пропофол и пентобарбитал могут значительно снизить артериальное давление пациента. Применение церебропротекторных средств обсуждается в других разделах этой главы.
Если выпячивание сохраняется, несмотря на эти меры, и явная причина не найдена, следует провести дальнейшую хирургическую декомпрессию и пересмотреть КТ черепа, и если результаты интраоперационной КТ или интраоперационного УЗИ позволяют убедиться в отсутствии внутричерепного окклюзирующего поражения, следует провести переднюю височную лобэктомию и медиальную репозицию височной доли в случае грыжи мозга. В группе из 10 пациентов с тяжелым односторонним выбуханием полушарий головного мозга, перенесших тотальную височную лобэктомию, семь из которых хорошо восстановились, интраоперационный дебридмент или размещение костного лоскута под кожей головы были вариантом для достижения более адекватной декомпрессии. В качестве альтернативы временный лоскут может быть помещен подкожно в брюшную полость для последующего применения во время восстановления черепа. Использование большого костного лоскута для декомпрессии все еще остается спорным. Ранние исследования не поддерживали использование больших костных лоскутов, но совсем недавно Миллер и Гааб с коллегами показали, что декомпрессия большим костным лоскутом показана пациентам моложе 40 лет с односторонним выбуханием головного мозга. 34 пациента этого типа, по данным Гааба, выздоровели в 68% случаев после декомпрессии и расширения дурального пространства с использованием декортицированного фронтотемпоропариетального большого костного лоскута, а 15% умерли. Послеоперационное внутричерепное давление было значительно снижено. КТ черепа следует проводить сразу после операции, даже если не обнаружена очевидная причина интраоперационного выпячивания мозга.
Подход к околоносовой пазухе должен быть щадящим. Хотя речь идет об эпидуральном кровоизлиянии, утечка арахноидальных гранулем может повлиять на настрой операции, если она тяжелая! При этом виде кровотечения не следует торопиться с операцией и останавливать кровотечение вслепую, всегда тщательно определяйте место кровотечения, сдавливайте его желатиновыми губками и ватными дисками, осторожно подтягивайте твердую мозговую оболочку и при необходимости используйте гемостатическую марлю! Спешка может привести к сильному кровотечению или даже повреждению пазухи.