Аннотация: Цель исследования — изучить эффективность натрийуретического пептида B-типа (BNP) у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Методы Сорок четыре пациента с тяжелой застойной сердечной недостаточностью IV класса сердечной функции по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца получали рекомбинантный человеческий натрийуретический пептид B-типа (rh-BNP) на основе базовой терапии сердечной недостаточности, наблюдали за изменениями частоты сердечных сокращений, артериального давления, в/в и в/м давления, центрального венозного давления, функции почек, уровня BNP в плазме, конечного диастолического диаметра левого желудочка (LVEDD) и фракции выброса левого желудочка (LVEF). Отмечалась эффективность BNP. Результаты У 40 из 44 пациентов наблюдалось значительное улучшение симптомов сердечной недостаточности, а общая эффективность составила 90,9%. После лечения у пациентов значительно увеличился объем выделяемой мочи, частота сердечных сокращений, центральное венозное давление, уровень BNP в плазме крови значительно снизился по сравнению с периодом до лечения, уменьшился конечный диастолический диаметр левого желудочка, увеличилась фракция выброса левого желудочка по сравнению с периодом до лечения, а артериальное давление и функция почек до и после лечения существенно не изменились. Заключение Измерение уровня BNP в плазме крови может отражать степень сердечной недостаточности у пациентов, а применение экзогенного рекомбинантного BNP может значительно улучшить симптомы сердечной недостаточности у пациентов. Это безопасный и надежный метод лечения тяжелой сердечной недостаточности. Чжай Хунся, отделение гериатрии, Первый филиал Главного госпиталя Народно-освободительной армии Китая Ключевые слова: сердечная недостаточность, рекомбинантный натрийуретический пептид B-типа Хроническая сердечная недостаточность является клинически критическим состоянием и регрессом большинства сердечных заболеваний. Для пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью характерны высокая смертность и плохой прогноз. 1-летняя смертность пациентов с ФВ<25% составляет 50%, 5-летняя - 76,8%, а 1-летняя смертность пациентов с ФВ 25-39% - 32,3%, 5-летняя - 73,1% [1]. BNP - физиологически активное вещество с пронатриуретическим, диуретическим и сосудорасширяющим эффектами, открытое в последние годы и секретируемое миоцитами желудочков. BNP - физиологически активное вещество, секретируемое преимущественно миоцитами желудочков, обладающее пронатриуретическим, диуретическим и вазодилататорным эффектами, и, как показали исследования, имеющее значительную корреляцию с тяжестью сердечной недостаточности [2]. В настоящее время он в основном используется в диагностике клинической сердечной недостаточности. В настоящем исследовании BNP применяется для лечения тяжелой сердечной недостаточности и обострения хронической сердечной недостаточности, а его эффективность рассматривается как опыт для лечения пациентов с сердечной недостаточностью. 1 .Данные и методы 1.1 Общие данные Отобраны 44 пациента с тяжелой сердечной недостаточностью, госпитализированные в нашу больницу с июля 2006 г. по октябрь 2008 г., у которых по данным эхокардиографии ФВ составляла 25-35(28±3,5)%, а уровень про-BNP в плазме крови - 319-35000(6453±2346)нг/мл. 25 из этих пациентов были мужчины, 19 - женщины, их возраст составлял 26~91(72±11,5)%. 91(72±11,6) лет. Функция сердца соответствовала IV классу по классификации Американского кардиологического колледжа Нью-Йорка. В том числе ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия - 37 случаев, дилатационная кардиомиопатия - 7 случаев. 1.2.1 Лечение пациентов с сердечной недостаточностью Всем 44 пациентам с сердечной недостаточностью вне стационара проводилось стандартное лечение сердечной недостаточности, включающее пероральные препараты, такие как аналоги ACEI или ARB, β-блокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона и т.д. При поступлении в стационар на этой основе проводилась непрерывная внутривенная инфузия нитроглицерина, урадила или нитропруссида натрия, а у некоторых тяжелых пациентов, которые все еще не могли эффективно купировать сердечную недостаточность, добавлялась терапия малыми дозами допамина. Если все же не удается полностью купировать сердечную недостаточность, нельзя ложиться на ночь. Если артериальное давление удается поддерживать выше уровня 90/60 мм рт.ст., то назначается лечение неоктреотидом (лиофилизированный рекомбинантный человеческий натрийуретический пептид B-типа производства Chengdu Nordicam Bio-Pharmaceutical Co., Ltd.), и после введения нагрузочной дозы 1,5 ЕД/кг в начале внутривенного шока пациенту непрерывно внутривенно вводят 0,0075 ЕД/кг/мин в течение 7 дней. 1.2.2 Показатели и методы наблюдения Наблюдают за изменениями градации функции сердца, частоты сердечных сокращений, артериального давления, артериального давления в/в и в/м, центрального венозного давления, уровня BNP в плазме крови, уровня креатинина в плазме крови, уровня клиренса эндогенного креатинина, конечного диастолического диаметра левого желудочка и значения EF левого желудочка у пациентов до применения BNP, на 3-й и 8-й день приема препарата, соответственно. Измерение уровня BNP в плазме крови: забор венозной крови производился в пробирки с гепариновым антикоагулятом натощак, уровень BNP в образцах цельной крови определялся методом хемилюминесценции на приборе Elecsys 2010 фирмы Roche (Roche). 1.3 Статистический анализ Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS 11.5, условные данные выражались как среднее ± стандартное отклонение. Использовался парный t-тест до и после лечения, статистически значимым считалось значение P<0,05. 2 .Результаты У 37 из 44 пациентов в первый день приема препаратов значительно увеличилось количество выделяемой мочи, и их клинические симптомы значительно улучшились, а у трех пациентов симптомы улучшились со второго дня приема препаратов, и они могли спать ночью на ровной кровати. Сердечная деятельность улучшилась на 1-2 балла. 4 пациента были неэффективны, общий показатель эффективности составил 90,9%. После лечения BNP у пациентов значительно снизилась частота сердечных сокращений, при этом существенного изменения артериального давления не наблюдалось. На третий день лечения отток BNP был значительно больше притока BNP при отрицательном балансе, также значительно снизилось центральное венозное давление. Уровень BNP в плазме крови повысился на 3-й день и значительно снизился через 1 день после прекращения приема препарата. Уровень креатинина плазмы и клиренс креатинина существенно не изменились. Конечный диастолический диаметр левого желудочка уменьшился, но не достиг статистической значимости, а КВ левого желудочка был значительно выше. Подробные результаты представлены в таблице ниже. Сравнение показателей до и после лечения сердечной недостаточности До приема препаратов Через 3 дня после приема препаратов Через 8 дней после приема препаратов Частота сердечных сокращений (уд/мин) 102±12 86±9* 65±6# Артериальное давление (мм рт.ст.) 120±23/75±18 118±22/73±19 121±25/72±20 Отток (мл/24ч) 350±54 -620±80# -420±46 # Центральное венозное давление (смН20) 18±3 16±3 12±2# Плазменный BNP (нг/мл) 6453±2346 8251±3249 2356±2197# Плазменный креатинин (ммоль/л) 98±24 96±27 91±28 Клиренс креатинина (мл/мин) 60±13 61±14 60±12 Конечный диастолический диаметр левого желудочка (мм) 67±11 66±12 62±10 КВ левого желудочка (%) 28±4 30±5 33±3* Сравнение с премедикацией, * P<0,05, #P<0,01 3 , СВЕДЕНИЯ BNP, полипептидное соединение из 32 аминокислот, секретируемое преимущественно желудочками и высвобождение которого прямо коррелирует с перегрузкой желудочков давлением или увеличением объема, значительно повышается при сердечной недостаточности. BNP - это полипептидное соединение из 32 аминокислот, секретируемое преимущественно желудочком, высвобождение которого напрямую связано с перегрузкой желудочка давлением или увеличением объема, и его уровень значительно повышается при сердечной недостаточности, являясь более чувствительным и специфичным показателем дисфункции желудочков, поэтому он в основном используется для диагностики сердечной недостаточности и оценки эффективности лечения [3-6], а также BNP способен предсказывать прогноз пациентов, причем чем выше уровень BNP в плазме, тем хуже прогноз [7]. эффекты на ангиотензин-альдостероновую систему. Он может быть использован в лечении сердечной недостаточности. Исходя из вышеизложенных результатов, в данном исследовании отобраны клинически тяжелые, рефрактерные к систолической недостаточности пациенты с сердечной недостаточностью, при применении обычной, базовой медикаментозной терапии сердечной недостаточности на основе пациентов, которые все еще не могут эффективно облегчить сердечную недостаточность, дано применение BNP для непрерывного внутривенного вливания, наблюдения терапевтического эффекта, результаты показали, что у большинства пациентов при применении препарата в 1-й день виден очевидный диуретический эффект, объем мочи значительно увеличился, так что вводимый и выводимый объем стал отрицательно сбалансированным, очевидно. Полученные результаты показали, что у большинства пациентов при применении препарата в 1-й день наблюдался явный диуретический эффект, объем мочи значительно увеличивался, что приводило к отрицательному балансу входящего и выходящего объема и значительно снижало преднагрузку сердца. Частота сердечных сокращений у пациентов после применения препарата постепенно снижалась, и на 8-й день пульс в основном вернулся к исходному уровню. Артериальное давление пациентов после приема препарата практически не изменилось, причем у некоторых пациентов с низким артериальным давлением после приема препарата не наблюдалось дальнейшего снижения артериального давления, а по мере улучшения сердечной деятельности оно повышалось. Уровень центрального венозного давления постепенно снижался при пролонгировании приема препарата, что, как считалось, связано с уменьшением нагрузки на сердце. Исследования показали, что уровень BNP в плазме крови снижался после лечения сердечной недостаточности, но не возвращался к нормальному уровню [5-6]. В данном исследовании уровень BNP в плазме крови измерялся на 3-й день приема препарата и был выше, чем до лечения, учитывая, что существующий метод определения не мог полностью отличить эндогенный BNP от экзогенного. Через 1 день после прекращения приема препарата экзогенный BNP полностью исчез, поэтому уровень BNP в плазме крови значительно снизился. BNP метаболизируется в почках, и уровень BNP в плазме крови выше у пациентов с почечной недостаточностью. После лечения BNP у пациентов наблюдалась тенденция к снижению уровня креатинина плазмы, однако из-за небольшого числа случаев она не достигла статистической значимости. Однако клиренс эндогенного креатинина у пациентов после лечения не увеличился, что свидетельствует о том, что BNP не оказывает существенного влияния на функцию почек пациентов. BNP обладает эффектом расширения сосудов, торможения роста сосудистой гладкой мускулатуры, стимулирования выведения воды и натрия, антагонизма ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, снижения возбудимости симпатической нервной системы, торможения высвобождения эндотелина и гипофизарного прессина, а также торможения ремоделирования желудочков. В данном исследовании было отмечено, что после приема препарата у пациентов уменьшился конечный диастолический диаметр левого желудочка и увеличилось значение EF левого желудочка. Ввиду непродолжительности приема препарата считалось, что уменьшение диаметра левого желудочка и улучшение сердечной функции у пациентов обусловлены главным образом его мощной функцией - стимулированием выведения воды и натрия. Поскольку экзогенный BNP имеет короткий период полураспада, требует постоянного внутривенного введения и пока не доступен в виде перорального препарата, исследования влияния его длительного применения на улучшение сердечной функции и прогноз сердечной недостаточности в настоящее время отсутствуют.