Доброкачественные опухоли пищевода
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко. Доброкачественные опухоли пищевода можно разделить на интралюминальные, подслизистые и интермуральные в зависимости от их гистогенетического происхождения. (1) Интралюминальный тип включает полипы и папилломы. Подслизистый тип включает гемангиомы и гранулоцитарные миобластомы. Наиболее распространенным типом является опухоль гладкой мускулатуры пищевода (лейомиома пищевода), которая возникает в мышечном слое пищевода. На долю последних приходится около 3/4 доброкачественных опухолей пищевода.
Симптомы и признаки у пациентов с доброкачественными опухолями пищевода зависят в основном от анатомического расположения и размера опухоли. Более крупные опухоли могут в разной степени перекрывать просвет пищевода и проявляться такими симптомами, как дисфагия, рвота и истощение. У многих пациентов наблюдается аспирационная пневмония, давление или боль за грудиной. Кровотечения могут возникать у пациентов с гемангиомой. Пациенты с доброкачественными опухолями пищевода, независимо от наличия или отсутствия симптомов, должны быть диагностированы с помощью рентгена и эндоскопии. Наиболее часто опухоли гладкой мускулатуры пищевода возникают в мышечном слое, поэтому слизистая оболочка не повреждена, а опухоли различаются по размеру, имеют овальную, рыжую или спиралевидную форму. Опухоль может иметь овальную, рыжую или спиралевидную форму. При глотании бария на рентгенограмме пищевода может быть видно углубление «полумесяц». При эзофагоскопии можно обнаружить гладкую и нормальную слизистую оболочку на поверхности опухоли. На этом этапе важно не разрушить слизистую путем биопсии пищевода.
Лечение Как правило, при доброкачественных опухолях пищевода любого типа требуется хирургическая резекция. При интралюминальных и подслизистых опухолях для иссечения опухоли через грудной разрез обычно требуется тупая и острая диссекция, с осторожностью, чтобы защитить слизистую от разрушения. Хирургический исход доброкачественных опухолей пищевода удовлетворительный, прогноз хороший; злокачественные изменения встречаются редко.
Коррозионные ожоги пищевода
Эрозионные ожоги пищевода обычно вызываются случайным проглатыванием сильных кислот или щелочей. Бывают также случаи химического ожога пищевода, вызванного хроническим рефлюкс-эзофагитом, хроническим приемом крепкого уксуса или хроническим употреблением кислых лекарств (например, доксициклина, тетрациклина, аспирина и т.д.), но они встречаются реже. Сильные основания вызывают более серьезный некроз лизиса; сильные кислоты вызывают некроз коагуляции белка.
Патология Тяжесть химического ожога пищевода определяется типом, концентрацией и дозой проглоченного химического коррозионного вещества, анатомическими особенностями пищевода, сопровождающимися рвотой, и временем контакта коррозионного вещества с тканями.
После проглатывания химического агрессивного вещества ожог часто не ограничивается пищеводом, а охватывает ротоглотку, гортань, желудок или двенадцатиперстную кишку. Едкий агент обычно дольше всего находится в контакте с тремя физиологическими стриктурами пищевода и желудочного синуса, поэтому на этих участках часто возникают более обширные ожоги.
В зависимости от патологии ожоги можно разделить на ожоги I, II и III степени: ① I степень: поверхностный застой и отек слизистой оболочки пищевода, который заживает через 7-8 дней после периода десквамации, не оставляя рубцов. ②Степень II: ожог затрагивает мышечный слой пищевода. В острой стадии ткань сгущается, отекает и выделяется, а язва образуется после того, как ткань некротизируется и отпадает. Через 3-6 недель происходит разрастание грануляционной ткани, а позже фиброзная ткань образует рубец и приводит к стриктуре. III степень: коагуляционный некроз всего пищевода и окружающих его тканей, что может привести к перфорации пищевода и медиастиниту.
Патологический процесс после ожоговой травмы можно условно разделить на три стадии. Первая стадия — это начало воспаления, отека или некроза в течение первых нескольких дней после травмы. Часто наблюдаются ранние признаки непроходимости пищевода. На второй стадии, примерно через 1-2 недели после травмы, некротическая ткань начинает отпадать и появляется мягкая, красная, влажная грануляционная ткань, и обструктивные симптомы часто могут быть уменьшены. В этот момент стенка пищевода находится в самом слабом состоянии и длится около 3-4 недель. На третьей стадии образуются рубцы и стриктуры, которые постепенно усугубляются. Патологическая эволюция может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев, но редко стриктуры рецидивируют более чем через год. Предпочтительным местом рубцового стеноза является физиологическое сужение пищевода, т.е. вход в пищевод, плоскость бифуркации трахеи и нижний конец пищевода.
Клинические проявления Непосредственно после случайного проглатывания едкого вещества возникает сильная боль в губах, во рту, глотке, ретростернальной области и эпигастрии, за которой следует рефлекторная рвота, часто с кровью в эмезисе. Если ожоги затрагивают надгортанник, гортань и дыхательные пути, могут возникнуть кашель, охриплость и затрудненное дыхание. В тяжелых случаях могут возникнуть такие симптомы интоксикации, как кома, дефицит и лихорадка. Рубцовый стеноз может привести к частичной или полной обструкции пищевода и даже к затруднению глотания слюны, недоеданию, обезвоживанию, истощению и анемии на более поздней стадии из-за невозможности принимать пищу. Это влияет на рост и развитие ребенка.
Ранняя диагностика основывается на анамнезе проглатывания едких веществ и вышеупомянутых клинических проявлениях, а физикальное обследование выявляет признаки жжения в ротоглотке. Однако иногда наличие или отсутствие ожогов в ротоглотке не обязательно доказывает наличие или отсутствие ожогов в пищеводе, поэтому для подтверждения диагноза необходима визуализация пищевода йодистым маслом. Боль в задней части грудины, боль в спине или животе должны исключать перфорацию пищевода или желудка. В запущенных случаях рентгенография пищевода позволяет уточнить расположение и протяженность стриктуры.
Лечение
1. Процедуры неотложной помощи следующие: ① Соберите краткий анамнез, включая тип, время, концентрацию и количество принятого коррозионного агента. ② Быстро определите общее состояние пациента, особенно состояние дыхательной и кровеносной систем. Держите дыхательные пути открытыми, при необходимости — трахеотомия. Как можно скорее установите внутривенный доступ. ③ Как можно раньше проглотите растительное масло или белковую воду, чтобы защитить слизистую пищевода и желудка. Даже глотайте физраствор или воду для разбавления, если есть такая возможность. Существуют разногласия по поводу прежнего метода нейтрализации щелочных веществ слабыми растворами кислот и нейтрализации кислых веществ щелочными растворами. Считается, что этот метод не только не полезен, но и вреден, так как тепло, выделяемое в результате химической реакции, может вызвать повторную травму. ④ Активно лечить осложнения, включая отек гортани, шок, перфорацию желудка и медиастинит. ⑤ Профилактика стриктуры пищевода и раннее назначение адренокортикостероидов и антибиотиков может уменьшить воспалительную реакцию, предотвратить инфекцию, разрастание фиброзной ткани и образование рубца. Гормоны противопоказаны при подозрении на перфорацию пищевода и желудка. Спорным является вопрос о том, следует ли устанавливать трубку в просвет для предотвращения стриктуры путем эндолюминального стентирования или сдавливания пищевода.
2. дилатационную терапию следует проводить через 2-3 недели после того, как острое воспаление и отек пищевода начнут спадать. При легких циркулярных стриктурах для расширения пищевода под эзофагоскопом можно использовать зондирующую полоску; при длинных трубчатых стриктурах следует протянуть через гастростомическое отверстие проглоченную проволоку и туго завязать дилататор в направлении вниз или в обратном направлении. Некоторые используют тонкие пластиковые полоски для расширения. Дилатацию пищевода следует повторять регулярно.
3. Хирургическое лечение При тяжелом протяженном стенозе и неудаче дилатационной терапии может быть использовано хирургическое лечение. Пищевод отсекается выше стриктуры и заменяется анастомозом с желудком, тощей или толстой кишкой, в зависимости от обстоятельств. Стенозированный пищевод оставляют открытым или удаляют. Желудочный или кишечный сегмент может быть поднят через плевральную полость, заднюю часть грудины или переднюю часть грудины подкожно, в зависимости от состояния пациента.
Кардиальная релаксация
Ахалазия кардии или кардиоспазм — это отсутствие перистальтики в теле пищевода во время глотания и слабое расслабление кардиального сфинктера. Чаще всего он встречается у женщин в возрасте 20-50 лет и несколько чаще у женщин.
Этиология и патология Этиология заболевания до сих пор неизвестна. Считается, что заболевание связано с дегенерацией, уменьшением или отсутствием ганглиев в мышечном слое пищевода и потерей нормальной пропульсии пищевода. Нижний пищеводный сфинктер и кардия не могут расслабиться, в результате чего пища задерживается в пищеводе. Со временем пищевод становится расширенным, гипертрофированным, удлиненным, гибким и теряет мышечный тонус. Застой пищи вызывает хроническое раздражение слизистой оболочки пищевода, что приводит к застою, воспалению и даже изъязвлению. Со временем у небольшого числа пациентов может развиться рак.
Клинические проявления Основными симптомами являются затрудненное глотание и ощущение тяжести или непроходимости за грудиной. Большинство из них имеют длительную продолжительность, симптомы могут быть легкими или тяжелыми, приступы часто связаны с психологическими факторами. Горячая пища проходит легче, чем холодная, а иногда твердая пища может пройти из-за давления, создаваемого при ее проглатывании. Вначале приступы носят периодический характер, а затем, по мере прогрессирования заболевания, становятся постоянными. Когда пищевод значительно расширен, он может вмещать большое количество жидкости и пищи. Аспирация трахеи может произойти ночью и осложниться пневмонией.
Диагностика Глотание бария характеризуется потерей перистальтики в теле пищевода, формой птичьего клюва в нижнем конце пищевода и кардии с аккуратными и гладкими краями, а также заметно расширенным пищеводом в верхнем конце, который может иметь жидкую поверхность. Барий не проходит через кардию. Фиброоптическое исследование пищевода подтвердит диагноз и исключит рак
Лечение
1.Нехирургическое лечение Если болезнь протекает недолго и в легкой форме, можно использовать спазмолитики. Ешьте меньше и чаще, жуйте медленно и избегайте слишком горячей или слишком холодной пищи. Некоторым пациентам с легкой формой заболевания на ранней стадии можно сначала попробовать провести дилатацию пищевода. Дилатация может быть выполнена механически, с помощью водяных, воздушных, бариевых пузырей и т.д. Симптомы могут быть облегчены. Однако следует соблюдать осторожность для предотвращения осложнений сильного расширения, таких как перфорация пищевода и кровотечение.
2.Хирургическое лечение Обычно проводится трансабдоминальная или левосторонняя грудная миотомия (процедура Геллера) на нижней кардии пищевода, которая является простой и эффективной. Миотомия должна быть тщательной, пока слизистая не расширится. Мышечный слой должен быть рассечен примерно до половины окружности пищевода. Однако необходимо соблюдать осторожность, чтобы не прорезать слизистую и не повредить блуждающий нерв. К этой процедуре также были добавлены антирефлюксные процедуры, такие как фундопликация и пилоропластика.
Дивертикул пищевода
Ограниченное выпячивание одной или всей стенки пищевода с образованием мешочка, сообщающегося с просветом пищевода, называется дивертикулом пищевода. По патогенезу его можно разделить на два типа: тракционный и выбухающий. Тракционный тип чаще всего возникает вблизи бифуркации трахеи и часто вызывается спайками и рубцеванием близлежащей стенки пищевода после воспаления лимфатических узлов или туберкулезного поражения лимфатических узлов. Выбухающий тип обычно вызывается разницей давления между внутренней и внешней сторонами пищевода, при этом слизистая пищевода грыжится через слабое место в мышечном слое, в основном в глотке и на 5-10 см выше диафрагмы (рис. 31-4). Тракционный тип называется истинным дивертикулом, поскольку весь пищевод вытягивается наружу; выбухающий тип называется псевдодивертикулом, поскольку выбухает только слизистая оболочка.
I. Фаринго-эзофагеальные дивертикулы
Этиология и патология Из-за слабого треугольника между подфарингеальной констрикторной мышцей и крикофарингеальной мышцей, а также нескоординированной мышечной активности, т.е. когда подфарингеальная констрикторная мышца сокращается, чтобы протолкнуть пищу вниз, крикофарингеальная мышца не расслабляется или сокращается преждевременно, вызывая выпячивание слизистой оболочки пищевода из слабой области, что представляет собой выпячивание типа псевдодивертикула.
Клиническая картина и диагностика На ранних стадиях симптомы отсутствуют. При увеличении дивертикула может появиться булькающий звук при глотании. Если в дивертикуле задерживается пища, это может вызвать ощущение давления в шее. Застоявшаяся пища разлагается и гниет, в результате чего появляется неприятный запах и воспалительный отек слизистой, вызывающий затруднение при глотании. При физикальном обследовании иногда можно обнаружить мягкое образование в области шеи, при надавливании на которое раздается булькающий звук. Огромные дивертикулы могут сдавливать возвратный гортанный нерв и вызывать охриплость. Легочные инфекции могут возникнуть, если срыгиваемая пища попадает в легкие.
Диагноз ставится в основном с помощью рентгена пищевода с барием. Это может показать расположение, размер и связи дивертикула.
Лечение Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено у пациентов с симптомами. Дивертикул удаляется, а разрез стенки пищевода послойно закрывается. Если операция в целом нецелесообразна, дивертикул можно проталкивать вниз каждый раз после еды, чтобы уменьшить скопление пищи, а после еды можно пить теплую воду, чтобы смыть остатки пищи в дивертикуле.
Средний пищеводный дивертикул
Этиология и патология Воспаление бифуркации трахеи или лимфатических узлов вблизи хилума, что приводит к рубцеванию и перетягиванию всего пищевода. Обычно они имеют размер от 1 до 2 см и могут быть одиночными или множественными. Отверстие шейки дивертикула часто бывает большим и не позволяет пище легко накапливаться.
Клиническая картина и диагностика Часто протекает бессимптомно. Если возникает воспалительный отек, может появиться ощущение рвоты или боль в задней части грудины или спины.
Диагностика в основном основывается на рентгенограмме пищевода, сделанной при глотании бария. Иногда проводится эзофагоскопия, чтобы исключить рак.
Лечение Клинически бессимптомные случаи не требуют хирургического вмешательства. Если есть воспаление или отек, для облегчения симптомов можно использовать противовоспалительные и спазмолитические препараты. Стенка пищевода освобождается, а дивертикул вправляется или удаляется.
Наддиафрагмальные дивертикулы
Этиология и патология В нижней части пищевода вблизи верхней части перегородки, со стороны слабого места в гладкомышечном слое, по каким-либо причинам, например, при вялости поджелудочной железы, пищеводной хиатальной грыже и т.д., повышается давление в пищеводе, что приводит к выбуханию слизистой оболочки. Она возникает в правой задней части нижнего отдела пищевода. В некоторых случаях весь пищевод выпячивается, образуя истинный дивертикул.
Клиническая картина и диагностика Основным симптомом является боль за грудиной или в верхней части живота. Иногда возникают трудности при глотании или пищевой рефлюкс. Диагностика в основном основывается на рентгеновском снимке пищевода с проглатыванием бария, на котором виден дивертикулярный мешок, шейка дивертикула и его ориентация.
Лечение При наличии значительных симптомов или пищевого осадка может быть рассмотрена возможность резекции дивертикула, а также лечение других заболеваний пищевода и диафрагмы.