Варфарин — очень важный препарат, который часто используется после кардиохирургических операций. Правильное применение этого препарата чрезвычайно тесно связано с тем, достигает ли лечение заболевания своей конечной цели (увеличение продолжительности и улучшение качества жизни). Ниже на распространенные вопросы об антикоагуляционной терапии варфарином даны ответы в неспециализированной форме, насколько это возможно, основываясь на моих собственных знаниях и опыте. Что такое варфарин? В 1920-х годах животноводы в Северной Америке обнаружили, что некоторые виды скота заболевают кровотечением. Болезнь казалась эпидемией, и больные животные умирали от кровотечения при незначительных травмах более одного раза или от внутреннего кровотечения. В 1929 году было обнаружено, что кровотечение связано с дисфункцией тромбина, а в 1940 году вещество было очищено, проверено на химическую структуру, синтезировано и названо кумарином. В 1948 году препарат использовался в качестве родентицида, а в 1948 году был синтезирован варфарин (производное кумарина, химически известное как бензилацетон кумарин). Препарат был одобрен Федеральным управлением США по контролю за продуктами и лекарствами для применения у людей в 1954 году. В 1953 году Сталин, лидер Советского Союза, умер после продолжительной болезни. Основываясь на симптомах кровотечения перед смертью, американские спецслужбы считают, что Берия и Хрущев могли отравить Сталина варфарином. Варфарин в чистом виде представляет собой белый порошок без запаха, идеально подходящий для отравления. Он также использовался для антикоагуляции президента США Дуайта Д. Эйзенхауэра, перенесшего острый инфаркт миокарда в 1955 году. Зачем нужна антикоагуляция варфарином? Варфарин используется для предотвращения образования тромбов в организме благодаря своему антикоагулянтному действию. В нормальных условиях кровь свободно и непрерывно течет по сердцу и кровеносным сосудам. Везде, где она соприкасается, ее покрывает слой эндотелиальных клеток. Нет прямого контакта между кровью и внесосудистыми тканями, прямого контакта между кровью и инородными телами, блокировки или застоя кровотока. Когда происходит любое из этих трех «нет», активируется процесс свертывания крови и образуется тромб. После сердечно-сосудистых операций, прямой контакт инородного тела с кровью, травма, обнажение ткани без эндотелиального покрытия клеток в просвете сосуда или в сердце, фибрилляция предсердий или опухоли стенок желудочков, приводящие к замедлению или даже застою местного кровотока, — все это может привести к тромбозу в сердце или кровеносных сосудах. Кроме того, гиперкоагуляционное состояние крови вследствие физических причин или хирургической стимуляции также может привести к тромбозу. К наиболее распространенным состояниям, требующим лечения варфарином, относятся: имплантация механических клапанов сердца, фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, имплантация искусственных сосудов в венозной системе (например, анастомоз общей полой вены и легочной артерии), имплантация искусственных сосудов в периферических артериях, инфаркт миокарда в сочетании с опухолями стенок большого желудочка с внутрижелудочковым тромбозом и синдром антифосфолипидных антител. В больнице FW варфарин чаще всего используется у пациентов после операций на клапанах. Пациенты с постоянной фибрилляцией предсердий. Применение только аспирина для антикоагуляции не так эффективно, как варфарина. Если у пациента также имеется протез сердечного клапана, биологический или нет, для антикоагуляции следует использовать варфарин. Как я могу проверить силу терапии варфарином? История варфарина показывает, что его антикоагулянтная терапия — это обоюдоострый меч; при хорошем применении он может эффективно предотвращать тромбоз, при плохом — либо тромб все же образуется, либо это приводит к смертельному кровотечению. Антикоагулянтную силу варфарина можно измерить с помощью показателя, известного как протромбиновое время (ПВ). Существует 3 способа лабораторной оценки PT: протромбиновое время в секундах, процент активности протромбинового времени (PTA) в процентах и международное нормализованное отношение (INR). МНО в настоящее время используется в антикоагуляционной терапии для профилактики тромбоза после кардиохирургических операций и устраняет разницу в активности между партиями тестов. Этот тест несложен и является основным клиническим тестом в больницах и должен быть доступен в любой больнице, где может проводиться хирургическое вмешательство. Нелегко оценить, является ли тест точным или нет. Вообще говоря, чем больше тестов проводится в больнице каждый день, тем более стандартизированным и опытным должен быть лаборант, и тем меньше погрешность в значении теста. Перед забором крови для этого анализа не нужно поститься, и прием пищи не повлияет на результаты анализа. Какой уровень антикоагуляции подходит для меня? Этот вопрос задают почти все пациенты, принимающие варфарин. Ответ: Это зависит от конкретного человека. Существует только один критерий для антикоагуляционной терапии — свести к минимуму риск кровотечения, обеспечив при этом отсутствие тромбоза. Вероятность тромбоза варьируется от пациента к пациенту. У пациентов с механическими протезами клапанов сердца вероятность тромбоза выше, чем у пациентов с чистой фибрилляцией предсердий без заболевания клапанов; частота тромбоза выше при механических клапанах в митральной позиции, чем в аортальной позиции. Степень антикоагуляции в случае тромбоза и кровотечения также может быть разной у разных пациентов. По сравнению с белыми и черными, у азиатов меньше вероятность тромбоза при более низких уровнях антикоагуляции и больше вероятность кровотечения при несколько более высоких уровнях антикоагуляции. Поэтому подходящее значение антикоагуляции зависит, прежде всего, от того, кто получает антикоагуляцию. Американская ассоциация сердца в своих рекомендациях по хирургическому лечению вальвулярных заболеваний рекомендует поддерживать МНО на уровне 2,0-3,0 у пациентов с перекидными дисковыми клапанами bileaflet или Medtronic-Hall в аорте, и 2,5-3,5 у пациентов с другими перекидными дисковыми или шаровидными клапанами (старые клапаны, которые больше не используются в нашей стране). Пациенты с механическими клапанами в аортальном положении также должны иметь INR 2,5-3,5, если у них есть факторы высокого риска, такие как история тромбоза, мерцательная аритмия, гиперкоагуляция или дисфункция левого желудочка. В Китае ситуация иная. Врачи обнаружили высокую частоту осложнений в виде кровотечений у пациентов при использовании вышеуказанных критериев, в то время как частота тромбозов не увеличивается, если критерии немного ниже; осложнением антикоагуляции у китайцев является больше кровотечений, чем тромбозов. Японские и тайваньские врачи также обнаружили значительно более высокую частоту кровотечений у своих пациентов (той же этнической принадлежности, что и китайцы), когда антикоагуляция назначается при рекомендуемых значениях Американской ассоциации сердца. Основываясь на моих личных знаниях и опыте, мои рекомендации по антикоагуляции варфарином у кардиохирургических пациентов таковы: за исключением пациентов, принадлежащих к явно белому меньшинству Синьцзяна (например, казахов, уйгуров и т.д.), китайцы с протезированными механическими клапанами должны поддерживать МНО на уровне 1,8-2,3 для простых аортальных клапанов и 1,8-2,3 для простых митральных клапанов или аортальных клапанов плюс митральных клапанов, а также МНО на уровне 1,8-2,3 для аортальных клапанов. Пациенты с биопротезом клапана в сочетании с фибрилляцией предсердий или только с фибрилляцией предсердий без заболевания клапана должны поддерживать МНО на уровне 1,8-2,3. Пациенты без фибрилляции предсердий с биопротезом клапана или с кольцом для вальвулопластики, имплантированным в митральном или трехстворчатом положении, должны получать антикоагуляцию варфарином в течение шести месяцев после процедуры. Пациенты, перенесшие тотальный кавопульмональный анастомоз, должны получать антикоагуляцию варфарином в течение первых трех месяцев после процедуры, а показатель INR должен поддерживаться на уровне 1,8-2,3. Для пациентов из числа синьцзянских меньшинств, белых и чернокожих пациентов критерии антикоагуляции должны соответствовать соответствующим рекомендациям Американской ассоциации сердца. В настоящее время за рубежом существуют сайты (например, www.warfarindosing.org), которые могут помочь пациентам рассчитать дозу варфарина. Конечно, он опирается на большое количество статистических данных из Европы и США, и рассчитанные результаты основаны на их силе антикоагуляции, что не адаптировано для нас, китайцев. Однако из этого онлайн-калькулятора можно увидеть, какие факторы следует учитывать при расчете дозы варфарина и какой вес придается каждому фактору. У нас самих должно быть что-то подобное для китайцев, но пока у нас этого нет. Это те вещи, которые мы, практикующие врачи, должны попытаться сделать. Как пациенты должны самостоятельно проводить антикоагуляционную терапию? Пациенты, которым требуется антикоагуляция варфарином, начинают принимать начальную дозу 5-6 мг перорального варфарина, как только трахеальная трубка будет удалена и пациент сможет пить после операции. Дозу варфарина доводят до относительно стабильного уровня перед выпиской пациента. Показатель INR и суточная доза варфарина заносятся в карту антикоагуляции. Эта запись выдается пациенту при выписке и служит важным справочным материалом для будущей антикоагуляционной терапии. Поэтому не забудьте взять эту карту при выписке из больницы. После выписки пациенту необходимо будет начать принимать лекарства в соответствии с дозой варфарина за день или два до выписки. Мы рекомендуем пациентам регулярно принимать лекарства вечером каждый день. В этом есть два преимущества. Одно из них заключается в том, что проверка INR в больнице проводится утром, а когда вы получите результаты, может быть уже полдень, и вам придется консультироваться с врачом, если у вас возникнут вопросы, и возможно, что окончательное решение о принятии дозы будет принято уже во второй половине дня. Если вы принимаете лекарство утром или в первой половине дня, доза не подходит, но вы ее уже приняли, скорректировать ее можно только на следующий день, что неудобно. Во-вторых, прием лекарства в определенное время в долгосрочной перспективе создаст привычку, и вы не пропустите дозу. В больнице INR проверяется ежедневно, а при выписке врач отделения выдает пациенту 3 лабораторных листа. Эти 3 лабораторных листа предназначены для облегчения послеоперационного обследования пациента. Пациенты также могут обратиться в простую клинику больницы, чтобы сдать анализы. После выписки из больницы анализы обычно сдаются раз в 2-3 дня. В этот момент в дело вступает листок учета антикоагуляции из выписки. Пациент должен записывать ежедневную дозу варфарина и результат каждого INR в этом листе антикоагуляции. Если МНО находится в соответствующем диапазоне, следует поддерживать текущую дозу; если она выходит за пределы диапазона, необходимо скорректировать прием препарата. Обычно дозу варфарина увеличивают или уменьшают на 1/4 таблетки, и редко когда требуется увеличить или уменьшить дозу на половину или одну таблетку в день. Важный совет по корректировке дозы — обратить внимание на тенденцию изменения INR. Если значение анализа продолжает расти или падать, дозу следует скорректировать, хотя она все еще находится в пределах необходимого диапазона. Если INR превышает 3,0, дозу следует прекратить в тот же день и продолжить анализ на следующий день. Эмпирическое правило гласит: если значение INR значительно отличается от целевого значения, его необходимо проверять ежедневно в последующие дни, пока ваш анализ INR не достигнет требуемого уровня антикоагуляции. Важно подчеркнуть, что «нормальный диапазон» в тесте (обычно 0,8-1,2) — это нормальное значение для людей, не принимающих антикоагулянты, а не нормальное значение после приема лекарств. Уровень антикоагулянта, который должен быть достигнут после приема лекарства (как я уже пояснил выше), является «нормальным значением» для пациентов, принимающих лекарство. После выписки из больницы и проживания в окрестностях больницы в течение недели или около того, обычно безопасно возвращаться домой, когда INR стабилизируется после 3 анализов, доза варфарина более или менее фиксирована, а антикоагуляция и анализы крови освоены, поэтому нет необходимости консультироваться с хирургом или палатным врачом. После возвращения домой обычно требуются еженедельные анализы. Если через месяц показатели стабильны и дозу варфарина не нужно сильно менять, можно проводить анализы раз в две недели. Если INR и доза варфарина остаются стабильными через более длительный промежуток времени, можно проводить ежемесячные тесты. Мы настоятельно рекомендуем пациентам проводить ежемесячные тесты и резко критикуем тех, кто проводит тесты только раз в полгода или даже раз в год. Безответственно отнимать жизнь, независимо от того, кому она принадлежит. В настоящее время в Китае доступны три вида коммерческого варфарина. Наиболее широко используется отечественный варфарин, представляющий собой белые таблетки в сахарной оболочке по 2,5 мг. Его преимущество в том, что он из стабильного источника и стоит недорого (80 таблеток в коробке за 20 юаней), но недостаток в том, что его трудно точно разделить и препарат немного хуже, чем однократно. Второй тип — это импортный Варфарин от финской компании Orion. Эта марка выпускается в различных дозировках, причем в настоящее время на китайском рынке представлены синие таблетки 3 мг. Преимущества этого препарата в том, что его можно легко и точно разделить и однородность препарата хорошая, но недостатки в том, что он из нестабильного источника, не доступен во многих городах Китая и немного дороже (50 юаней за коробку из 100 таблеток). Третий — Кумадин, производимый в США. Преимущества этого препарата в том, что он выпускается в девяти различных лекарственных формах, от 1 мг до 10 мг в таблетке, а различные цвета позволяют легко различать и регулировать дозировку. Недостатком является то, что он дорогой и редко доступен в Китае. Если пациент принимает определенный тип варфарина, лучше не менять его легко. Смена препарата может привести к значительному изменению силы антикоагуляции, а в клинической практике нередки случаи осложнений антикоагуляции в результате смены препарата. Если необходимо сменить препарат, следует ежедневно проверять МНО в течение одной-двух недель после смены препарата, пока показатели не войдут в терапевтический диапазон и доза варфарина не станет стабильной. Что делать, если я пропустил прием варфарина? Это не имеет значения. Просто примите пропущенную дозу варфарина на следующий день вместе с обычной дозой на этот день. Конечно, если вы пропустили несколько дней, вам придется принимать дозу так же, как если бы вы прекратили прием и возобновили его. Помимо увеличения дозы в первые несколько дней по мере необходимости, очень важно немедленно перепроверить INR и ежедневно в течение следующих нескольких дней, пока INR не окажется в нужном диапазоне. В самом деле, купите коробку с разделителем с пометкой «с понедельника по воскресенье», разделите варфарин на неделю и проверяйте коробку предыдущего дня на наличие остатков лекарства, когда вы принимаете его каждый день, чтобы не пропустить дозу. Что делать в случае передозировки варфарина? Симптомами передозировки варфарина являются различные проявления кровотечения. Симптомы кровотечения, такие как непрерывное кровотечение из раны, рвота кровью, дегтеобразный стул, гематомы в мышцах, кровоподтеки под кожей, гемиплегия или кома, должны быть немедленно показаны врачу, независимо от значения INR. Лечение передозировки варфарина — дело врача; все, что должен сделать пациент или члены его семьи, — это сообщить врачу о цели лечения варфарином данного пациента и недавней дозе препарата. Обычно, если INR ниже 4,0, достаточно прекратить прием препарата и проверять INR ежедневно, если нет кровотечения. Кроме того, внутривенный витамин К1 может нейтрализовать антикоагулянтный эффект варфарина. Важно помнить, что чем выше доза витамина К1, тем больше его накапливается в организме пациента и тем сложнее будет достичь терапевтической интенсивности при повторной антикоагуляции, которая потребуется пациенту после купирования кровотечения. Обычно рекомендуется, чтобы доза витамина К1 не превышала 10 мг. Какие факторы могут изменить антикоагулянтный эффект варфарина? Во-первых, на дозу влияют рост и вес пациента. Для поддержания одинаковой силы антикоагулянта более тяжелому пациенту обычно требуется более высокая поддерживающая доза варфарина, чем пациенту меньшего роста. Некоторые пациенты с улучшенной сердечной функцией, повышенным аппетитом и сниженным потреблением начинают постепенно набирать вес в течение месяца или двух после операции, при этом концентрация альбумина в плазме значительно повышается. Важно проверить INR и скорректировать повышенную дозу варфарина, необходимую в связи с увеличением веса. Второй важный фактор — различия в метаболизме варфарина у людей, что, говоря прямо, означает, что у людей разная чувствительность к варфарину. Как мы уже говорили выше, существует большая разница в антикоагулянтной силе варфарина между белыми и нашими желтыми сородичами. В лекарственном действии варфарина участвуют два важных фермента (VKORC1 и CYP29C), и различные генотипы и комбинации генотипов могут привести к значительным различиям в чувствительности и скорости метаболизма варфарина, что, в свою очередь, может привести к различиям в поддерживающей дозе варфарина и целевой силе антикоагуляции у пациентов. Тестирование пациентов на соответствующие генотипы теперь проводится в небольших масштабах в больнице Фулбрайт, что будет очень полезно для предварительного отбора тех пациентов, которые чрезвычайно чувствительны и нечувствительны к варфарину. Пища может влиять на эффективность антикоагуляционной терапии варфарином. При снижении антикоагулянтного эффекта варфарина пища действует главным образом через содержащийся в ней витамин К. Существует два источника витамина К в организме: основной — из пищи (хлорофилл-хинон) и вторичный — вырабатывается бактериями в кишечнике человека (менахинон). Употребление большого количества продуктов, богатых витамином К, безусловно, повлияет на эффективность варфарина, который является антагонистом витамина К. Я не стал перечислять здесь продукты, богатые витамином К, поскольку они неизбежны в повседневной жизни и потребляются каждый день, а ваша поддерживающая доза варфарина уже включает дозу этого витамина К. Ключом к решению проблемы является постоянное разнообразие пищи, вы не можете есть много фруктов и овощей в один период, а затем много мяса и рыбы каждый день в другой. Зеленые овощи и фрукты в целом употребляются ежедневно, но будьте осторожны с фруктами и овощами, которые мы не употребляем регулярно. Нори, женьшень и авокадо (употребляемые в больших количествах) могут снизить антикоагулянтный эффект варфарина. В нашей клинической работе мы чаще всего сталкиваемся с проблемами не с едой, а с применением поливитаминных препаратов, содержащих витамин К в качестве тонизирующего средства (Синклер, Силкон и др.). После операции пациента родственники, друзья и члены семьи считают, что операция повредила его организм и его нужно беречь, и часто среди подаренных подарков или намеренно купленных добавок оказываются именно эти. После приема этих препаратов доза варфарина у пациента оказывается высокой, а INR после прекращения приема быстро повышается до опасного уровня. Кроме того, манго, рыбий жир, грейпфрут, клюква (брусника), шалфей, черемуховый крем и семена пажитника могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. Существует ряд препаратов, которые влияют на антикоагулянтный эффект варфарина, и их механизмы сложны. Для простоты мы разделили эти препараты на две категории. Одна категория — это препараты, которые могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина, наиболее распространенным из которых является ацетаминофен, включая Бенадрил и Тайленол, которые обычно используются для уменьшения симптомов простуды и содержатся во многих лекарствах от простуды. Поэтому пациентам, принимающим варфарин, при простуде следует соблюдать осторожность с этими препаратами или комбинированными препаратами, содержащими такие ингредиенты. Аспирин, препарат, широко используемый сердечными больными, усиливает антикоагулянтный эффект варфарина (во-первых, его антиагрегационный эффект накладывается на антикоагулянтный эффект варфарина, а во-вторых, он конкурирует с варфарином за связывание белков плазмы в крови, повышая свободный уровень варфарина и косвенно увеличивая дозу варфарина). Если аспирин принимается одновременно с варфарином, пациенту рекомендуется поддерживать постоянную дозу аспирина и контролировать INR в начале приема сопутствующей дозы до его стабилизации. Антибиотики широкого спектра действия могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. Помимо таких факторов, как влияние на метаболизм варфарина, антибиотики могут подавлять кишечную флору, снижая выработку витамина К кишечными бактериями и уменьшая источник витамина К в организме. Среди широко используемых сердечно-сосудистых препаратов дилтиазем (герсинол), этанерцепт (кортолон) и липидоснижающие препараты статины усиливают антикоагулянтный эффект варфарина. Антимикотик флуконазол (дафлукан) также усиливает антикоагулянтный эффект варфарина. Вторая группа препаратов, которые могут снижать антикоагулянтный эффект варфарина, встречается реже, за исключением препаратов, содержащих витамин К. Часто используемыми препаратами являются рибавирин, рифампицин, абциксимид, карбамазепин, барбитураты и месалазин. В заключение следует внимательно прочитать инструкции к другим препаратам перед их приемом и, при необходимости, неоднократно проверять INR в течение курса приема препарата, чтобы избежать незамеченных изменений антикоагуляционной силы в результате лекарственных взаимодействий. У пациентов старше 65 лет, и особенно старше 75 лет, снижена свертываемость крови, повышена ломкость и проницаемость сосудов, а в некоторых случаях имеется сочетанная цереброваскулярная патология (например, цереброваскулярный амилоидоз). Такие пациенты склонны к кровоизлияниям в мозг и должны с осторожностью принимать антикоагулянты. Бывший премьер-министр Израиля Шарон перенес обширное кровоизлияние в мозг после перенесенного цереброваскулярного заболевания и чрезмерной антикоагуляции, выжил, но потерял нормальную функцию мозга. Пациенты с заменой клапанов склонны к осложнениям послеоперационной антикоагуляционной терапии, особенно в первые два года после ее начала, с тромбозами или кровотечениями. В ранние сроки после операции поверхность инородного тела в сердце еще не покрыта фибрином и не покрыта эндотелием, и площадь обнаженного инородного тела, которая может вызвать реакцию коагуляции, относительно велика. Пациенты начинают самостоятельно проверять антикоагуляционную терапию и не имеют достаточного опыта, чтобы вовремя выявить проблемы и скорректировать дозу варфарина. Поэтому в ранний послеоперационный период пациенты должны проводить больше лабораторных исследований, уделять внимание корректировке дозы варфарина и всегда консультироваться с врачом, имеющим опыт антикоагуляционной терапии, если они не уверены. Что происходит, если во время антикоагуляции варфарином требуется хирургическое вмешательство в других частях тела? Если во время приема антикоагулянтной терапии варфарином пациенту требуется операция, это довольно проблематично, поскольку антикоагулянтная терапия может привести к усилению кровотечения в месте операции. Решением является прекращение приема варфарина за несколько дней до операции и замена терапии гепарином. Из-за короткого периода полураспада гепарина коагуляционная функция пациента полностью нормализуется после прекращения приема гепарина перед операцией, что устраняет риск послеоперационного кровотечения. Однако риск этого заключается в том, что пациент остается на некоторое время без антикоагуляции варфарином, который не может быть полностью заменен антикоагулянтным действием гепарина. Поэтому перед операцией важно тщательно оценить, подвергается ли пациент большему риску послеоперационного кровотечения или антикоагуляции без варфарина. Степень толерантности к послеоперационному кровотечению варьируется от места операции к месту, также как и легкость достижения послеоперационного гемостаза. Например, при удалении зуба процедура небольшая, а место операции хорошо открыто, поэтому для остановки кровотечения можно применить эффективное давление, даже если послеоперационное кровотечение будет немного больше. Внутричерепная хирургия — это совсем другая история. Ткань мозга богато васкуляризирована, операционное поле плохо открыто, и гемостаз относительно затруднен. Если после операции в месте операции сохраняется кровотечение, это может привести к внутричерепной гематоме и сдавливанию ткани мозга. Поэтому заместительная терапия гепарином вообще не требуется при незначительных хирургических вмешательствах (особенно амбулаторных) в таких областях, как удаление зуба, кожи и пальцев, тогда как при операциях в критических областях, таких как череп и позвоночник, необходимо соблюдать осторожность. Если проводится заместительная терапия гепарином, то в первую очередь важно ежедневно проверять INR с момента отмены варфарина до достижения антикоагуляционной силы путем приема варфарина после операции. варфарин обычно отменяют за 4-5 дней до операции и в этот период вводят 5 000 единиц низкомолекулярного гепарина подкожно раз в 12 часов. гепарин отменяют за 12 часов до операции. Сразу после операции, когда кровотечение из раны остановилось, начните вводить низкомолекулярный гепарин в той же дозе и тем же способом, что и раньше, и начните вводить варфарин, пока INR не достигнет необходимой силы антикоагулянта, а затем прекратите введение гепарина. Если у пациента высокий риск тромбоза, доза низкомолекулярного гепарина может быть увеличена до 100 ЕД/кг массы тела. После прекращения приема варфарина коагуляция приходит в норму, когда INR достигает 1,2 или меньше. В случае экстренной операции витамин K1 можно вводить внутривенно как можно раньше до операции, и INR может достичь нормального диапазона в течение 12-24 часов. Подходящая доза витамина K1 — это такая доза, которая быстро снизит INR до нормального диапазона, не вызывая устойчивости к послеоперационной антикоагуляции варфарином (если у пациента в организме избыток витамина K, INR не повысится сразу после приема варфарина). Интраоперационный гемостаз должен проводиться очень осторожно. В нашей клинической работе часто встречаются пациенты, которым проводится экстренная операция по поводу дисфункции протеза механического клапана, которые не прекратили прием варфарина перед операцией, и у которых вторичная операция требует распиливания грудины, с сильными тканевыми спайками и большой травмой. Однако при полном гемостазе послеоперационное кровотечение было не более сильным, чем при обычной первой операции. Напротив, у некоторых пациентов с сильным кровотечением, которое, как считалось, было вызвано антикоагуляцией варфарином, были обнаружены активные участки кровотечения, которые можно было легко остановить хирургическим путем после повторного вскрытия грудной клетки. Учитывая индивидуальные различия в дозах варфарина, узкое терапевтическое окно, сложные взаимодействия с другими препаратами и влияние натуральных продуктов питания на его антикоагулянтный эффект, действительно нелегко правильно использовать его в течение длительного времени и поддерживать желаемую силу антикоагулянта. Важно помнить, что при приеме варфарина очень важно не принимать препарат вслепую по счастливой случайности и всегда обращаться в больницу для проверки INR. ходить ночью вслепую опасно!