Точное описание клинических особенностей (фенотипов) рассеянного склероза (РС) важно для взаимного общения, оценки прогноза, разработки и включения клинических исследований, разработки стратегии лечения и т.д. Стандартизированное описание, опубликованное в 1996 году, было основано на клиническом фенотипе, основанном исключительно на информации, предоставленной международными экспертами по РС, и было согласовано в то время; однако Визуализация и биологические корреляты отсутствовали.
Растущее понимание РС и его патологии в сочетании с общим мнением о том, что первоначальное описание может неадекватно отражать последние клинические данные о РС, побудило Международный консультативный комитет по клиническим исследованиям РС провести переоценку фенотипа заболевания РС.
Поскольку не хватает визуализационных и биологических маркеров, обеспечивающих объективную основу для различных клинических фенотипов, автор предлагает, чтобы в пересмотренном описании учитывалась активность заболевания (на основе частоты клинических рецидивов и результатов визуализации) и прогрессирование заболевания. В статье также изложены стратегии проведения будущих исследований для лучшей характеристики фенотипов заболеваний.
Эта статья, автором которой является профессор Люблин из Медицинской школы Икан при Маунт-Синай, была опубликована в одном из последних номеров журнала Neurology.
В 1996 году Консультативный комитет по клиническим испытаниям при рассеянном склерозе Национального общества рассеянного склероза (NMSS) определил клинические подтипы РС. Эти типовые определения обеспечивают последовательное терминологическое выражение для описания различных клинических признаков РС и выделяют области, в которых существует отсутствие согласия или двусмысленность.
Основная идея этих типологий заключается в том, чтобы удовлетворить требование ясности и последовательности в определении подгрупп пациентов с помощью исследований естественной истории и демографии, повысить однородность клинических исследований и обеспечить ясность в общении между клиницистами и пациентами с РС.
Комитет стандартизировал определения четырех клинических признаков РС: рецидивирующе-ремиттирующий (РР), вторично-прогрессирующий (ВП), первично-прогрессирующий (ПП) и прогрессирующе-рецидивирующий (ПР). Вскоре после этого было рекомендовано отказаться от термина рецидивирующе-прогрессирующий РС из-за его неоднозначного значения и совпадения с другими подтипами.
Также было предложено заменить термин хронический прогрессирующий на более конкретные термины СП и ПП, а также дать определение доброкачественному и злокачественному РС. В то время считалось, что эти фенотипические описания охватывают широкий спектр клинических подтипов РС, но было признано, что со временем эти описания должны быть пересмотрены.
Классификация 1996 года была быстро принята в клинической практике и стала критерием включения почти во всех последующих клинических исследованиях РС; она также в определенной степени использовалась для руководства при рассмотрении и лицензировании новых методов лечения. Иногда этот дескриптор объединяют просто как рецидивирующий (включая РР, СП и ПР) и прогрессирующий (включая РР, СП и ПР), проводя различие в основном между пациентами, которые преимущественно рецидивируют или прогрессируют, хотя вышеуказанное различие никогда не было четко очерчено.
Отсутствие данных МРТ, биологии и других соответствующих маркеров привело к недостатку знаний, имеющих явное отношение к клиническим особенностям РС.
Авторы классификации 1996 года отметили, что вышеперечисленные факторы могут повлиять на будущие изменения и дополнения к методу по мере развития исследований визуализации и биомаркеров, изменив определение, основанное исключительно на клинических признаках; и предложили соответствующим образом пересмотреть клинические признаки типирования РС.
В 2011 году комитет и другие эксперты (The MS Phenotype Group) провели переоценку фенотипа РС, изучив достижения в области клинической медицины, визуализации и биомаркеров, а в октябре 2012 года авторы собрались для пересмотра классификации 1996 года и решили, что был достигнут достаточный прогресс, чтобы рекомендовать обновление первоначальной классификации. Конкретные цели встречи были следующими.
1. классификация 1996 года была переоценена для определения возможности разработки более совершенной классификации, включающей усовершенствованную клиническую описательную терминологию, МРТ и другие методы визуализации, анализ биомаркеров жидкости организма и другие методы анализа, включая нейрофизиологию.
2. дается резюме обсуждения, в котором представлено то, что известно автору, что автор рекомендует и что еще предстоит рассмотреть.
3. даны рекомендации по стратегиям будущих исследований в тех областях, где отсутствует информация или консенсус.
Ключевой консенсус
1. сохранены и уточнены основные элементы таксономии 1996 года.
Таксономия 1996 года стала частью стандартной клинической практики РС и клинических исследований. Группа по фенотипированию РС рекомендует сохранить основные характеристики первоначального дескриптора, но внести в него изменения и уточнения, как описано ниже.
Автор отмечает, что диагноз РС должен быть поставлен на основании данных визуализации и других необходимых клинических исследований. Оценка клинического фенотипа должна основываться на текущих и предыдущих данных пациента, руководствуясь идеей, что эта оценка является динамическим процессом и что мнение о подтипе, полученное в результате первоначальной оценки, может меняться с течением времени. Например, подтип RR может измениться на подтип SP.
2. Новые процессы регрессии болезни.
(1) Клинически изолированные синдромы (КИС): КИС не были включены в первоначальную классификацию РС. В настоящее время CIS рассматривается как первое клиническое проявление заболевания, которое имеет воспалительные демиелинизирующие признаки, подозрительные на РС, но еще не проявляется как спорадическое поражение и не полностью соответствует диагностическим критериям РС. Изучение естественной истории болезни и клинические исследования усовершенствованных методов лечения РС показали, что СНГ в сочетании с поражениями головного мозга на МРТ с высокой вероятностью соответствует диагностическим критериям РС.
Клинические исследования лекарственных препаратов, используемых для лечения РС, показали, что лишь у небольшой части пациентов с СНГ после лечения наблюдается вторичное ухудшение состояния (определяющее событие «клинически подтвержденного РС») и снижение активности на МРТ. Маркетинговое одобрение препаратов для лечения СНГ с целью отсрочить процесс диагностики РС еще больше подтверждает статус СНГ как члена спектра фенотипов РС.
Пересмотр диагностических критериев РС по Макдональду в 2010 году позволяет пациентам, имеющим только 1 клинический эпизод, ставить диагноз РС на основании объективных клинических данных об одном поражении (отвечающем критериям временной и пространственной множественности), что уменьшает количество пациентов, которые могут быть классифицированы как имеющие CIS.
(2) Радиологически изолированные синдромы (РИС): РИС — это более сложное состояние, при котором у пациентов имеются только данные визуализации, свидетельствующие о воспалительной демиелинизации, но отсутствуют клинические признаки или симптомы. Согласно современным диагностическим критериям РС, РИС нельзя рассматривать как подтип РС как таковой при отсутствии клинических признаков демиелинизирующего заболевания; поскольку положительный результат МРТ может быть неспецифичным.
Однако, в зависимости от морфологии и расположения поражения, обнаруженного на МРТ, РИС может увеличить склонность к диагнозу РС. Если изменения визуализации головного мозга в значительной степени указывают на демиелинизирующее поражение, они могут максимально повысить риск развития клинических симптомов РС в будущем. Асимптоматические поражения спинного мозга, поражения, видимые при усилении гадолиния, или положительные результаты исследования ЦСЖ повышают вероятность окончательного диагноза РС.
Пациентов с РИС следует проспективно наблюдать, если нет явных клинических признаков или симптомов, которые можно связать с РС. RIS не следует считать окончательным фенотипом РС, пока не будет получена более полезная информация при проспективном наблюдении.
3. Дайте определение вторично-прогрессирующего РС (ВПМС).
В большинстве случаев в клинической практике СПМС является ретроспективным диагнозом первоначально рецидивирующего процесса заболевания, за которым следует история прогрессирующего ухудшения состояния с острыми ухудшениями или без них во время прогрессирования заболевания.
На сегодняшний день не существует четких клинических, визуализационных, иммунологических или патологических критериев для определения конкретной точки, в которой рецидивирующе-ремиттирующий РС (РРМС) трансформируется в СПМС; трансформация часто происходит постепенно. Это ограничивает нашу способность различать этот тип заболевания по особенностям визуализации или биомаркерам.
Автор надеется, что существующие модели клинических исследований и наборы данных естественной истории болезни могут обеспечить решение этих проблем.
4. первично-прогрессирующий РС (ППМС).
Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что ППМС представляет собой отдельный, невоспалительный (или, по крайней мере, менее воспалительный) класс РС, существуют также существенные клинические, визуализационные и генетические доказательства того, что ППМС является членом спектра заболеваний прогрессирующего РС и что любые различия с другими РС скорее относительны, чем абсолютны.
Анализ когорт естественной истории болезни при СПМС и ППМС продемонстрировал схожие показатели плохого прогноза для обоих заболеваний. Хотя отсутствие острого ухудшения состояния превалирует над клиническим прогрессированием, что позволяет ППМС оставаться отдельным клиническим процессом, вполне вероятно, что ППМС не имеет отличительных патофизиологических особенностей по сравнению со СПМС.
5. модификации основного фенотипа РС: комбинированная активность заболевания и стадия прогрессирования болезни.
Группа по фенотипированию РС считает, что при рецидивирующем или прогрессирующем РС явная активность заболевания в виде клинического рецидива или визуализации (усиление гадолиния или новые/увеличенные поражения Т2) может быть значимым дополнительным показателем. Факторы стадирования заболевания.
Имеющиеся данные об активности заболевания и клиническом прогрессировании, отражающие стойкое воспалительное или нейродегенеративное течение, могут повлиять на прогнозы, клинические решения о лечении, а также на дизайн клинических испытаний и параметры результатов.
(1) Оценка активности заболевания: Группа по фенотипированию РС рекомендует оценивать активность заболевания при рецидивирующем РС по клиническим критериям и критериям визуализации головного мозга не реже одного раза в год. При прогрессирующем РС также рекомендуется ежегодная клиническая оценка, но нет единого мнения относительно оптимальной частоты визуализации.
Из-за высокой корреляции между активностью МРТ головного и спинного мозга, а также потому, что редко бывает положительная визуализация спинного мозга без положительной визуализации головного мозга, регулярная визуализация спинного мозга не рекомендуется (если нет поражения спинного мозга).
Автор решил проводить оценку не реже одного раза в год, поскольку этот интервал используется в клинической оценке, но в определенных обстоятельствах могут быть уместны и более короткие или более длительные интервалы. Периодичность оценки клинических и визуализационных условий в каждом конкретном случае должна быть индивидуальной.
Например, пациент с РРМС, у которого на МРТ, усиленной гадолинием, появилось новое поражение, должен считаться больным активным РР. И наоборот, «неактивный» как фенотипическая модификация может применяться таким же образом, указывая на то, что у пациента с рецидивирующим течением нет рецидивов, нет поражений, усиленных гадолинием, или нет новых/активных поражений, усиленных гадолинием, в течение данного цикла оценки. активность, или не наблюдается новых/увеличенных поражений Т2.
Пациенты, которые не пересматриваются в назначенный срок, считаются «неуточненными активными (MS)». В соответствии с диагностическими критериями РС, необходимо соблюдать осторожность при техническом управлении и интерпретации визуализационных исследований, особенно при оценке новых/увеличенных поражений Т2.
Коннотация «активного» как модифицированного варианта фенотипа основного клинического течения делает классификацию PRMS более недействительной. Пациенты с ППМС, у которых произошло обострение (соответствующее предыдущим критериям ПРМС), могут рассматриваться как «активные ПП» (PPCactive). С другой стороны, пациентов с ППМС без острых судорожных событий и изменений МРТ можно рассматривать как «неактивный ПП» (PPCnot active).
(2) Оценка прогрессирования заболевания: Еще одной возникающей модификацией клинического течения является наличие или отсутствие клинических признаков прогрессирования заболевания у пациентов с прогрессирующим РС (ППМС или СПМС) в течение определенного периода времени, независимо от рецидивов. Прогрессирующий РС не всегда развивается последовательно и может оставаться стабильным в течение определенного периода времени.
Автор рекомендует проводить оценку прогрессирования заболевания ежегодно на основании изменений в истории болезни или объективной информации. Таким образом, пациенты с ППМС, которые не прогрессировали в течение последнего года, могут быть классифицированы как пациенты с непрогрессирующим ППМС (PPMSCnot progressing); пациенты с СПМС, у которых наблюдается прогрессирующее ухудшение и есть поражения, видимые на МРТ, усиленной гадолинием, должны быть классифицированы как «активный и прогрессирующий СПМС» (SPMSCactive and progressing). SPMSCactive and progressing).
Автор признает, что как рецидивирующее, так и прогрессирующее течение можно классифицировать в зависимости от следующих факторов: тяжесть признаков и симптомов, частота рецидивов, степень ухудшения состояния, остаточная дисфункция и функциональные нарушения.
Следует отметить, однако, что существует недостаток четкой информации для поддержки дальнейшей классификации активного заболевания с использованием этого подхода. Хотя, по сути, степень восстановления после острого рецидива еще нельзя считать полезной для определения или модификации стадирования РС, степень восстановления может быть использована в качестве косвенного показателя степени ухудшения заболевания с течением времени. Вышеупомянутые области могут послужить богатым источником тем для будущих исследований.
6. стойкое или определенное ухудшение состояния: разъяснение значения термина
Во многих исследованиях используется термин «стойкое ухудшение» для описания исхода клинического исследования, представляющего собой оценку состояния пациента по расширенной шкале статуса инвалидности (EDSS) за определенный период времени (обычно 3 или 6 месяцев). Это часто интерпретируется как прогрессирующее ухудшение функциональных возможностей. Это часто интерпретируется как показатель ухудшения функциональных нарушений.
По мнению автора, термин «непрерывный» означает «на протяжении всего течения болезни», что иногда не характерно для изменения болезни при РС и потенциально может ввести в заблуждение. Кроме того, возможно ухудшение EDSS в различных функциональных системах в течение определенного промежутка времени, что подходит под определение «стойкий», но также возможно, что EDSS одной или нескольких функциональных систем улучшается, в то время как другие ухудшаются (что не должно описываться термином «стойкий»). (это не следует называть «настойчивостью»).
Автор предлагает использовать более четкий термин, чем «стойкий», для определения степени ухудшения дисфункции. Таким образом, накопление явной дисфункции должно определяться как «ухудшение EDSS в течение X месяцев», как это уже используется в некоторых случаях, независимо от функциональной системы. Более строгое определение должно указывать на ухудшение в одной и той же функциональной системе.
В этом контексте существует настоятельная необходимость дальнейшего уточнения значения терминов, которые использовались для описания прогрессирования заболевания или дисфункции (от множественных приступов, или плохого восстановления после тяжелого приступа, или ухудшения приступов, которые происходят во время прогрессирующей фазы заболевания).
Автор предлагает заменить термин «прогрессирующий» на «ухудшающийся» для пациентов с рецидивами и оставить его для пациентов в прогрессирующей стадии РС. Термин «прогрессирование» применяется к пациентам с прогрессирующей стадией РС, независимо от того, есть у них активный рецидив или нет. Как упоминалось выше, это также может относиться к классификации определенных изменений в EDSS.
7. исследование активности и прогрессирования: многое еще предстоит выяснить
Некоторые клинические проявления могут быть слишком тонкими и неясными, чтобы их можно было обнаружить, независимо от того, как часто они оцениваются. Тщательное наблюдение за когнитивными способностями пациентов, остротой зрения и другими клиническими изменениями может помочь найти клинические доказательства степени активности заболевания.
До сих пор нет единого мнения о том, как применять результаты, сообщаемые пациентами (PROs), и их полезность для определения статуса заболевания. Инструменты дистанционной оценки работы внебольничных пациентов могут помочь лучше понять PROs, и более актуальные исследования в этой области также могут быть полезны.
Хотя существуют некоторые начальные шаги в применении МРТ для измерения воспаления и потери тканей, которые используются для классификации пациентов в клинические подгруппы, а поражения, выявленные с помощью Т2 визуализации и визуализации с усилением гадолиния, теперь служат мерами активности заболевания, все еще отсутствует согласие относительно других инструментов, которые могут быть включены в фенотипические описания для измерения повреждения тканей.
Отсутствие стандартных протоколов для оценки и интерпретации потери объема мозга и эволюции полостей ограничивает их практическое применение за пределами исследовательской области и может не позволить соответствующим образом дифференцировать классификацию отдельных пациентов по клиническому фенотипу.
Новые методы визуализации, такие как диффузионная тензорная визуализация и визуализация переноса намагниченности, еще не доступны для клинического использования. Оптическая когерентная томография (ОКТ) может показать корреляцию между толщиной слоя нервных волокон сетчатки и остротой зрения, но пока нет достаточных доказательств того, что ОКТ можно использовать в качестве косвенной меры дефицита тканей всего мозга.
Необходима дальнейшая информация (оценка) о вышеуказанных инструментах оценки визуализации, а их значение как потенциальных маркеров классификации или течения заболевания должно стать приоритетным направлением будущих исследований.
8. биомаркеры и электрофизиология in vivo
Хотя была надежда, что первоначальное фенотипическое описание РС будет подкреплено биомаркерами и лучше определено, до сих пор ни один биомаркер крови или спинномозговой жидкости (СЖ) не смог надежно и воспроизводимо различить фенотипы РС. Детальный поиск потенциальных биомаркеров для поддержки (а в будущем и сублимации) фенотипических дескрипторов РС с использованием огромного количества данных от пула пациентов, правильно классифицированных по клиническим данным и данным визуализации, в настоящее время является насущной необходимостью.
Автор признает потенциальную ценность электрофизиологических исследований в определении подтипов заболевания РС. Однако автор отмечает, что существует значительный разброс в критериях измерения между лабораториями. Если в будущем вызванные потенциалы станут новой метрикой для фенотипического типирования РС, стандартизация процедур и оценки будет крайне необходима.
9. доброкачественный и злокачественный рассеянный склероз
Термины «доброкачественный» и «злокачественный» сами по себе не являются фенотипическими дескрипторами РС, а скорее указывают на будущую тяжесть заболевания и являются «условными» терминами. Оба термина теоретически могут быть использованы для обозначения либо фенотипа РС, в зависимости от степени активности заболевания с течением времени, либо нарушения или дисфункции в любой момент времени. Оба (особенно «доброкачественный») предполагаются как ретроспективные диагнозы, но часто понимаются и используются неправильно.
При таком длительном заболевании, как РС, тяжесть и активность болезни могут значительно и непредсказуемо меняться. Автор предлагает использовать эти два термина с осторожностью.
10. Дальнейшая сублимация фенотипа РС: необходимость дополнительных исследований
Версия классификации РС 1996 года ввела необходимость в объективной визуализации и биомаркерах жидкости организма. С тех пор прогресс (в этих областях) был ограничен, и необходимо провести большое количество будущих исследований, чтобы выяснить, можно ли использовать биомаркеры для улучшения нашего понимания подтипов заболевания РС.
Имеющиеся данные пока не позволяют провести значительную визуализационную дифференциацию между версиями классификации РС 1996 года, а также между основными подтипами заболевания — рецидивирующим РС и прогрессирующим РС. Некоторые из первоначальных данных, подтверждающих различия в визуализации между ППМС и СПМС, были ограничены более поздними данными, свидетельствующими о том, что видимые, усиливающие контраст различия в визуализации поражений между этими двумя подтипами заболеваний не так велики, как считалось первоначально.
Пациенты с ППМС, диагностированные на основании клинических данных, часто демонстрируют усиливающиеся контрастные поражения мозга в более раннем возрасте, что делает различие между патологическими особенностями ППМС и СПМС менее четким.
Будущее наблюдение за когортами пациентов, прошедших четкую клиническую классификацию с помощью серийных клинических и визуализационных оценок, лабораторных маркеров и других инструментов, таких как ОКТ, должно быть приоритетным. Такие исследования будут необходимы для выяснения того, могут ли объективные показатели биологического статуса этих пациентов улучшить понимание подтипов заболевания РС и, в частности, лучше понять и предсказать взаимопревращения между различными подтипами заболевания.
Обсуждение
Группа по фенотипированию РС, внимательно изучив предыдущие описания РС, сделала следующие рекомендации.
1. Рецидивирующий и прогрессирующий РС должны быть сохранены в качестве основных элементов фенотипических дескрипторов РС с некоторыми изменениями.
Важным дополнением к основному фенотипу является оценка клинической активности, определяемой либо клинической оценкой возникновения рецидивов, либо изучением активности поражения по данным визуализации ЦНС.
Вторая важная поправка к приведенному выше фенотипу заключается в том, что больше не требуется, чтобы прогрессирование дисфункции происходило в течение определенного периода времени.
4. пациенты, классифицированные как имеющие ПРМС в соответствии с первоначальными критериями, теперь должны быть классифицированы как имеющие ПП с различной активностью заболевания.
5. ППМС является частью прогрессирующего РС и отличается от других подтипов тем, что является относительным, а не абсолютным.
6. СНГ следует включить в фенотип РС. Проспективное наблюдение за большинством пациентов с CIS позволит уточнить их последующий фенотип заболевания.
7. РИС не следует рассматривать как отдельный фенотип РС, поскольку у пациентов с РИС отсутствуют соответствующие клинические признаки и симптомы. Рекомендуется проспективное наблюдение.
8. термин «прогрессирующее ухудшение» является более предпочтительным и менее запутанным для пациентов в фазе рецидива из-за повторяющихся рецидивов и/или неполного восстановления после приступа.
В клинических испытаниях или при оценке естественной истории прогрессирующего ухудшения РС с помощью EDSS или других шкал следует использовать термин «подтвержденный», а не «устойчивый», независимо от того, учитывается ли (более строго) функциональная система, в которой происходит прогрессирующее ухудшение, или нет. «Для определения временности следует использовать термин «подтвержденный», а не «устойчивый».
Термины «доброкачественное» и «злокачественное» заболевание часто используются неправильно и должны применяться с осторожностью.
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше определить значение данных визуализации и биомаркеров в оценке, уточнении или изменении фенотипического описания РС.
Для рассмотрения будущих научных исследований и применения в клинической практике важно уточнить активность заболевания путем оценки клинического статуса и результатов МРТ. В настоящее время не существует научно обоснованных рекомендаций по принятию клинических решений на основе оценки активности в клинической практике.
Клиническая оценка активности и прогрессирования заболевания должна основываться на развитии индивидуального заболевания, но должна проводиться не реже одного раза в год. Это было согласовано в группе фенотипов РС. Ежегодное проведение МРТ головного мозга при рецидивирующем РС для уточнения активности заболевания считается полезным. Единого мнения о частоте сканирования пациентов с прогрессирующим РС нет.
Однако стратификация пациентов с прогрессирующим РС по активности МРТ может быть особенно ценной для клинических и трансляционных исследований. Результаты МРТ следует интерпретировать с осторожностью, если пациент соответствует модифицированным диагностическим критериям, особенно при выявлении новых и увеличенных поражений Т2.
Другие маркеры активности заболевания (ухудшение клинической картины или результатов МРТ) и средства оценки прогрессирования заболевания должны позволить более четкое общение между врачами и пациентами, между врачами и их коллегами, а также способствовать улучшению разработки клинических испытаний, набору пациентов и их проведению. В этих исследованиях необходимо уделять внимание включению и анализу различных подтипов заболеваний. Вышеупомянутые маркеры могут также играть роль в исследованиях, уточняющих, когда следует прекратить лечение.
Автор признает, что могут существовать и другие показатели активности заболевания, но доказательств для их включения пока не хватает. Автор также признает, что некоторые могут использовать прогрессирование как показатель активности заболевания, но рекомендует рассматривать эти два понятия как совершенно отдельные, чтобы можно было отличить прогрессирование от других, более быстрых изменений. Было высказано предположение, что существуют потенциальные патологические различия между клиническими событиями или событиями МРТ, описанными выше, но автор намеренно избегает описания патологических находок в ожидании более значимых доказательств.
Как и в случае, когда первоначальные фенотипические дескрипторы РС были разработаны группой экспертов в 1996 году, автор также надеется, что эти поправки позволят лучше классифицировать пациентов с РС и обеспечат теоретическую основу для клинических исследований и текущего клинического ведения.
Активная клиническая картина заболевания: рецидивы; новые или обострение острых или подострых неврологических нарушений после полного или частичного восстановления функций; отсутствие лихорадки или инфекции. и/или визуализация (МРТ): высокий сигнал Т1 при контрастном усилении или новые/увеличенные очаги высокого сигнала Т2 Прогрессирование заболевания Клиническая картина: неуклонно нарастающие объективно документированные неврологические нарушения или инвалидность без определенного восстановления (могут быть флуктуирующие симптомы и плато). Визуализация (МРТ): не существует установленных или стандартизированных критериев визуализации, и на данный момент они не являются полезными для определения фенотипа отдельных пациентов. В настоящее время рассматриваются такие показатели, как увеличение количества и объема поражений с высоким сигналом по Т1, уменьшение объема мозга, изменения в визуализации переноса намагниченности и диффузионной тензорной визуализации. Прогрессирующее ухудшение обнаруживается в результате рецидива или прогрессирования, с нарастанием неврологического дефицита/инвалидности. Термин «прогрессирование заболевания» используется только для обозначения прогрессирующей фазы заболевания. Определенное прогрессирование или прогрессирующее ухудшение — это определенное усиление неврологического дефицита в течение определенного промежутка времени (например, 3 месяца, 6 месяцев или 12 месяцев). Поскольку неврологический дефицит все еще может улучшаться (особенно при рецидивирующем заболевании), автор рекомендует избегать термина «стойкий», даже если прогрессирование установлено в течение 6 или 12 месяцев.
1. долгосрочные продольные исследования клинически определенных пациентов с РС с использованием нескольких методов визуализации для лучшей корреляции результатов визуализации с клиническими фенотипами и для изучения переходов между подтипами заболевания с течением времени.
2. тщательная клиническая и визуализационная оценка пациентов с РИС для лучшего изучения тонких клинических особенностей изменений при РС и сокращения времени, необходимого для постановки диагноза РС.
3. изучение различных временных интервалов для оценки активности заболевания (клинические данные и визуализация), чтобы уточнить, является ли ежегодная оценка (как рекомендуется) оптимальной.
4. когортные исследования, чтобы понять, важна ли градация, связанная с клинической или визуализационной активностью, для изменений в исходах в среднесрочной и долгосрочной перспективе.
5. когортные исследования, чтобы понять, имеют ли оценки, связанные с восстановлением после острого клинического рецидива, среднесрочные и долгосрочные последствия для исходов заболевания, и имеют ли различия в восстановлении значение для классификации фенотипов РС.
6. провести исследования визуализации, чтобы лучше понять значение их вклада в фенотипическую классификацию РС посредством измерения повреждения тканей (атрофия мозга, развитие полостей, истончение волокон зрительного нерва и другие измерения ОКТ).
7. сосредоточение внимания на когортных исследованиях больших баз данных пациентов с четкой клинической классификацией по потенциальным гуморальным (кровь, ЦСЖ) маркерам может способствовать лучшему определению клинического фенотипа РС.
8. стандартизировать электрофизиологическую оценку клинически четко классифицированных пациентов, чтобы изучить возможную ценность этого подхода.
9. изучить роль результатов, сообщаемых пациентами, в оценке клинических показателей.