Метаболизм печени беременных женщин отличается от метаболизма остального населения, а также наблюдаются некоторые изменения в гемодинамике, но в целом различия не существенны. Некоторые показатели биохимии печени заметно отличаются от общей популяции, например, низкий уровень сывороточного альбумина, повышенная щелочная фосфатаза и повышенное содержание общих желчных кислот. Повреждения печени чаще встречаются у беременных женщин и различаются по степени тяжести. В пятерку основных смертей, связанных с беременностью, входят: акушерское кровотечение, гипертензивный синдром беременности, болезни сердца при беременности, эмболия амниотической жидкостью и послеродовая инфекция; сюда не входят болезни печени при беременности. Однако некоторые заболевания печени при беременности протекают остро, например, острая гестационная жировая болезнь печени и тяжелый гепатит, возникающий во время беременности. К счастью, распространенность этих тяжелых заболеваний печени невелика, а процент успешных реанимационных мероприятий относительно высок. Существует две основные категории заболеваний печени во время беременности, а именно: специфические для беременности заболевания печени и неспецифические для беременности заболевания печени. Специфические для беременности заболевания печени относятся к повреждениям печени, возникающим только во время беременности, тогда как неспецифические для беременности заболевания печени относятся к группе заболеваний печени, не связанных с беременностью, включая острые и хронические заболевания печени, существовавшие до беременности, и острые заболевания печени, возникающие после беременности, причем последние чаще встречаются при остром вирусном гепатите и лекарственном поражении печени. Специфическое для беременности заболевание печени может проявляться как поражение одного органа печени или сочетаться с тяжелым поражением других органов. К основным из них относятся следующие: острая рвота при беременности, внутрипеченочный холестаз при беременности, преэклампсия, синдром гемолитического повышения печеночных ферментов — тромбоцитопения, острая гестационная жировая печень и первичная печеночная беременность. Патогенез этой группы заболеваний печени сложен, однако можно проследить несколько закономерностей, таких как возможная связь различных заболеваний печени со сроком беременности, количеством беременностей, одноплодной или двуплодной беременностью, а также исчезновение заболеваний печени после прерывания беременности. Однако некоторые заболевания печени необходимо дифференцировать от заболеваний, не характерных для беременности, например, патогенез и клиническая картина острой гестационной жировой болезни печени очень похожи на печеночную недостаточность, вызванную различными заболеваниями печени (фульминантный гепатит, тяжелый гепатит), и дифференциальный диагноз зависит от адекватного анамнеза гепатита и вспомогательных исследований до беременности. Наводит на мысль, что острая гестационная жировая болезнь печени быстрее восстанавливается после прерывания беременности, тогда как печеночная недостаточность, вызванная другими заболеваниями печени, восстанавливается медленнее. Существует широкий спектр состояний, сопровождающихся заболеваниями печени в особый период, не связанный с беременностью. В целом, у беременных женщин могут наблюдаться все виды заболеваний печени, однако «спектр заболеваний печени» несколько отличается от такового у небеременных женщин в силу возрастных и евгенических соображений, например, острый вирусный гепатит, лекарственный гепатит, алкогольный гепатит и цирроз (как компенсированный, так и декомпенсированный), однако хронический гепатит, особенно хронический вирусный цирроз, встречается относительно редко. гепатит, особенно хронический вирусный гепатит, встречается чаще и является самым распространенным видом заболевания печени, характерным для небеременности. В этой стране наблюдается высокая распространенность хронического гепатита В, поэтому клинические проблемы женщин с хроническим гепатитом В во время беременности особенно поразительны. Хронический гепатит С также является более распространенной группой вирусных гепатитов, и его негативные последствия для беременности также очевидны. Этиологическая диагностика этих двух типов вирусных гепатитов не является сложной или трудной, она основана либо на иммунологических принципах диагностики антиген-антитело, либо на генетической диагностике вирусоспецифических нуклеиновых кислот, которая может быстро дать доказательства соответствующей вирусной инфекции, а методы количественной диагностики вирусных генов (ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С) настолько хорошо отработаны, что стали не только рутинным средством качественной диагностики, но и средством наблюдения за Он также является важным инструментом для наблюдения за эффективностью противовирусной терапии и прогнозирования прогноза заболевания. Для женщин детородного возраста до наступления беременности необходимо провести рутинный скрининг на маркеры вируса гепатита В и вируса гепатита С. Диагностическая концепция вирусного гепатита должна также распространяться на оценку заболевания и его продолжительности, например, биохимические маркеры печени и визуализацию печени, которые должны быть получены до беременности и контролироваться во время беременности. У женщин детородного возраста вопрос о противовирусном лечении хронического вирусного гепатита был спорным, и постепенно мнения сходятся в пользу прерывания лечения до или после беременности. Следует отметить, что у женщин с хроническим гепатитом В, не получающих эффективного противовирусного лечения до или во время беременности, все равно около 5% плодов имеют внутриутробную инфекцию вируса гепатита В, даже если новорожденный получает вакцину против гепатита В и иммуноглобулин против гепатита В при рождении, в то время как у женщин с хроническим гепатитом С, не получающих эффективного противовирусного лечения до беременности, существует вероятность вертикальной передачи гепатита С от матери к ребенку Если женщина с хроническим гепатитом С не получает эффективного противовирусного лечения до беременности, вероятность вертикальной передачи гепатита С от матери к ребенку составляет от 6 до 30%. Кроме того, при хроническом вирусном гепатите в активной стадии повышенная нагрузка на печень беременной женщины во время беременности может спровоцировать обострение заболевания печени или даже печеночную недостаточность. Поэтому врачам важно адекватно общаться с пациентками, готовящимися к беременности, до того, как они забеременеют, информировать их о взаимосвязи между поражением печени, вертикальной передачей вируса от матери к ребенку и возможным неблагоприятным воздействием противовирусных препаратов на плод. Клинические рекомендации по лечению хронической вирусной инфекции гепатита В, разработанные Европейской ассоциацией по заболеваниям печени (EASL) в 2012 году, конкретно рассматривают следующие принципы управления противовирусной терапией у женщин детородного возраста с хроническим гепатитом В: (1) перед началом противовирусной терапии у женщин детородного возраста необходимо сообщить о планировании семьи; (2) интерферон противопоказан во время беременности; (3) Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). (3) Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) относит энтекавир, ламивудин и адефовир к препаратам класса С для беременных, а телбивудин и тенофовир — к препаратам класса В для беременных и могут применяться у беременных, но перед применением необходимо информировать о рисках; (4) Ограниченная противовирусная терапия должна быть назначена до беременности лицам с прогрессирующим фиброзом и циррозом печени; (5) Вирусная нагрузка более 106-7 МЕ/мл, даже если новорожденный получает вакцину против гепатита В и (5) Те, у кого вирусная нагрузка превышает 106-7 МЕ/мл, должны быть проинформированы о том, что использование нуклеозидных аналогов может улучшить вакцинальную блокаду, даже если новорожденный получает вакцину против гепатита В и гепатит В-специфический иммуноглобулин, при этом риск вертикальной передачи вируса превышает 10%. Результаты китайских исследователей (Xu Weimin et al. и Korea Rong et al.) свидетельствуют о том, что применение ламивудина и телбивудина во втором триместре увеличивает эффект блокады, поэтому рекомендуется использовать препараты для беременных класса В. Гепатит С в основном носит хронический характер и передается преимущественно через кровь. Как упоминалось ранее, гепатит С имеет высокий риск передачи от матери к ребенку, поэтому женщинам детородного возраста следует начать противовирусную терапию до беременности. В отличие от хронического гепатита В, гепатит С является «излечимой» формой вирусного гепатита, и так называемая «стандартная терапия» интерфероном в сочетании с рибавирином может привести к излечению около 80% пациентов с гепатитом С. Несмотря на недостаточную доказательную базу, можно предположить, что из-за относительно молодого возраста беременных женщин и относительно небольшой продолжительности инфекции вируса гепатита С, противовирусная терапия может быть более эффективной, и рекомендуется агрессивная стандартная терапия на основе интерферона до беременности. Цирроз не является абсолютным противопоказанием к беременности, но риски беременности очевидны, в том числе значительно возрастает вероятность провоцирования кровотечения из разорвавшихся варикозных вен у пациентов с тяжелыми комбинированными варикозными расширениями пищеводно-желудочного перехода из-за повышения портального давления после беременности. Следовательно, следует избегать зачатия у пациенток, у которых невозможно устранить причину и у которых цирроз находится в прогрессирующей стадии. Сообщалось, что зачатие после шунтирования или перевязки сосудов у таких пациентов снижает частоту кровотечений после беременности. Пациентов с хроническим циррозом гепатита В или хроническим циррозом гепатита С, когда болезнь находится в компенсированной стадии, можно лечить противовирусными препаратами, и даже возможно обратить цирроз после длительного лечения, но о зачатии у женщин с циррозом сообщалось в немногих исследованиях, и данные еще предстоит накопить. У пациентов с декомпенсированным циррозом, несмотря на то, что сообщалось о нескольких успешных беременностях и родах, риски, связанные с зачатием в этой группе, чрезвычайно высоки, и их следует активно предотвращать. Аутоиммунный гепатит, уникальная группа иммунокомпрометирующих заболеваний, чаще встречающихся у (молодых) женщин детородного возраста, не является противопоказанием к зачатию, но может затруднить зачатие из-за активного гепатита, тяжелого заболевания печени и, следовательно, неовуляции, которую можно лечить глюкокортикоидами надпочечников или иммуносупрессивными препаратами для достижения фертильности. Сообщалось, что у небольшого числа пациенток удается достичь ремиссии заболевания после беременности, однако после родов заболевание может возобновиться. Также сообщалось, что частота пороков развития плода у беременных женщин, получающих лечение низкими дозами иммуносупрессивных препаратов, таких как азатиоприн, не выше, чем у обычных беременных женщин, но существует риск увеличения числа акушерских осложнений у этих пациенток. Поэтому беременным женщинам с аутоиммунным гепатитом следует уделять больше внимания или проводить целенаправленный дородовый скрининг или мониторинг и назначать соответствующую гепатопротекторную терапию. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) также является аутоиммунным заболеванием печени. Однако термин «цирроз» уже давно вводит в заблуждение не только пациентов, но и медицинских работников, особенно с точки зрения огромной психологической нагрузки, которую он оказывает на пациентов и, очевидно, на женщин детородного возраста или беременных женщин. Фактически, на ранних стадиях ПБЦ вообще отсутствуют патологические гистологические изменения, которые ассоциируются с циррозом. В первые годы его называли «циррозом» из-за недостаточной осведомленности о болезни, и только после развития стадии цирроза диагноз был подтвержден. В настоящее время считается, что ПБЦ можно разделить на четыре патологические стадии, при этом цирроз может развиться только у пациентов с IV стадией, а хроническое неспоровое воспаление и повреждение мелких и средних желчных протоков — у пациентов с I-III стадиями. В апреле 2014 года профессор Ма Сюн из Института гастроэнтерологии больницы Ренджи Медицинской школы Шанхайского университета Цзяотун впервые выступил за отмену термина «первичный билиарный цирроз» на ежегодной Европейской конференции по печени, предложив переименовать его в «первичный билиарный цирроз». на «первичный билиарный холангит или первичный билиарный холестаз». Урсодезоксихолевая кислота эффективно контролирует прогрессирование ПБК и в настоящее время является препаратом выбора для лечения ПБК, при этом у небеременных женщин не наблюдается значительных побочных эффектов, и, как сообщается, она безопасна для плода. У беременных женщин с вирусным гепатитом А нет повышенной частоты тяжелых заболеваний печени, но при вирусном гепатите А на поздних сроках беременности у ребенка повышается риск преждевременных родов. Заболевание чаще всего возникает у молодых людей, а женщины детородного возраста являются восприимчивой группой. Для профилактики гепатита А существует вакцина, и женщины детородного возраста с отрицательным результатом на вирус гепатита А должны быть привиты от него до беременности. Вирусный гепатит Е — это группа острых вирусных гепатитов с высокой распространенностью в Китае. В основном он передается через воду и пищу, но может передаваться плоду через плаценту во время беременности. Хотя заболевание также протекает остро, оно протекает тяжелее, чем гепатит А, и имеет худший прогноз, чем гепатит А. Смертность составляет от 0,5% до 4%. Смертность среди беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита Е, может достигать 20%! Риск заражения вирусом гепатита Е на поздних сроках беременности выше, чем в общей популяции. Клиническая картина и течение фульминантного гепатита, вызванного гепатитом Е, очень похожи на таковые при АФЛП, и дифференциация зависит от патогенетической диагностики. Акушеры в клинической практике должны быть хорошо осведомлены о сочетании гепатита Е у беременных женщин. Вакцина против вируса гепатита Е была успешно разработана, но пока не является широко доступной для вакцинации. Вакцинация против гепатита Е может быть рассмотрена для женщин детородного возраста. Низкая вероятность возникновения лекарственного гепатита у беременных женщин объясняется тем, что беременные женщины реже принимают лекарства из-за опасений по поводу воздействия лекарств на эмбрион и плод. Однако, пока принимаются лекарства, существует риск развития лекарственного поражения печени. Сообщалось о тяжелых смертельных заболеваниях печени, связанных с приемом лекарств, у ВИЧ-инфицированных женщин, получавших антиретровирусную терапию после беременности. Кроме того, есть сведения, что частота побочных реакций на лекарства не увеличивается у беременных женщин. В предыдущие годы сообщалось, что у 1300 беременных женщин, принимавших противотуберкулезный препарат изониазид, не развилось связанное с приемом препарата поражение печени. У женщин с наследственными и метаболическими заболеваниями печени повышен риск задержки роста плода и преэклампсии после беременности. Заболевание печени при беременности является распространенным состоянием у беременных женщин и может проявляться в виде транзиторного повышения трансаминаз в легких случаях или приводить к летальному исходу в тяжелых случаях. С клинической точки зрения, существуют значительные различия в патогенезе, клинической картине, лечении и прогнозе между заболеваниями печени, характерными для беременности, и заболеваниями, не характерными для беременности. В диагностике и лечении этих заболеваний печени участвуют такие междисциплинарные области, как акушерство и гинекология, инфекция и гепатология. Укрепление междисциплинарного сотрудничества поможет улучшить клиническую диагностику и лечение, снизить частоту возникновения тяжелых заболеваний печени у беременных женщин и уменьшить смертность пациентов с тяжелыми заболеваниями печени.