Использование артроскопической дебридментации при остеоартрите коленного сустава в последние годы стало предметом двух противоречивых споров, один из которых был в пользу, а другой — против. Недавно, участвуя в ряде международных симпозиумов, мы обнаружили, что некоторые академические организации даже отказались от артроскопической дебридментации в своих схемах лечения остеоартрита коленного сустава. Однако обзор литературы показывает, что анализ природы заболевания при ОА коленного сустава явно упускается из виду в дебатах между различными взглядами на выбор лечения — хирургическое или нет.
Использование артроскопической дебридментации при ОА коленного сустава, которая не направлена на начало и прогрессирование заболевания, а только на локальную боль и дегенерацию, сродни использованию обезболивания для пациентов с головной болью: оно лишь временно снимает боль, но почти не лечит заболевание. Даже при наличии результатов строгого, научно контролируемого исследования, по мере ослабления «обезболивающего» эффекта достигаются те же результаты, что и в контрольной группе.
Таким образом, споры о том, является или не является артроскопический дебридмент при ОА коленного сустава процедурой, не должны ограничиваться симптоматическим лечением ОА коленного сустава и отклоняться от комплексного понимания заболевания и применения эффективного лечения.
Во-первых, ОА коленного сустава является дегенерацией суставного хряща, динамической и статической стабильности структуры сустава, проприоцептивной функции патологического процесса поражения
В настоящее время клиническая степень повреждения хряща в зависимости от тяжести ОА коленного сустава в основном носит постановочный характер. Эта местная патология была принята клиницистами и соответствующим образом лечится, что является теоретической основой для лечения. В ходе последних исследований ОА коленного сустава стало ясно, что динамические и статические стабилизирующие структуры колена, особенно динамические стабилизирующие структуры, включая мышцы разгибатели (квадрицепсы) и сгибатели (N-образные сгибатели), оказывают важное влияние на развитие поражения ОА коленного сустава.
Стабильность коленного сустава имеет фундаментальное значение для исхода лечения, и, в частности, ослабление группы сгибателей колена (N cord) напрямую влияет на течение заболевания и исход лечения. Дисбаланс в структурах динамической стабилизации также ускоряет развитие патологии сустава и может даже вызвать нарушения в напряженном состоянии соседних тазобедренных и голеностопных суставов, усугубляя патологию колена. Травмы и воспаления внутренних структур колена (надколенника, мениска, связок, хряща, синовии и т.д.) рефлекторно тормозят разгибание и сгибание мускулатуры сустава, что приводит к снижению мышечной силы и нестабильности сустава, что в свою очередь приводит к дегенерации и износу суставного хряща.
Первичное повреждение тканей и структур внутри коленного сустава, дегенерация хряща, мениска и связок внутри сустава при ОА коленного сустава вызывают снижение проприоцептивной функции поверхностей этих тканей и структур. Проприоцепция колена играет важную роль в поддержании нормальной функции колена, регулируя центр и сустав и стабильность внутренних и внешних динамических и статических сил в суставе. Снижение мышечной толерантности, уязвимость к травмам суставов и более медленное улучшение мышечной силы в процессе лечения у пациентов с ОА коленного сустава связаны с проприоцептивной дисфункцией.
Поэтому, в свете современных данных, патология ОА коленного сустава должна включать три основных аспекта: дегенерацию внутрисуставных тканей, представленных хрящом; снижение или потерю динамической и статической стабилизации сустава; и проприоцептивную дисфункцию сустава. Последние два аспекта часто являются важными аспектами, которые способствуют усугублению внутрисуставных поражений тканей колена.
II. Анализ последствий артроскопической дебридментации при ОА коленного сустава
Артроскопическая чистка коленного сустава ОА лечения более клинических и экспериментальных докладов, большинство из них имеют некоторую эффективность, есть и негативное отношение. Проблема в том, что в большинстве клинических отчетов речь идет только о лечении внутрисуставного хряща, мениска, синовии и других пораженных тканей, и отсутствует лечение поражения мышц колена и снижения проприоцептивной функции. В результате послеоперационные клинические результаты в целом удовлетворительные, но со временем промежуточные и долгосрочные клинические результаты становятся менее благоприятными.
Бесспорно, что различные факторы воспаления в суставах пациентов с ОА коленного сустава, такие как матриксные металлопротеиназы (ММП), интерлейкин-1 (IL-1) и фактор некроза опухоли-α (TNF)α и другие воспалительные цитокины, медиаторы воспаления и свободные радикалы, являются как продуктами поражения внутрисуставных тканей, так и факторами, способствующими дальнейшему повреждению и дегенерации внутрисуставных тканей. Поэтому удаление этих продуктов, а также дегенеративных удушенных менисков и свободных тел должно принести облегчение и облегчить ход лечения ОА коленного сустава.
Проблема заключается в том, что повреждение динамически стабильных структур и мышечный дисбаланс при ОА коленного сустава, описанные ранее, снижение проприоцептивной функции коленного сустава и, в последние годы, озабоченность снижением основной мышечной силы туловища, снижение стабильности коленного сустава у пациентов, потеря защиты сустава и дисбаланс в регуляции функциональной академической стабильности сустава — все это оказывает пагубное влияние на пациентов с ОА коленного сустава, особенно во время стояния и ходьбы с отягощением, и не останавливает течение заболевания. Прогрессия.
Симптомы колена при описанном выше функциональном состоянии сустава рано или поздно повторяются. В частности, если пациент ошибочно считает, что кратковременное послеоперационное уменьшение или исчезновение симптомов является излечением поражения, нагрузка на коленный сустав увеличивается до тех пор, пока не восстановится сила мышц колена, стабильность сустава и проприоцепция, и поражение может даже усугубиться.
III. Как оценить роль артроскопического дебридмента при ОА коленного сустава
Зарубежные ученые на основе строгих научно контролируемых клинических исследований пришли к выводу, что терапевтический эффект минимально инвазивной артроскопической хирургии для внутрисуставного дебридмента статистически не отличается от эффекта контрольной группы, что доказывает ее клиническую неэффективность. Эта статья вызвала бурную реакцию со стороны хирургического сообщества. Некоторые профессиональные научные организации даже исключили малоинвазивную артроскопическую хирургию из своих принципов лечения остеоартроза у пожилых людей, и так далее, и так далее, и все это, как опасаются, является фактором неполного понимания клиницистами ОА коленного сустава.
Результаты контролируемого исследования показали: после артроскопической чистки ОА коленного сустава была принята стандартизированная реабилитация, а также проведены тесты изометрической силы мышц и поверхностной ЭМГ через 3 и 6 месяцев после операции. RMS мышц-разгибателей (латеральной и прямой мышц бедра, медиального бедра) был значительно выше, чем до операции. Соотношение медиального бедренного и латерального бедренного RMS увеличилось через 3 месяца после операции по сравнению с дооперационным периодом; соотношение еще больше увеличилось через 6 месяцев после операции по сравнению с 3 месяцами после операции.
Приведенное выше исследование показало, что послеоперационная реабилитация после артроскопической очистки ОА коленного сустава улучшила сократительную функцию мышц разгибателей и сгибателей, особенно группы разгибателей, что способствовало стабилизации сустава, но потребовало более длительного периода реабилитации мышц по сравнению с общим послеоперационным периодом после малоинвазивного повреждения коленного сустава. Стоит отметить, что для пациентов с ОА коленного сустава в первую очередь характерны атрофия и снижение функции медиальных мышц бедра, а после эффективной плиометрической тренировки значительное улучшение наблюдается через 3 месяца после операции, в результате чего достигается баланс силы в группе разгибателей, что очень благоприятно сказывается на улучшении функции сустава.
Это показывает, что послеоперационная реабилитация при ОА коленного сустава оказывает определенное влияние на улучшение мышечной силы и стабильности сустава, тогда как у пациентов, не использующих реабилитацию, снижение мышечной силы и потеря стабильности сустава приведут к дисфункции сустава и усугубят состояние ОА коленного сустава.
Согласно терапевтическому взгляду на болезнь, программы лечения должны осуществляться в соответствии с этиологией, патологическими изменениями и патогенезом заболевания. С этой точки зрения современная реабилитационная медицина, включающая лечебную физкультуру, программы тренировки суставов, тренировку нагрузки и проприоцептивную тренировку, должна использоваться на протяжении всего лечения ОА коленного сустава.
Основные элементы программы реабилитации включают.
(1) Тренировка мышечной силы: Улучшение состояния мышц, увеличение мышечной силы или замедление снижения мышечной силы и регулирование мышечного баланса могут эффективно восстановить и поддерживать стабильность коленного сустава OA.
(2) Тренировка подвижности сустава и тренировка ступенчатой нагрузки на сустав: улучшают кровообращение в суставе, способствуют балансу внутрисуставной среды, способствуют метаболизму хряща, мениска и бурсы, предотвращают тугоподвижность сустава и поддерживают стрессовую нагрузку на хрящ, тем самым замедляя дегенерацию хряща при ОА коленного сустава и улучшая его функцию.
(3) проприоцептивная тренировка: она может способствовать восстановлению нормальной функции дегенерированных тканей и проприоцептивных рецепторов в коленных суставах при ОА, установить хорошие проприоцептивные рефлекторные дуги суставов, улучшить реакцию суставов и гибкость, уменьшить или избежать случайных травм суставов и улучшить эффект от тренировки мышечной силы[8]. Внедряя передовые концепции реабилитации с Запада, отечественный сектор реабилитации фокусируется на использовании преимуществ нашей профессии физиотерапевта.
Клиническая практика доказала, что в процессе реабилитации микроволновая, ультракоротковолновая, промежуточная частота, магнитотерапия, лазер, гидротерапия и парафинотерапия могут эффективно снять отек суставов, накопление внутрисуставной жидкости, устранить синовит и боль в суставах при различных заболеваниях. Однако на процесс реабилитации влияют внутрисуставные свободные тела, фиксация надколенника и импрессия мениска, а внутрисуставной воспалительный синовит серьезно влияет на тренировку подвижности сустава, силы мышц и т.д.
Использование минимально инвазивных методов — т.е. артроскопической дебридментации этих повреждений — может быть полезным для процесса реабилитации и улучшить результаты лечения. В этом отношении артроскопический дебридмент как часть общего лечения ОА коленного сустава представляется более разумным. Таким образом, артроскопический дебридмент при ОА коленного сустава — это и «да», и «нет»: «да» — это часть общего лечения и положительные результаты; «нет» — это проблемы, связанные с ограниченным пониманием патологических изменений и патогенеза ОА коленного сустава и конечного эффекта только артроскопического дебридмента за счет послеоперационной реабилитации.
IV. Контрмеры и перспективы
В связи с серьезной проблемой старения мирового сообщества, влияние остеоартрита коленного сустава на качество жизни пожилых людей привлекает большое внимание медиков. Как новая дисциплина, реабилитационная медицина быстро развивалась всего за несколько десятилетий, формируя китайские особенности в области реабилитации движения суставов. На основе передовых зарубежных методик реабилитации в сочетании с преимуществами китайской физиотерапии и после многолетней клинической практики была сформирована уникальная система лечения.
На основе всестороннего анализа патогенеза и патологического процесса ОА коленного сустава у пожилых людей, малоинвазивные методы хирургии суставов в сочетании с реабилитационной спортивной терапией и системой соответствующего комплексного лечения, безусловно, могут контролировать течение ОА коленного сустава, облегчить клинические симптомы и в определенной степени улучшить качество жизни людей среднего и пожилого возраста. Актуальной задачей является усиление популяризации, обмена, обобщения и совершенствования знаний в смежных дисциплинах, объединение интеграции, инноваций и согласованного развития дисциплин в условиях отечественной медицинской системы, чтобы в полной мере использовать это преимущество и действительно решить эту проблему, мучающую врачей и пациентов на протяжении многих лет.