1. острое лечение рассеянного склероза
(1) Глюкокортикоиды
Принцип гормональной терапии — ударная терапия высокими дозами, короткими курсами, и длительное применение малых доз гормонов не рекомендуется.
i. Глюкокортикоидная терапия может способствовать неврологическому восстановлению у пациентов с острым началом РС в краткосрочной перспективе (рекомендация класса А). Ли Хунцзэн, отделение неврологии, госпиталь Тангду, Четвертый военный медицинский университет
ii. Длительный прием глюкокортикоидов в любой форме не оказывает долгосрочного положительного влияния на неврологическое восстановление (рекомендация класса B).
iii. На основании результатов доказательного исследования уровня II регулярные гормональные удары могут быть полезны в долгосрочном лечении пациентов с РРМС, замедляя прогрессирование заболевания и атрофию мозга (рекомендация уровня С).
Кортикостероидом, показанным при РС, является метилпреднизолон. Рекомендуемый подход: при рутинном применении начинают с 1 г/сут и вводят внутривенно в течение 3-4 ч в течение 3 дней; затем дозу уменьшают вдвое и каждую дозу используют в течение 3 дней до ее снижения, обычно к 24 дню. В частности, если метилпреднизолон 1 г/д применяется после 3 д внутривенной шоковой терапии, его меняют на 500 мг/д в течение 3 д, 240 мг/д х 3 д, 120 мг/д х 3 д, затем переходят на преднизон перорально 60 мг/д х 3 д, 30 мг/д х 3 д, 15 мг/д х 3 д, 5 м г/д х 3 д, и, наконец, снижают до прекращения. Если во время снижения уровня гормонов у пациента возникает рецидив, появляются новые признаки и/или новые очаги поражения на МРТ, шоковая терапия метилпреднизолоном может быть повторена. В целом, гормональная терапия является высокоэффективной, с примерной эффективностью 80% для острой фазы РС. В целом, гормоны более эффективны при явных острых приступах, но менее эффективны, когда приступы не явные. Начало действия гормонов обычно наступает между 24 и 72 часами, обычно через 24 часа, и вскоре после этого пациенты чувствуют себя лучше, при этом различная степень улучшения наблюдается при проведении вызванных потенциалов и МРТ.
Беременность и роды могут влиять на частоту рецидивов РС. В целом, частота рецидивов снижается во время беременности, но период после родов (особенно первые 3 месяца) является временем, когда частота рецидивов выше. В одном исследовании сравнивались эффекты послеродовой гормональной терапии без гормональной терапии у 22 пациентов с эффектами гормональной терапии у 20 пациентов, и был сделан вывод, что послеродовая гормональная терапия может уменьшить и предотвратить острые рецидивы.
Большинство побочных эффектов гормональной терапии, таких как нарушения электролитов, глюкозы в крови, артериального давления и липидных отклонений, можно предотвратить, но до сих пор не существует эффективного способа предотвратить аритмии, вызванные высокими дозами гормонов, поэтому клиницисты должны обращать пристальное внимание на аритмии, как только они возникают, и даже прекращать их. Кроме того, необходимо максимально контролировать количество и продолжительность гормональной терапии для предотвращения гормоноиндуцированных осложнений, таких как остеопороз, некроз головки бедренной кости и тяжелые переломы.
(2) Плазменный обмен
Плазмообмен, также известный как очистка крови, включает удаление лимфоцитов, удаление специфических лимфоцитов и удаление иммунологически активных веществ.
i. На основании последовательных доказательных исследований уровней I, II и III, плазмообмен практически не влияет на лечение прогрессирующего РС (рекомендация уровня А).
ii. Плазмообмен эффективен в острой фазе тяжелой демиелинизации при патологии II типа (значительный гуморальный иммунитет) и не эффективен при обычном РС (рекомендация класса С).
В целом, эффективность плазмозамещения при РС неопределенна и обычно не используется в качестве лечения выбора в острой фазе, а только в качестве альтернативного лечения, когда нет другого подхода. m S — это в первую очередь клеточное иммуноопосредованное иммунное заболевание, поэтому плазмозамещение может быть менее эффективным, а удаление специфического клеточного иммунного компонента может дать лучший результат.
(3) Внутривенный иммуноглобулин (IVIg)
Общая эффективность IVIg остается неясной на основании современных данных и является лишь дополнительным методом лечения. Дозировка составляет 0,4 г на кг массы тела, курс лечения проводится в течение 5 дней. Через 5 дней, если эффективность отсутствует, пациенту не рекомендуется повторное применение препарата; если эффективность есть, но она не особенно удовлетворительна, можно продолжать лечение по 1 дню в неделю в течение 3-4 недель.
Поэтому предпочтительной схемой лечения острой фазы РС является шоковая терапия высокими дозами метилпреднизолона, а при тяжелых интраоперационных приступах (плохой ответ на гормоны) — IVIg или плазмообмен.
2. болезнь-модифицирующая терапия (DMT) в фазе ремиссии РС
(1) Интерферон бета (IFNβ)
IFNβ-1a — гликозилированный рекомбинантный продукт клеток млекопитающих с идентичной аминокислотной последовательностью, что и у природного интерферона; IFNβ-1b — негликозилированный продукт бактериальных клеток, продуцируемый E. coli, в котором серин в положении 17 заменен на цистеин. Структурные различия в наличии и отсутствии гликозильной группы приводят к различиям в клинических свойствах этих двух препаратов: (i) активность IFNβ-1a с гликозильной группой намного выше, чем IFNβ-1b; (ii) по сравнению с IFNβ-1b, IFNβ-1a требуется больше времени для выработки нейтрализующих антител после введения и имеет более низкий титр антител, что может быть связано с защитным действием гликозильной группы на некоторые иммунные участки. Ребиф — единственный ИФНβ-1а, одобренный Государственным управлением по контролю за продуктами и лекарствами (SFDA) в Китае для лечения РС. Интерферон лечит РС благодаря своему иммуномодулирующему действию, которое достигается за счет множества механизмов, включая регуляцию цитокинов, торможение миграции клеток в мозг, торможение активации Т-клеток и подавление других воспалительных Т-клеток.
i. ИФНβ уменьшает количество приступов у пациентов с РРМС или СНГ с высоким риском развития РС (рекомендация класса А). Лечение иФНβ уменьшает поражения на МРТ и задерживает прогрессирование физической инвалидности (рекомендация класса В). ii.
Лечение ИФНβ следует использовать, когда оно доступно, у пациентов с высоким риском развития клинически подтвержденного РС или у пациентов с подтвержденным РРМС или СПМС (рекомендация класса А). i. Эффективность ИФНβ у пациентов с ППМС без рецидивов неясна (рекомендация класса U? рекомендуется). iii.
iii. существует кривая «доза-эффект», связанная с использованием ИФН при лечении РС (рекомендация класса В), при этом высокая доза ИФНβ-1a (44 мкг подкожно, 3 раза в неделю) значительно эффективнее низкой дозы ИФНβ-1a (22 мкг подкожно, 3 раза в неделю).
iv. У пациентов с РС, получавших лечение ИФН-β, вырабатывались нейтрализующие антитела (рекомендация класса А), частота выработки нейтрализующих антител была ниже при использовании ИФН-β-1a, чем ИФН-β-1b (рекомендация класса В), а наличие нейтрализующих антител может быть связано с ухудшением клинического лечения ИФН-β (рекомендация класса С).
(2) Глатирамера ацетат
это синтетическая полипептидная цепь, состоящая из четырех аминокислот (L-глутаминовой кислоты, L-лизина, L-аланина и L-тирозина) в определенном молярном соотношении (1,4:3,4:4,2 :1,0), механизм действия которой пока не ясен и может быть связан с иммуномодуляцией. Глимуса ацетат уменьшает количество припадков у пациентов с РРМС (рекомендация класса А).
(3) Митоксантрон
Противоопухолевый препарат и иммунодепрессант, одобренный FDA США в 2000 году для пациентов с тяжелым РРМС или СПМС, ПРМС, первый иммунодепрессант, одобренный FDA для лечения РС. Его следует применять с осторожностью при кардиотоксичности и не использовать более двух лет в качестве препарата второй линии для лечения РС.
i. Митоксантрон может снизить частоту рецидивов у пациентов с РРМС (рекомендация класса В), однако потенциальная токсичность митоксантрона на ранних стадиях заболевания перевешивает клиническую пользу.
ii. Митоксантрон может иметь определенную эффективность при прогрессировании заболевания при СПМС (рекомендация класса С).
(4) Натализумаб
Рекомбинантное α4-интегриновое моноклональное антитело, которое предотвращает переход активированных Т-лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему и вызывает иммунный ответ. Он показал значительную эффективность в лечении РС, снизив частоту рецидивов РС на 68% и количество новых поражений MR I на 83%, и в настоящее время является более эффективным препаратом для лечения РРМС (рекомендация класса А). На сегодняшний день сообщалось о пяти случаях применения натализумаба у пациентов с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией, который является препаратом второй линии при РРМС.
(5) Иммуносупрессивные средства
Пациенты, которые не подходят для лечения ИФНβ и имеют склонность к рецидивам, могут разумно лечиться иммунодепрессантами, но иммунодепрессанты менее эффективны, чем вышеупомянутый ИФНβ и другие препараты, доказательств эффекта профилактики рецидивов недостаточно, и все длительные применения имеют определенные побочные эффекты. Однако, поскольку иммунная активность при РС сохраняется во время ремиссии, использование иммуносупрессивных препаратов может быть тщательно продумано, а соотношение их эффективности и риска может быть полностью оценено. В клинической практике обычно используются азатиоприн и циклоспорин А, а также циклофосфамид и метотрексат.
Азатиоприн может уменьшить количество рецидивов у пациентов с РС (рекомендация класса С) и не эффективен при прогрессировании инвалидности (рекомендация класса U). Обычная дозировка составляет 2 мг/день на кг массы тела, постепенно увеличивая с малых доз до общей дозы 10 г/кг массы тела; следует внимательно следить за анализами крови, функцией печени и почек и немедленно прекратить прием препарата, если уровень лейкоцитов в крови ниже нормы, а также при нарушениях функции печени и почек. Иммуносупрессивные средства, кроме азатиоприна, не рекомендуются для фазы ремиссии при РРМС из-за отсутствия доказательств, но могут быть опробованы при СПМС.
Циклоспорин терапевтически эффективен при прогрессирующем РС (рекомендация класса С), но следует обратить внимание на его нефротоксичность.
(7) Внутривенный иммуноглобулин в высоких дозах
Количество исследований внутривенного иммуноглобулина на сегодняшний день в целом невелико, а полные клинические и МРТ-прогностические данные отсутствуют; поэтому можно лишь предположить, что периодическое применение внутривенного иммуноглобулина может уменьшить количество эпизодов рецидивирующе-ремиттирующего РС (рекомендация класса С), а имеющиеся данные свидетельствуют о том, что внутривенный иммуноглобулин оказывает незначительное влияние на замедление прогрессирования заболевания (рекомендация класса С).
3. Симптоматическое лечение рассеянного склероза
(1) При болезненных спазмах можно применять такие препараты, как карбамазепин, габапентин и баклофен. При более интенсивной невралгии тройничного нерва и боли в нервных корешках могут применяться и другие противоэпилептические препараты.
(2) Амитриптилин и дулоксетин можно использовать при хронической боли и сенсорных нарушениях.
(3) Депрессию и тревогу можно лечить с помощью препаратов SSRI, SNRI и NaSSA, а также психологических консультаций.
(4) Слабость и усталость, которые являются более очевидными симптомами у пациентов с РС, можно лечить амантадином по 0,1 г 3 раза в день.
(5) Тремор, который можно лечить с помощью таких препаратов, как бензгексола гидрохлорид и ауролола гидрохлорид.
(6) Дисфункция везикоуретеральной системы: лечение медикаментами или лечение с помощью катетеризации и т.д.
(7) Сексуальная дисфункция, с применением Виагры и т.д.
(8) Физические и речевые дисфункции, функциональная реабилитация.