Основным риском церебральных артериовенозных мальформаций (АВМ) является спонтанное кровоизлияние, поэтому лечение должно быть выбрано с наименьшей частотой осложнений лечения в обмен на минимизацию риска кровоизлияния. Гамма-нож является важным методом лечения АВМ, особенно при сосудистых мальформациях в глубоких отделах мозга (базальные ганглии, внутренняя капсула, таламус и ствол мозга), сенсомоторных областях или зрительных центрах, и его преимущества получают все большее признание.
Эффективность Гамма-ножа при АВМ.
По сравнению с хирургическим лечением АВМ, после лечения АВМ гамма-ножом происходит окклюзия мальформированных сосудов. Это медленно прогрессирующий процесс, который происходит. Стенка сосуда в гнезде аберрантного сосуда выглядит гиперпластической, просвет постепенно сужается, скорость кровотока становится медленнее, и в конце концов гнездо аберрантного сосуда окклюзируется внутрисосудистым тромбозом. Этот процесс может произойти через 6 месяцев — 3 года после лечения гамма-ножом. Частота полной окклюзии АВМ составляет от 80% до 90% через 2 года после лечения гамма-ножом.
Прасад ретроспективно проанализировал эффективность 2067 АВМ, леченных гамма-ножом, по сравнению с 2722 АВМ, леченных хирургическим путем. Результаты показали, что АВМ, которые могут рассчитывать на хирургическую резекцию, естественно, имеют высокий процент излечения, но хирургическое лечение неизбежно связано с более высокими осложнениями и хирургической смертностью; напротив, после лечения гамма-ножом, хотя частота полной окклюзии АВМ ниже, чем в группе хирургического лечения, самым большим преимуществом является низкий уровень осложнений и отсутствие летальных случаев (табл. 1).
Таблица 1 Сравнение эффективности лечения АВМ
———————————————————————-
Метод лечения Количество случаев Полная окклюзия % Инвалидность % Смертность
Гамма-нож 2067 78,4 3,6 0
Микрохирургия 2722 94,7 11,7 4,4
Эмболизация сосудов 1085 3,3 8,8 1,5
———————————————————————
В дополнение к этому, существует защитный эффект в отношении повторных кровотечений в АВМ, которые не полностью окклюзированы после лечения гамма-ножом: исследование Karlsson показало, что при АВМ малого и среднего объема риск кровотечения значительно снижался после лечения гамма-ножом, даже если порочное сосудистое гнездо не было полностью окклюзировано.
Механизмами, лежащими в основе защитного эффекта лечения гамма-ножом в отношении кровотечений при АВМ с неполной окклюзией, являются.
(i) Прогрессивное утолщение стенки сосуда, что уменьшает давление на стенку сосуда и, таким образом, снижает риск кровотечения.
(ii) Поскольку риск кровотечения связан с объемом АВМ, частичная окклюзия АВМ приводит к естественному уменьшению объема, что оказывает защитное действие против кровотечения.
(iii) Образование тромба в АВМ уменьшает количество реканализированных сосудов в гнезде мальформации и, в соответствии с принципом рандомизации, вероятность кровотечения.
(iv) Совместное действие вышеперечисленных факторов уменьшает кровоток через АВМ, тем самым снижая риск кровотечения.
Большое количество последующих наблюдений за пациентами подтвердили, что лечение Гамма-ножом не приводит к увеличению ежегодной частоты повторных кровотечений после лечения.
Контроль эпилепсии: У пациентов с церебральными артериовенозными мальформациями, у которых эпилепсия является основным клиническим симптомом, частота ремиссии и контроля эпилепсии после лечения Гамма-ножом варьирует от 19% до 85%. Частота ремиссии и контроля эпилепсии после лечения только с помощью Гамма-ножа составляет от 62% до 80%.
Оценка сосудистых мальформаций перед лечением гамма-ножом.
Размер АВМ: Размер АВМ может быть описан очень наглядно в терминах максимального или среднего диаметра до операции. АВМ со средним диаметром ≤ 2-2,5 см или меньше считаются малыми АВМ; АВМ со средним диаметром ≥ 5-6 см или больше считаются большими или очень большими АВМ; а АВМ между ними — АВМ среднего размера. Объем может быть точно рассчитан в плане лечения на гамма-ноже, и исследования показали, что именно объем поражения является наиболее важным фактором, влияющим на эффективность гамма-ножа и частоту осложнений. Поэтому размер АВМ описывается объемом целевой области, что больше подходит для оценки до гамма-ножа. АВМ с объемом ≤2 см3 определяются как малые АВМ, а АВМ с объемом ≥2 см3 (2-50 см3, в среднем 5,8 см3 ) считаются АВМ среднего размера.
Место расположения АВМ: Место расположения АВМ напрямую влияет на эффективность и осложнения. Их можно разделить на три основные категории.
(i) Центральный тип: АВМ, расположенные в стволе мозга, таламусе, гипоталамусе, базальных ганглиях, интравентрикулярно или паравентрикулярно, а также в мозолистом теле.
(ii) АВМ мозжечка и мозжечково-землистого типа.
(iii) Периферический тип: АВМ в местах, отличных от двух вышеперечисленных типов. вероятность осложнений значительно выше при центральном типе, чем при периферическом.
Классификация АВМ: С целью анализа прогноза при использовании гамма-ножа, АВМ классифицируются на мутные, прямолинейные и смешанные типы на ангиографических изображениях. Мутная АВМ: снабжается мелкими артериями, гнезда деформированных сосудов однородны и мелкозернисты, а дренирующие вены не видны на ранних ангиографических снимках. Прямая АВМ: Кровь снабжается толстыми артериями и поступает в дренирующие вены через более толстые прямолинейные сосуды мальформации, поэтому ранние дренирующие вены видны на ангиографических снимках. Гибридная АВМ: обычно больше по размеру, имеет признаки как мутной, так и прямопроходящей АВМ. На МРТ и КТ изображениях АВМ можно разделить на гомогенные и негомогенные типы. Гомогенные АВМ выглядят как однородные потоки пустых сигналов с четкими границами на МРТ, а при трехмерной компьютерной томографии видно, что сосудистые гнезда состоят из мелкозернистых структур с четкими границами. С другой стороны, негомогенные АВМ проявляются на МРТ как деформированные сосудистые образования неправильной формы с неоднородным потоково-пространственным сигналом, которые могут быть смешаны с мозговой тканью и часто имеют нечеткие границы.
Терапевтический эффект после лечения гамма-ножом гораздо лучше при мутных, гомогенных АВМ, чем при прямолинейных и негомогенных АВМ.
Сроки проведения гамма-ножевой терапии
В целом, АВМ следует лечить как можно раньше после ее обнаружения, но пациентам с кровотечением в качестве первого симптома (около 67,8%) следует проводить лечение гамма-ножом через 1-3 месяца после кровотечения. В случаях АВМ, которые остаются после операции или только после удаления гематомы, лечение гамма-ножом обычно рассматривается после полного исчезновения отека головного мозга, восстановления нормальной структуры и стабилизации системного статуса. В случаях АВМ, которые лечились эмболизацией без полной окклюзии, комбинированное лечение гамма-ножом должно быть организовано в течение 3 месяцев после эмболизации, если это возможно, чтобы избежать возможности потенциальной реканализации аберрантных сосудов.
Специфическое проведение лечения гамма-ножом
Метод позиционирования: Ключом к лечению гамма-ножом АВМ является точное позиционирование всего сосудистого гнезда после введения соответствующей дозы лечения. Определение объема целевой области может быть затруднено, поскольку АВМ обычно имеют неправильную форму, при этом кровоснабжающие артерии, деформированные сосудистые гнезда и дренирующие вены часто смешаны вместе и трудно различимы. Сочетание двух или более методов локализации может оказать существенную помощь. Методы локализации включают общую ангиографию, цифровую субтракционную ангиографию (DSA), КТ и магнитно-резонансную ангиографию (МРА). Однако наиболее часто используется МРТ-локализация. МРТ имеет очевидное превосходство в определении места расположения АВМ, размера и связи с соседними важными структурами.
Целевая зона лечения: Целевая область воздействия гамма-ножа должна быть ограничена самим деформированным сосудистым гнездом и не должна включать кровоснабжающую артерию и дренажную вену. С одной стороны, объем целевой зоны лечения уменьшается, что способствует увеличению предельной лечебной дозы и ускорению окклюзии сосудистого гнезда АВМ; с другой стороны, поскольку кровоснабжающая артерия и дренирующая вена не полностью входят в зону действия высокой дозы, происходит меньшее повреждение или преждевременная окклюзия, что снижает частоту осложнений.
Осложнения лечения: Осложнения после лечения на гамма-ноже — это в основном неврологические признаки и симптомы, которые появляются или ухудшаются из-за облучения тканей мозга. Частота осложнений после гамма-ножа относительно невелика и может составлять от 0% до 5%, в среднем 3,6%.
Профилактика осложнений: Возникновение осложнений после лечения на Гамма-ноже тесно связано с местом расположения АВМ, предыдущей историей лучевой терапии и дозой, используемой во время лечения, поэтому эти факторы должны быть полностью учтены, и следует обратить внимание на следующие моменты: ① Строго контролируйте показания к лечению. В частности, при АВМ центрального типа или расположенных в большом объеме функциональной зоны не следует форсировать однократное облучение полной дозой. Более разумным методом является выбор метода разделения дозы или разделения объема для лечения; также можно сначала провести частичную эмболизацию, а затем сочетать ее с лечением на гамма-ноже после уменьшения объема АВМ. ②Точное планирование дозы: хорошие изображения локализации с многоцелевыми и комбинированными методами облучения с малым коллиматором для минимизации облучения окружающих тканей мозга. ③Персонализированная и индивидуализированная лечебная доза с целью достижения полной окклюзии АВМ около 80% в течение 2 лет после лечения; при этом частота радиационного некроза мозга составляет менее 3%. ④ Регулярное обследование, раннее выявление осложнений, своевременное лечение.
Факторы, связанные с эффективностью гамма-ножа.
1, зависимость от краевой дозы: средняя лечебная доза и минимальная краевая лечебная доза напрямую связаны с тем, окклюзируется ли АВМ после лечения, и чем выше средняя лечебная доза и средняя краевая доза, тем выше доля окклюзии АВМ. Фликингер обнаружил, что краевые дозы 16 Гр, 18 Гр и 20 Гр соответствуют уровню окклюзии 70%, 80% и 90% соответственно. Предельные дозы выше 12 Гр и АВМ, расположенные глубже, значительно чаще демонстрировали изменения визуализации, связанные с облучением.
Чем больше АВМ, тем больший интервал окклюзии требовался. Даже через 3 года и более после лечения сохраняется вероятность окклюзии в пролеченных АВМ.
Взаимосвязь между объемом АВМ и скоростью окклюзии и предельной дозой: Объем АВМ обратно пропорционален скорости окклюзии и минимальной терапевтической предельной дозе, необходимой после лечения АВМ, то есть, чем больше объем АВМ, тем ниже скорость окклюзии и ниже минимальная терапевтическая предельная доза. Среди этих переменных объем АВМ является определяющим фактором для результата лечения.
4. К-фактор, связанный с окклюзией АВМ: Карлссон обнаружил, что минимальная предельная доза, необходимая для лечения, уменьшается по мере увеличения объема АВМ в исследовании случаев окклюзии АВМ. Дальнейшие исследования показали, что объем АВМ и минимальная предельная доза напрямую влияют на скорость окклюзии. Этот эффект достигается за счет изменения коэффициента K: K-фактор di минимальная предельная доза x (объем АВМ)1/3 . Видно, что когда K-фактор ≥27, частота окклюзии АВМ может достигать 80%; когда K-фактор <27, чем меньше значение K, тем ниже частота окклюзии. Таким образом, соответствующая минимальная предельная лечебная доза может быть выбрана в соответствии с объемом АВМ перед началом лечения для получения удовлетворительного результата лечения. 5, таблица оценки прогноза АВМ: MayoClinic и Питтсбургский университет создали таблицу баллов для оценки радиохирургического лечения АВМ. Формула такова: значение оценки: 0,1*объем АВМ (см3 ) + 0,02*возраст пациента (лет) + 0,3*место расположения АВМ (0 для лобных и височных долей; 1 для теменных и затылочных долей, желудочков, мозолистого тела и мозжечка; 2 для базальных ганглиев, таламуса и ствола мозга). Было установлено, что АВМ у пациентов с балльной оценкой ≤1,0 были полностью окклюзированы после лечения. В отличие от этого, только 39% АВМ с баллом более 2 были полностью окклюзированы после радиохирургии. 6. Метод планирования дозы для сложных АВМ: При АВМ малого и среднего размера большинство радиохирургических методов лечения могут дать удовлетворительные результаты при однократном облучении. Однако при больших сложных АВМ или АВМ, расположенных в важных функциональных зонах, однократное лечение высокой дозой может вызвать серьезные осложнения. Поэтому лечение может проводиться путем фракционирования дозы или объема. (1) Метод расщепления дозы: Так называемый метод разделения дозы предполагает облучение всего сосудистого гнезда АВМ во время радиохирургического лечения, но при этом используется меньшая разовая предельная доза. В конечном итоге лечение достигается путем наложения 2 или более доз. Этот метод в основном используется для АВМ с одной группой сосудов, снабжающих кровью, менее объемных АВМ или АВМ, окруженных важными структурами, которые не переносят больших доз радиации. Например, лечение АВМ, расположенных в стволе мозга, гипоталамусе, области базальных ганглиев и прилегающих к зрительному тракту. Единого мнения относительно интервала между процедурами фракционирования дозы нет, но большинство ученых считают, что интервал между процедурами предпочтительно должен составлять от 6 до 12 месяцев и более. (2) Метод объемного расщепления: Так называемый метод разделения объема заключается в разделении АВМ на несколько частей для фракционного лечения, и каждая часть обрабатывается путем выбора соответствующей предельной лечебной дозы в соответствии с фактическим объемом. Этот метод в основном используется для лечения АВМ с несколькими группами сосудистого кровоснабжения, большого объема или неправильной морфологии, а также множественных АВМ. Для больших АВМ с многососудистым кровоснабжением степень сегментации цели может быть определена на основе селективной артериографии кровоснабжения. В отличие от этого, для АВМ с одной группой сосудистого снабжения объемная сегментация чаще выполняется в соответствии с морфологическими особенностями. При использовании объемной сегментации интервал между двумя процедурами предпочтительно должен превышать 3-6 месяцев. Оценка эффективности и последующее наблюдение. 1. Критерии окклюзии АВМ:Полностью ли окклюзирована АВМ после радиохирургического лечения, следует оценивать на основании последующей церебральной ангиографии. Требования для достижения полной окклюзии должны соответствовать следующим условиям: полное исчезновение сосудистых гнезд мальформации АВМ, втягивание расширенных кровоснабжающих артерий и дренирующих вен до нормального диаметра, восстановление нормального времени кровообращения. 2. Статус ДСА, КТ и МРТ в последующем наблюдении после лечения АВМ. Хотя ДСА является важным инструментом для оценки эффективности АВМ после радиохирургического лечения, все еще существуют лечебные центры, которые не используют ДСА в качестве рутинного метода последующего обследования, поскольку это инвазивный метод исследования. Обычно ДСА чаще используется для скрининга АВМ с помощью других методов обследования, а затем ДСА используется для окончательного подтверждения результатов лечения после оценки того, что АВМ полностью окклюзирована. Для АВМ, которые все еще подозреваются как остаточные более чем через 2-3 года после лечения, ДСА все еще является важным эталоном для подтверждения места, размера, источника кровоснабжающей артерии, направления венозного возврата и связи с соседними важными структурами остаточного деформированного сосудистого гнезда. КТ и МРТ по-прежнему играют важную роль в наблюдении за АВМ после лечения. С одной стороны, это связано с тем, что КТ и МРТ неинвазивны и могут проводиться многократно; с другой стороны, после многолетних сравнительных исследований ученые теперь считают, что можно полагаться на результаты КТ и МРТ для определения полной окклюзии АВМ без дальнейшего подтверждения ДСА. С другой стороны, после многолетних сравнительных исследований ученые теперь считают, что можно полагаться на результаты КТ и МРТ, чтобы определить, полностью ли окклюзирована АВМ, без необходимости проведения ДСА. Артерии, снабжающие кровью, и дренирующие вены также вернулись к нормальному диаметру.