Узел щитовидной железы — это рассеянное поражение, вызванное аномальным локальным ростом клеток щитовидной железы. Узел», который пальпируется, но не подтверждается на УЗИ, не может быть диагностирован как узел щитовидной железы. Узлы, которые не прощупываются при физическом обследовании, но случайно обнаруживаются при визуализации, называются «случайными узлами щитовидной железы».
На частоту выявления узлов щитовидной железы влияет метод обследования. Частота обнаружения узлов щитовидной железы при пальпации в общей популяции составляет 3-7%, в то время как распространенность узлов щитовидной железы, выявленных при ультразвуковом исследовании щитовидной железы в В-режиме высокой четкости, достигает 20-70%. Большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными, а доля злокачественных образований очень мала и составляет всего около 5%.
Существуют различные причины возникновения узлов щитовидной железы, которые можно разделить на две категории: доброкачественные и злокачественные.
1. гиперпластический узловой зоб
Различные причины, включая высокий или низкий уровень йода, употребление вызывающих зоб веществ, употребление вызывающих зоб лекарств или дефекты тироксин-синтазы, приводят к гиперплазии фолликулярного эпителия щитовидной железы и образованию узлов.
2. неопластические узелки
Доброкачественные аденомы щитовидной железы, папиллярная карцинома щитовидной железы, фолликулярно-клеточная карцинома, карцинома клеток Гюртле, медуллярная карцинома щитовидной железы, недифференцированная карцинома, лимфома и другие злокачественные опухоли фолликулярных и нефолликулярных клеток щитовидной железы, а также метастатическая карцинома.
3. кисты
Узловой зоб, дегенеративная аденома и старое кровоизлияние, приводящее к образованию кисты. При некоторых видах рака щитовидной железы, особенно папиллярного, могут также развиваться кистозные изменения. Несколько кист являются результатом врожденных тиреоглоссальных кист и остатков четвертой жаберной щели.
4. воспалительные узелки
Острый гнойный тиреоидит, подострый тиреоидит и хронический лимфоцитарный тиреоидит могут проявляться в виде узлов. В редких случаях узлы щитовидной железы возникают вследствие туберкулеза или сифилиса.
Гистопатологические изменения при простом зобе в основном представляют собой пролиферативно-дегенеративные изменения в ткани. Перепроизводство тиреотропного гормона (TSH), вызванное обратной связью с дефицитом тиреоидных гормонов (недостаток йода и т.д.), стимулирует ткань щитовидной железы и является компенсаторным эффектом; эта гиперплазия не обязательно распространяется по всей щитовидной железе, но часто ограничивается ее частью; при своевременном лечении эти изменения могут вернуться к нормальной форме ткани. Причиной частичной гиперплазии может быть то, что различные участки ткани щитовидной железы не одинаково чувствительны к TSH.
Если поражение продолжает развиваться без своевременного лечения, коллоид накапливается в просвете фолликулов, фолликулярный эпителий деформируется, в клетках ткани происходит ряд патологических изменений, таких как дегенерация, некроз, кальцификация, фиброз и кистозная дегенерация, в конечном итоге образуются коллоидные узелки, называемые также узлами, которые часто представляют собой пальпируемые шишки в щитовидной железе. Став такими коллоидными узелками, они не могут восстановить свою первоначальную форму ткани, окружающие клетки продолжают разрушаться, и узелки Узлы продолжают увеличиваться в размерах, а в остальных частях тела продолжают образовываться более мелкие узлы, в результате чего в щитовидной железе образуются узлы разного размера. Узелки продолжают расти и увеличиваться, вызывая различные симптомы сдавливания окружающих органов и комплекс клинических симптомов.
Дополнительные исследования.
Приоритетные тесты
Сывороточный тиреотропный стимулирующий гормон (TSH) и тиреотропный гормон
У всех пациентов с узлами щитовидной железы необходимо проверить уровень ТТГ и тиреотропного гормона в сыворотке крови. Исследования показали, что у пациентов с узлами щитовидной железы с уровнем ТТГ ниже нормы процент злокачественных узлов ниже, чем у пациентов с нормальным или повышенным уровнем ТТГ. То есть, подавляющее большинство пациентов со злокачественными опухолями щитовидной железы имеют нормальную функцию щитовидной железы. Если TSH в сыворотке крови низкий, а тиреоидные гормоны повышены, это говорит о высокофункционирующем узле. Большинство этих узелков являются доброкачественными.
Аутоантитела щитовидной железы
Уровень сывороточных антител к тиреоидной пероксидазе (TPOAb) и тиреоглобулиновых антител (TgAb) является одним из золотых показателей для выявления тиреоидита Хашимото, особенно если уровень TSH в сыворотке повышен.
Более 85% пациентов с тиреоидитом Хашимото имеют повышенный уровень антитиреоидных антител в сыворотке крови; однако у небольшого числа пациентов с тиреоидитом Хашимото может наблюдаться сочетание папиллярного рака щитовидной железы или лимфомы щитовидной железы.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Ультразвуковое исследование шеи следует проводить всем пациентам с узлами щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы с высоким разрешением является наиболее чувствительным методом оценки узлов щитовидной железы. Его можно использовать не только для определения природы узла, но и для тонкоигольной аспирации и цитологии (FNAC) щитовидной железы под контролем ультразвука.
Отчет должен включать сведения о расположении, морфологии, размере, количестве узелков, состоянии краев узелков, внутренней структуре, эхогенности, состоянии кровотока и шейных лимфатических узлов. УЗИ может помочь в выявлении доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы, и способность сделать это зависит от клинического опыта врача-ультрасонолога.
Почти все узлы щитовидной железы со следующими двумя типами ультразвуковых изменений являются доброкачественными.
(i) чисто кистозные узелки;
(ii) узелки с множеством мелких пузырьков, занимающих более 50% объема узелка и имеющих губчатые изменения, 99,7% из которых являются доброкачественными.
Напротив, следующие ультразвуковые признаки говорят о высокой вероятности рака щитовидной железы.
(i) твердые гипоэхогенные узелки;
(2) Богатое кровоснабжение узла (при наличии нормального TSH);
(iii) Нерегулярная форма и края конкреций, отсутствие ореола;
(iv) Микрокальцификаты, диффузные точечные кальцификаты или скопления кальцификатов;
(v) сопутствующие аномальные ультразвуковые изображения шейных лимфатических узлов, такие как округлые лимфатические узлы, неровные или размытые границы, неравномерная внутренняя эхогенность, внутренние кальцификаты, плохо демаркированная кожная оболочка, потеря лимфатических порталов или кистозные изменения.
Важно отметить, что современные данные показывают, что доброкачественность или злокачественность узла не связана с размером узла; злокачественность не является редкостью в узлах диаметром менее 1,0 см; не связана с тем, пальпируется ли узел; не связана с тем, является ли узел одиночным или множественным; не связана с тем, сочетается ли узел с кистозным поражением.
Необязательные тесты
Уровень тиреоглобулина (ТГ)
Тиреоглобулин (ТГ) — это специфический белок, вырабатываемый щитовидной железой и секретируемый фолликулярным эпителием щитовидной железы. Уровень ТГ в сыворотке крови может быть повышен при различных заболеваниях щитовидной железы, включая ДТЗ, зоб, воспаление или повреждение ткани щитовидной железы, а также гипертиреоз (гиперактивная щитовидная железа). ТГ в сыворотке крови не помогает выявить доброкачественные или злокачественные узлы щитовидной железы.
Уровень кальцитонина в сыворотке крови
Уровень кальцитонина в сыворотке крови следует измерять в базальном или стимулированном состоянии, если в семейном анамнезе имеется медуллярный рак щитовидной железы или множественный эндокринный аденоматоз. Значительно повышенный уровень кальцитонина в сыворотке крови свидетельствует о наличии медуллярного узла щитовидной железы.
МРТ и КТ обследования
КТ и МРТ не превосходят УЗИ в оценке доброкачественности или злокачественности узлов щитовидной железы.
При узлах щитовидной железы, подлежащих хирургическому лечению, показано проведение предоперационной КТ или МРТ шеи, чтобы показать соотношение узла с окружающей анатомией и найти подозрительные лимфатические узлы, чтобы помочь в планировании операции. Чтобы не мешать возможной послеоперационной визуализации I131 и лечению I131, следует избегать применения йодсодержащих контрастных веществ при КТ-исследованиях.
КТ, МРТ и ПЭТ с 18F-ФДГ не рекомендуются в качестве рутинных исследований для оценки узлов щитовидной железы.
Визуализация нуклидов щитовидной железы
Благодаря разрешающей способности инструмента визуализации, тироксиновая визуализация подходит для оценки узлов щитовидной железы диаметром >1 см. В случае одиночного (или множественного) узла со сниженным уровнем ТТГ в сыворотке крови, визуализация щитовидной железы 131I или 99mTc нуклидами может определить, имеет ли узел (или узлы) вегетативное поглощение («горячие узлы»). Подавляющее большинство «горячих узелков» являются доброкачественными и обычно не требуют тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ).
Узлы щитовидной железы диаметром >1 см с пониженным уровнем сывороточного ТТГ должны быть исследованы с помощью I131 или 99mTc, чтобы определить, является ли узел ауторецептивным.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB)
ФНАБ является наиболее чувствительным и специфичным методом при предоперационной оценке доброкачественности узлов щитовидной железы. ФНКБ с ультразвуковым наведением повышает процент успешного извлечения и диагностическую точность.
FNAB имеет чувствительность 83% (65-98%), специфичность 92% (72-100%), положительный прогностический коэффициент 75% (50-96%), ложноотрицательный коэффициент 5% (1-11%) и ложноположительный коэффициент 5% (0-7%) для предоперационной диагностики рака щитовидной железы. fnab не может дифференцировать фолликулярную карциному и фолликулярно-клеточную аденому щитовидной железы. Поэтому предоперационная ФНАБ может помочь уменьшить количество ненужных операций по удалению узлов щитовидной железы и помочь определить соответствующий план хирургического вмешательства.
ФНАБ может быть рассмотрена для любого узла щитовидной железы диаметром >1 см. Однако ФНАБ не проводится в следующих случаях.
(i) «горячий узел» с вегетативным поглощением, подтвержденным визуализацией нуклидов щитовидной железы;
(ii) УЗИ предполагает чисто кистозный узел;
(iii) узелки с высокой степенью подозрения на злокачественность на основании ультразвуковых изображений.
ФНАБ не рекомендуется для узлов щитовидной железы диаметром <1 см, но может быть рассмотрена, если (i) узелок наводит на мысль о злокачественной опухоли при ультразвуковом исследовании; (ii) Аномальные ультразвуковые изображения лимфатических узлов в шее; (iii) История радиационного облучения шеи или радиационного заражения в детстве; ④История или семейная история рака щитовидной железы или синдрома рака щитовидной железы; ⑤ Положительное изображение ПЭТ с 18F-ФДГ; (vi) Аномально повышенный уровень КТ в сыворотке крови. ФНАБ, проводимая с помощью ультразвука, имеет более высокую частоту успешного забора проб и диагностическую точность, чем ФНАБ, проводимая с помощью пальпации. Для повышения точности ФНАБ можно использовать следующие методы: повторное взятие пункционных проб в нескольких местах одного и того же узла; взятие проб в местах, где по данным УЗИ имеются подозрительные признаки; взятие проб в солидных местах кистозных узлов с сопутствующей цитологией кистозной жидкости. Кроме того, опытные операторы и диагностические цитопатологи являются важной частью обеспечения успешности и диагностической точности ФНАБ. Следующая классификация рекомендуется при определении результатов ФНАБ в соответствии с международными стандартами и соответствующими отечественными отчетами. Тестирование на молекулярные маркеры рака щитовидной железы Проспективные исследования подтвердили, что обнаружение определенных молекулярных маркеров рака щитовидной железы, таких как мутации BRAF, мутации Ras и перестройки RET/PTC, в пункционных образцах может улучшить диагностику узлов щитовидной железы, которые не могут быть определены как доброкачественные или злокачественные с помощью ФНАБ. Определение статуса мутации BRAF в образцах предоперационной пункции также может помочь в диагностике и клиническом прогнозе папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ), позволяя индивидуализировать лечение заболевания. Лечение. Большинство доброкачественных узлов щитовидной железы требуют только регулярного наблюдения и никакого специфического лечения. В редких случаях возможно хирургическое вмешательство, подавление TSH, радиоактивный йод (RAI) или другие варианты лечения.