Инсульт (включая кровоизлияние в мозг и церебральный инфаркт) характеризуется высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидностью и является одним из основных факторов риска для здоровья населения. Лечение ПСП очень сложно, используются анальгетические препараты, нервные блокады и другие методы, но эффект неудовлетворительный, является клинической проблемой лечения. В последние годы для лечения этого типа боли постепенно стала использоваться стимуляция моторной коры головного мозга (MCS), которая позволила добиться более удовлетворительного обезболивающего эффекта.
I. Патогенетические особенности ПСП
Инсульт в основном делится на кровоизлияние и инфаркт, и нет однозначного ответа на вопрос, какой из них с большей вероятностью вызывает ПСП. Поскольку инфаркты составляют около 85% всех инсультов, представляется, что в клинической практике они встречаются чаще. На самом деле, ключевым фактором в возникновении ПСП является не степень инсульта, а, что более важно, место инсульта. Наиболее распространенными местами ПСП являются дорсолатеральный продолговатый мозг, таламус, задний край внутренней капсулы, кора или подкорка постцентральной извилины, причем наиболее часто встречаются дорсолатеральный продолговатый мозг и таламус. В 1999 году MacGowan и др. сообщили, что частота ПСП у пациентов с дорсолатеральным инфарктом средней мозговой артерии достигает 25%.
Клиническая картина ПСП
1. время начала заболевания
ПСП обычно не проявляется сразу после инсульта, а в основном отсроченно, возникая в течение нескольких дней — месяца после инсульта примерно в 50%-60% случаев.
2. место боли
ПСП обычно поражает большую область, часто охватывая половину тела, половину туловища или половину головы и лица. Если очаг инсульта находится в таламусе или задней части внутренней капсулы, ПСП может присутствовать во всей половине тела, контралатеральной инсульту, включая голову, лицо и туловище; или он может присутствовать только в контралатеральном туловище, исключая голову и лицо; или он может включать только контралатеральную голову и лицо, исключая туловище. Если место инсульта находится в дорсолатеральной части продолговатого мозга, может возникнуть синдром Валленберга, проявляющийся в виде боли в ипсилатеральной голове и лице и контралатеральной стволу области инсульта.
3. Характер боли
Характер ПСП может быть жгучим, режущим, сверлящим, колющим, пульсирующим, колющим, раздирающим и дробящим, и может возникать по отдельности или в сочетании. Жгучая боль является наиболее распространенной: более 60% пациентов с ПСП испытывают жгучую боль, иногда в сочетании с одним или двумя другими видами боли.
ПСП в подавляющем большинстве случаев носит стойкий характер и имеет тенденцию к прогрессивному ухудшению состояния по мере развития заболевания. Кроме того, различные факторы могут вызывать пароксизмальное обострение боли при ПСП на фоне персистирующей боли. Например, эмоциональные изменения, мышечные сокращения, движения конечностей, горячие и холодные раздражители, и даже прикосновение и ветер могут спровоцировать боль или усугубить ее.
4. Сопутствующие признаки и симптомы боли
Помимо боли, ПСП почти всегда сопровождается другими положительными неврологическими симптомами и признаками, наиболее распространенными из которых являются сенсорные аномалии (в основном гипестезия и сенсорная гиперчувствительность) и другие симптомы, такие как паралич конечностей, атаксия, нарушение глотания и поперхивание, охриплость, диплопия, афазия и положительные фасцикуляции конусов. Распространенность атаксии и парезов составила 48% и 58% соответственно.
Принципы лечения MCS
Первый случай применения MCS был зарегистрирован Tsubokawa et al. в 1991 году, которые использовали MCS для лечения 12 случаев центральной боли, включая PSP, с положительными результатами. в 1993 году Meyerson et al. сообщили, что MCS также эффективен при лечении боли тригеминального происхождения. С тех пор эта процедура используется для лечения различных трудноизлечимых болей, особенно при ПСП, с хорошим анальгетическим эффектом.
Конкретный анальгетический механизм MCS еще не до конца изучен, но Tsubokawa и др. попытались использовать MCS для лечения боли, основываясь на результатах исследований на животных, которые показали, что разрыв тройничного нерва приводит к повышению возбудимости нейронов в хвостовом подъядресе гребневидного ядра тройничного нерва, а стимуляция моторно-сенсорной коры подавляет эту возбудимость, причем стимуляция моторной коры вызывает более сильный тормозящий эффект, чем стимуляция сенсорной коры. При стимуляции моторной коры тормозящий эффект сильнее, чем при стимуляции сенсорной коры. Аналогично, возбудимость таламических нейронов повышается при разрыве таламического тракта crista medullaris, а стимуляция моторной коры тормозит ее сильнее, чем стимуляция сенсорной коры. Кроме того, Lefaucheur и др. отобрали двух пациентов с нейропатической болью в верхней конечности, которых эффективно лечили с помощью MCS после неэффективного лечения с помощью электростимуляции кремастерной области, и использовали первоначально имплантированный электрод для стимуляции кремастерной области в качестве регистрирующего электрода, и обнаружили, что когда электрод MCS стимулировал моторную кору, в кремастерной области можно было зарегистрировать специфическую форму волны, направленную вниз. При низкоинтенсивной анодной монополярной стимуляции моторной коры кремастер может регистрировать волны D, что указывает на прямую активацию волокон коркового пучка кремастера; при низкоинтенсивной катодной монополярной стимуляции моторной коры кремастер может регистрировать волны I2, что указывает на косвенную активацию коркового пучка кремастера через синапсы; в то время как при биполярной стимуляции моторной коры, которая обладает наилучшим анальгетическим эффектом, в кремастере могут регистрироваться транссинаптические волны I3 коркового пучка кремастера. Это позволяет предположить, что анальгетический эффект MCS не заключается в прямой стимуляции пирамидного тракта, а в первую очередь обусловлен анальгетическим эффектом, возникающим в результате последующего торможения электрической стимуляции в подкорковых поперечных волокнах или промежуточной проводимости нейронов.
IV. Хирургический метод МКС
MCS — это процедура, при которой стимулирующие электроды вживляются в поверхность моторной коры головного мозга для достижения обезболивающего эффекта посредством хронической электрической стимуляции моторной коры. Электроды обычно размещаются на противоположной стороне болезненной моторной коры, а конкретное место и способ размещения электродов выбираются в соответствии с соотношением между проекциями туловища, головы и лица в центральной передней извилине. При боли в верхней конечности или голове и лице это соответствует латеральной выпуклой части контралатеральной прецентральной извилины, и электроды обычно размещаются в эпидуральном пространстве. При боли в нижней конечности электроды следует размещать в контралатеральной прецентральной извилине около средней линии. Для поддержания хорошего контакта с моторной корой электроды в основном должны проникать глубоко в продольную щель, поэтому предпочтительнее субдуральное размещение.
Ключевым вопросом в MCS является точное позиционирование моторной коры, которое обычно достигается с помощью комбинации следующих методов, обычно используемых для вынесения комбинированного суждения.
(1) локализация стереотаксического каркаса.
(2) Записи соматосенсорного вызванного потенциала N20 срединного нерва, где в центральной борозде происходит смена фазы волны N20.
(3) Локализация функциональной МРТ.
(4) Интраоперационная нейровизуализационная навигация.
(5) Интраоперационная прямая электростимуляция моторной коры. Из них последний метод является более точным и практичным, вызывая сокращение мышц в контралатеральной конечности и точно определяя расположение моторной коры. Интраоперационно электроды стимуляции также могут быть подключены непосредственно к генератору стимуляции и может быть проведена экспериментальная электростимуляция, как для определения расположения электродов, так и для определения порога стимуляции для вызывания мышечного спазма или подергивания в контралатеральной конечности, что может быть использовано в качестве основы для послеоперационной корректировки параметров лечения хронической электростимуляции. Импульсный генератор обычно имплантируется одновременно, но он также может быть имплантирован на постоянной основе после 1-2 недель экспериментальной стимуляции.
Основным направлением хронического лечения после MCS является регулировка параметров стимуляции, но диапазон доступных параметров стимуляции велик, и разные ученые привыкли к разным параметрам стимуляции, а эффективные параметры стимуляции варьируются от пациента к пациенту. Эффективность обезболивания колеблется у большинства пациентов после операции, но после нескольких корректировок параметров стимуляции большинству удается добиться определенного обезболивания, поэтому к своевременной корректировке параметров послеоперационной стимуляции необходимо относиться серьезно.
V. Терапевтический эффект MCS
Эффективность МКШ в лечении ПСП и нейрогенной боли тройничного нерва является наиболее определенной, и в обзоре Sindou et al. 127 случаев МКШ процент пациентов с ПСП и нейрогенной болью тройничного нерва, у которых через 1 год после операции наблюдалось более чем 50% облегчение боли, составил 2/3. Это согласуется с результатами зарубежных ученых, которые пришли к выводу, что показатель удовлетворенности анальгетической терапией MCS для пациентов с болью без боли или с легкой слабостью конечностей составил 73%, в то время как эффективность MCS для пациентов с умеренной и тяжелой слабостью конечностей составила всего 15%.
В заключение следует отметить, что MCS обладает такими преимуществами, как обратимость, модифицируемость, меньшая инвазивность и меньшее количество осложнений, и в основном применима к невропатической боли, такой как PSP. Она имеет уникальные преимущества перед различными деструктивными анальгетическими процедурами и представляет собой направление и тенденцию развития лечения боли.