Остеопороз, известный как «тихий убийца», является хроническим заболеванием, которое серьезно угрожает здоровью костей, особенно у женщин среднего и пожилого возраста. С ускорением процесса старения в Китае, количество людей, страдающих остеопорозом в Китае, находится на первом месте в мире.19 октября 2018 года Национальная комиссия по здравоохранению и оздоровлению опубликовала результаты первого эпидемиологического обследования остеопороза в Китае, которые показали, что остеопороз стал важной проблемой здоровья людей старше 50 лет в Китае, среди которых проблема остеопороза особенно серьезна у женщин среднего и пожилого возраста. По данным исследования, более трети женщин старше 50 лет в Китае в настоящее время являются больными остеопорозом.
I. Определение и классификация
Остеопороз — это наиболее распространенное заболевание костей, системное заболевание костной ткани, характеризующееся низкой костной массой и повреждением микроструктуры костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости костей и восприимчивости к переломам.
Первичный остеопороз включает постменопаузальный остеопороз (тип I), сенильный остеопороз (тип II) и идиопатический остеопороз (включая подростковый тип). Постменопаузальный остеопороз обычно возникает в течение 5-10 лет после менопаузы у женщин; под остеопорозом у пожилых людей обычно понимается остеопороз, возникающий после 70 лет; идиопатический остеопороз в основном возникает у подростков, и причина заболевания пока не известна. Вторичный остеопороз относится к остеопорозу, вызванному любым заболеванием, влияющим на метаболизм костной ткани, и/или лекарственными препаратами и другой явной этиологией.
II. Эпидемиология
Остеопороз — это заболевание скелета, связанное с увеличением возраста. В настоящее время в Китае проживает более 210 миллионов человек старше 60 лет (около 15,5% всего населения) и почти 140 миллионов человек старше 65 лет (около 10,1% всего населения), что делает эту страну страной с самым большим абсолютным числом пожилых людей в мире. В связи с тем, что старение населения становится все более серьезным, остеопороз стал важной проблемой здравоохранения в Китае. Ранние эпидемиологические исследования показывают, что распространенность остеопороза среди людей старше 50 лет в Китае составляет 20,7% среди женщин и 14,4% среди мужчин; распространенность остеопороза среди людей старше 60 лет значительно выше, особенно среди женщин.
Остеопоротический перелом (или перелом хрупкости) означает перелом, который происходит при незначительной травме или во время повседневной деятельности и является серьезным последствием остеопороза. Распространенными местами остеопоротических переломов являются позвонки, бедро, дистальный отдел предплечья, проксимальный отдел плечевой кости и таз, среди которых наиболее часто встречаются переломы позвонков.
Остеопоротические переломы чрезвычайно опасны и являются одной из основных причин инвалидности и смерти у пожилых пациентов. В течение 1 года после возникновения перелома бедра 20% пациентов умирают от различных осложнений, а около 50% пациентов становятся инвалидами и имеют значительно сниженное качество жизни. Кроме того, медицинское лечение и уход при остеопорозе и переломе требуют больших человеческих, материальных и финансовых ресурсов, вызывая тяжелое семейное и социальное бремя.
III. Патогенез остеопороза
Кости должны обладать достаточной жесткостью и прочностью для поддержания прочности кости, чтобы переносить внешние силы и избегать переломов. Для этого кость должна иметь неповрежденную иерархическую структуру, включая трехзвенную спиралевидную структуру коллагена I типа, неколлагеновые белки и отложенный в ней гидроксиапатит. Целостность кости поддерживается повторяющимся, пространственно-временным процессом резорбции и формирования костной ткани, называемым «реконструкцией кости». Восстановление кости осуществляется основными многоклеточными единицами скелета, состоящими из остеобластов, остеокластов и остеоцитов. Положительный баланс между формированием и резорбцией костной ткани приводит к увеличению костной массы и достижению пика костной массы; в зрелом возрасте костная реконструкция сбалансирована и костная масса поддерживается; в дальнейшем с возрастом формирование и резорбция костной ткани отрицательно сбалансированы, и потеря костной массы вызвана дисбалансом в костной реконструкции.
Постменопаузальный остеопороз в основном обусловлен снижением уровня эстрогенов после менопаузы, ослаблением ингибирующего действия эстрогенов на остеокласты, увеличением числа, снижением апоптоза и увеличением продолжительности жизни остеокластов, что приводит к усилению резорбции костной ткани. Хотя костеобразование, опосредованное остеобластами, также увеличивается, его недостаточно, чтобы компенсировать чрезмерную резорбцию кости. Активная перестройка костной ткани и дисбаланс приводят к истончению или разрушению трабекулярной кости и увеличению пористости кортикальной кости, что ведет к снижению прочности кости. Снижение уровня эстрогена уменьшает чувствительность кости к механическим раздражителям, что приводит к патологическим изменениям, сходным с потерей костной массы при неиспользовании.
Возрастной остеопороз приводит к прогрессирующей потере костной ткани из-за дисбаланса в восстановлении костной ткани, вызванного старением и увеличением соотношения резорбция кости/образование кости, с одной стороны; с другой стороны, старение и дефицит эстрогенов поддерживают иммунную систему в гипоактивном состоянии и состоянии провоспалительного ответа. Медиаторы воспалительного ответа фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), интерлейкин (IL)-1, IL-6, IL-7, IL-17 и простагландин E2 (PGE2) вызывают экспрессию M-CSF и RANKL, стимулируют остеокласты и подавляют остеобласты, что приводит к снижению костной массы. Как эстрогены, так и андрогены оказывают антиоксидантный эффект in vivo. Устойчивое повышение уровня глобулина, связывающего половые гормоны, у пожилых людей снижает биодоступность тестостерона и эстрадиола, а накопление в организме реактивных форм кислорода способствует апоптозу мезенхимальных стволовых клеток, остеобластов и остеоцитов, что приводит к снижению костеобразования. Дефицит витамина D и хронический отрицательный гомеостаз кальция часто встречаются у пожилых людей, что приводит к вторичному гиперпаратиреозу. Возрастное снижение выработки андрогенов надпочечниками, снижение функции оси гормон роста-инсулиноподобный фактор роста, саркопения и снижение физической активности, приводящее к уменьшению нагрузки на скелет, также увеличивают резорбцию костной ткани. Кроме того, повышенный окислительный стресс и гликозилирование при старении и заболеваниях, связанных с образом жизни, вызывают неферментативное сшивание молекул коллагена в костном матриксе, что также может привести к снижению прочности кости.
Возникновение остеопороза и связанных с ним переломов является результатом взаимодействия генетических и негенетических факторов. Генетические факторы в основном влияют на размер кости, ее объем, структуру, микроархитектуру и внутренние свойства. К негенетическим факторам относятся в основном факторы окружающей среды, образ жизни, заболевания, лекарства и факторы, связанные с падением. Остеопороз является общим результатом накопления множества генетико-экологических факторов и других незначительных воздействий.
IV. Клинические проявления остеопороза
На ранней стадии остеопороза нет явных симптомов, а снижение плотности костной ткани обнаруживается только при обследовании некоторых пациентов. Некоторые женщины после менопаузы могут испытывать мышечные боли, нарушения в суставах, снижение физической силы, боль в зубах, раздражительность и повышенную потливость — все это связано со снижением уровня эстрогена.
(i) Боль
Если на ранней стадии заболевания не предпринимать никаких мер, то с развитием болезни постепенно может появиться боль в костях, в основном в пояснице и нижних конечностях. Боль обычно появляется при переворачивании, при сидении и после длительной ходьбы, боль усиливается ночью или при нагрузках, и может сопровождаться мышечными спазмами, например, судорогами икроножных мышц, болью и слабостью в суставах, трудностями при приседании, трудностями при подъеме по лестнице и даже ограничением деятельности.
(II), деформация позвоночника
У пациентов с тяжелым остеопорозом из-за компрессионных переломов позвонков могут возникать деформации позвоночника, такие как укорочение роста или горб. Множественные компрессионные переломы грудного отдела могут привести к деформации грудной клетки и даже повлиять на сердечно-легочную функцию; тяжелые компрессионные переломы поясничного отдела могут привести к нарушению функции органов брюшной полости, вызывая запоры, боли в животе, растяжение живота, снижение аппетита и другие неприятные ощущения.
(iii) Перелом
Остеопоротический перелом — это хрупкий перелом, который относится к перелому, возникающему при приложении незначительной внешней силы в повседневной жизни, или даже перелом нижней конечности в положении стоя, грудного позвонка, поясничного позвонка, перелом ребра при сильном кашле или туалете, перелом согнутого ребра, или перелом, даже когда некоторые пациенты настолько серьезны, что прикованы к постели. Распространенными местами переломов являются позвонки (грудные и поясничные), бедро (проксимальный отдел бедренной кости), дистальный отдел предплечья и проксимальный отдел плечевой кости; переломы могут возникать и в других местах, таких как ребра, плюсневые кости, малоберцовые кости, таз и т.д. После остеопоротических переломов риск повторного перелома значительно возрастает.
(iv) Влияние на психологический статус и качество жизни
Вред остеопороза и связанных с ним переломов на психологический статус пациентов часто упускается из виду. К основным психологическим отклонениям относятся страх, тревога, депрессия и потеря уверенности в себе. Снижение способности пожилых пациентов к автономной жизни и отсутствие контактов и общения с внешним миром после перелома могут стать причиной большой психологической нагрузки. Психологические отклонения у пациентов с остеопорозом должны вызывать внимание и беспокойство, а также необходимое лечение.
V. Диагностика остеопороза
Диагноз остеопороза основывается на истории болезни, физикальном обследовании, денситометрии костей, визуализации и необходимых биохимических измерениях. Клинический диагноз первичного остеопороза должен включать два аспекта: определение наличия остеопороза и исключение вторичного остеопороза.
(i) Измерение минеральной плотности костной ткани
Под плотностью костной ткани понимается количество костной ткани, содержащейся на единицу объема (объемная плотность) или на единицу площади (площадная плотность). Существует множество методов измерения плотности костной ткани и костей, и роль различных методов в диагностике остеопороза, мониторинге эффективности и оценке риска переломов различна. В настоящее время распространенными клиническими методами измерения плотности костной ткани являются двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), количественная компьютерная томография (QCT), периферическая QCT (pQCT) и количественное ультразвуковое исследование (QUS). Принятые в настоящее время диагностические критерии остеопороза основаны на результатах измерения DXA. В Китае программа тестирования плотности костной ткани включена в рутинный медосмотр для людей старше 40 лет.
(b) Боковые рентгеновские снимки грудных и поясничных позвонков и определение их переломов
Переломы позвонков часто пропускаются из-за отсутствия явных клинических симптомов, поэтому скрининг на переломы позвонков необходимо проводить у людей, входящих в группу риска по остеопоротическим переломам. Боковая рентгеновская визуализация грудопоясничного отдела позвоночника может быть предпочтительным методом для определения остеопоротических компрессионных переломов позвонков. Обычные боковые рентгеновские снимки тораколюмбального отдела должны включать грудной 4 — поясничный 1 и грудной 12 — поясничный 5 позвонки, соответственно.
(iii) Определение маркеров оборота костной ткани
Маркеры оборота костной ткани (МОМ), которые представляют собой продукты распада и анаболизма самой костной ткани, называются маркерами костной ткани. ВТМ делятся на маркеры костеобразования, которые отражают активность остеобластов и состояние костеобразования, и маркеры костной резорбции, которые отражают активность остеокластов и уровень резорбции кости. Уровни маркеров оборота костной ткани в крови или моче в разной степени изменяются у нормальных людей в разном возрасте и при различных заболеваниях, отражая динамический статус системного костного метаболизма. Измерение этих маркеров помогает выявить первичный и вторичный остеопороз, определить тип оборота костной ткани, предсказать скорость потери костной ткани, оценить риск переломов, понять развитие болезни, выбрать меры вмешательства, а также контролировать эффективность и соблюдение режима приема лекарств.
(D) Диагностические критерии остеопороза
Диагноз остеопороза в основном основывается на данных костной денситометрии DXA и/или хрупких переломов. Плотность костной ткани, измеренная с помощью DXA, в настоящее время является общепринятым диагностическим показателем остеопороза. Для постменопаузальных женщин и мужчин в возрасте 50 лет и старше рекомендуется руководствоваться диагностическими критериями, рекомендованными ВОЗ. По результатам измерения DXA: Значение костной плотности является нормальным, если оно на 1 стандартное отклонение или меньше, чем пиковое значение костной массы здоровых взрослых того же пола и расы; низкая костная масса, если значение измерения составляет от 1 до 2,5 стандартных отклонений; остеопороз, если оно равно и более 2,5 стандартных отклонений; тяжелый остеопороз, если степень снижения костной плотности соответствует диагностическим критериям остеопороза и сопровождается одним или несколькими переломами хрупкости.
VI. Профилактика и лечение остеопороза
Профилактика и лечение остеопороза должны проводиться на протяжении всей жизни, а остеопоротический перелом может увеличить частоту инвалидности или смерти, поэтому профилактика остеопороза так же важна, как и лечение. Основные цели профилактики и лечения остеопороза включают улучшение роста и развития костей, содействие достижению идеальной пиковой костной массы в зрелом возрасте, поддержание костной массы и качества костей, предотвращение возрастной потери костной массы, а также предотвращение падений и переломов.
Первичная профилактика остеопороза: относится к тем, у кого еще нет остеопороза, но есть факторы риска остеопороза, и должна предотвратить или задержать развитие остеопороза и избежать первого перелома; вторичная профилактика и лечение остеопороза: относится к тем, у кого уже есть остеопороз или уже был хрупкий перелом, и цель профилактики и лечения — избежать переломов или повторных переломов.
Меры профилактики и лечения остеопороза в основном включают базовые меры, фармакологическое вмешательство и реабилитационное лечение.
(I) Базовое лечение
Включает в себя изменение образа жизни и основные добавки для здоровья костей.
1. Корректировка образа жизни
(1) Усиление питания и сбалансированная диета: Рекомендуется сбалансированное питание, богатое кальцием, с низким содержанием соли и умеренным количеством белка, рекомендуемое ежедневное потребление белка составляет 0,8-1,0 г/кг массы тела, а также потребление 300 мл молока или эквивалентного количества молочных продуктов ежедневно.
(2) Достаточное количество солнечного света: рекомендуется, чтобы с 11:00 до 15:00 как можно больше кожи находилось на солнце в течение 15-30 минут два раза в неделю, чтобы способствовать синтезу витамина D в организме, и стараться не наносить солнцезащитный крем, чтобы не повлиять на эффект солнечного света. Однако следует избегать сильного воздействия солнечных лучей во избежание ожогов кожи.
(3) Регулярные физические упражнения: Рекомендуются физические упражнения и реабилитация, которые способствуют здоровью костей. Упражнения могут улучшить ловкость, силу, осанку и равновесие тела и снизить риск падений. Упражнения также помогают увеличить плотность костной ткани. Упражнения, подходящие для людей с остеопорозом, включают упражнения с отягощением и упражнения с сопротивлением. Для снижения риска падений и переломов рекомендуется регулярно выполнять упражнения с отягощениями и упражнения на укрепление мышц. Упражнения на укрепление мышц включают силовые тренировки, другие упражнения на сопротивление, а также ходьбу, бег трусцой, тай-чи, йогу, танцы и настольный теннис. Упражнения должны быть постепенными и последовательными. Пациенты с остеопорозом должны проконсультироваться с врачом для оценки перед началом новых тренировок.
(4) Другие: Бросить курить, ограничить употребление алкоголя, избегать чрезмерного употребления кофе, избегать чрезмерного употребления газированных напитков, а также избегать или свести к минимуму употребление лекарств, влияющих на костный метаболизм.
2. Основные добавки для здоровья костей
(1) Кальций: Достаточное потребление кальция полезно для достижения идеального пика кости, замедления потери кости, улучшения минерализации кости и поддержания здоровья костей. Издание 2013 года «Эталонная диетическая норма для жителей Китая» рекомендует ежедневное потребление кальция в количестве 800 мг (элементарного кальция) для взрослых и 1000-1200 мг для людей в возрасте 50 лет и старше. Если потребление кальция в рационе недостаточно, можно принимать кальциевые добавки. Исследование диетологии показывает, что ежедневное потребление элементарного кальция в Китае составляет около 400 мг, поэтому все еще существует необходимость в добавке элементарного кальция в количестве 500~600 мг в день.
(2) Витамин D: Достаточное количество витамина D может увеличить всасывание кальция в кишечнике, способствовать минерализации костей, поддерживать мышечную силу, улучшать равновесие и снижать риск падений. Дефицит витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу и увеличить резорбцию костной ткани, что может вызвать или усугубить остеопороз. Одновременный прием кальция и витамина D может снизить риск остеопоротических переломов. В Китае дефицит витамина D широко распространен и может повлиять на эффективность других препаратов против остеопороза. Согласно китайскому изданию 2013 года, рекомендуемая норма потребления витамина D для взрослых составляет 400 МЕ (10 мкг)/день; для пожилых людей в возрасте 65 лет и старше дефицит витамина D распространен из-за недостатка солнечного света и нарушения его поступления и усвоения. Для людей с высоким риском дефицита витамина D, таких как люди с недостаточным воздействием солнечного света и пожилые люди, рекомендуется измерять уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови по мере необходимости, чтобы понять статус питания пациентов и направлять прием добавок витамина D. Некоторые исследования показывают, что уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у пожилых людей должен быть на уровне или выше 75 нмоль/л (30 мкг/л), чтобы снизить риск падений и переломов.
Препараты против остеопороза
(ii) Препараты против остеопороза
Эффективные препараты против остеопороза могут увеличить плотность костной ткани, улучшить качество костей и значительно снизить риск переломов.
По механизму действия препараты против остеопороза можно разделить на ингибиторы костной резорбции, стимуляторы костеобразования, другие препараты и препараты традиционной китайской медицины. Препараты с широким противопереломным спектром действия (например, алендронат, золедроновая кислота, ризедронат и деносумаб) обычно предпочтительнее. Пероральная лекарственная терапия предпочтительна для лиц с низким или умеренным риском переломов (например, молодые постменопаузальные женщины с низким уровнем BMD, но без истории переломов). Инъекционные препараты (например, золедроновая кислота, терипаратид или деносумаб) могут быть рассмотрены для тех, кто не переносит пероральный прием, имеет противопоказания, плохо соблюдает режим лечения и имеет высокий риск переломов (например, пожилые пациенты с множественными переломами позвонков или переломами бедра, пациенты с очень низким уровнем BMD). Эстрогены или селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERMs) могут быть рассмотрены у пациентов, которые имеют высокий риск переломов только позвонков и не имеют высокого риска переломов бедра и невертебральных переломов. Краткосрочное применение кальцитонина может быть рассмотрено у пациентов с новыми переломами, сопровождающимися болью. Было показано, что китайская медицина улучшает клинические симптомы и другие эффекты, но доказательств снижения количества остеопоротических переломов недостаточно.
(iii) Лечение китайской травяной медициной
Согласно основным клиническим проявлениям остеопороза, аналогичным состоянием в китайской медицине является костная импотенция, которая наблюдается у пациентов с остеопорозом, не имеющих явных клинических проявлений или ощущающих только слабость и болезненность в пояснице. Согласно теории китайской медицины, согласно которой «почка — хозяин костей», «селезенка — хозяин мышц», а «боль вызвана недостатком циркуляции ци и крови», основное лечение остеопороза заключается в тонизировании почек и сущности, укреплении селезенки и ци, а также активизации крови для устранения застоя крови. Китайская медицина в основном используется для улучшения симптомов остеопороза, а клинически доказанная эффективность китайской медицины может быть использована в зависимости от состояния.
(iv) Реабилитационное лечение
Реабилитационная терапия при остеопорозе в основном включает в себя лечебную физкультуру, терапию физическими факторами, трудовую терапию и реабилитационную технику и т.д.
1, лечебная физкультура: лечебная физкультура проста и практична, она не только может повысить мышечную силу и мышечную выносливость, улучшить баланс, координацию и способность ходить, но также может повысить плотность костной ткани, поддерживать структуру костей, снизить риск падений и хрупких переломов и т.д., играть комплексную профилактическую и лечебную роль. Лечебная физкультура должна следовать принципам индивидуализации, постепенного прогресса и долгосрочной приверженности. Лечебные упражнения включают аэробные упражнения (например, бег трусцой, плавание), упражнения с сопротивлением (например, упражнения с отягощением), ударные упражнения (например, гимнастика, прыжки на скакалке), вибрационные упражнения (например, вибротренинг всего тела) и т.д. Тайцзи может увеличить плотность костной ткани бедер и поясничного отдела позвоночника, повысить мышечную силу, улучшить гибкость связок, мышц и сухожилий, улучшить проприоцепцию, укрепить баланс и снизить риск падения. При выполнении упражнений следует уделять внимание тому, чтобы меньше сгибать и вращать туловище. На ранней стадии остеопоротического перелома следует усилить пассивные движения в суставах, прилегающих к перелому (например, сгибание и разгибание суставов), и тренировку изометрических сокращений мышц вокруг перелома, чтобы предотвратить легочную инфекцию, контрактуру суставов, атрофию мышц и остеопороз, вызванный неиспользованием, исходя из необходимости обеспечения стабильности конца перелома; на более поздней стадии приоритет следует отдавать активным упражнениям, упражнениям с прогрессивным сопротивлением и тренировке координации равновесия и силы основных мышц.
2. Лечение физическими факторами
Физиотерапия, такая как импульсное электромагнитное поле, экстракорпоральная ударная волна, вибрация всего тела и ультрафиолетовый свет, может увеличить костную массу; ультракороткие волны, микроволны, транскутанная электрическая стимуляция нервов и среднечастотные импульсы могут уменьшить боль; при остеопоротическом переломе или замедленном заживлении перелома можно выбрать низкоинтенсивный импульсный ультразвук и экстракорпоральную ударную волну, чтобы способствовать заживлению перелома. Нейромышечная электростимуляция, акупунктура и другие методы лечения могут повысить мышечную силу, способствовать восстановлению нервов и улучшить функцию конечностей. Комбинированная терапия и дозировка лечения должны выбираться в зависимости от состояния пациента и уровня переносимости.
В заключение следует отметить, что остеопороз — это хроническое заболевание, которое поражает различные ткани и органы, такие как кости и мышцы, и требует комплексной профилактики и лечения. В дополнение к традиционному медикаментозному и хирургическому лечению, активное, стандартизированное и комплексное реабилитационное лечение может улучшить прочность костей и снизить частоту переломов, а также способствовать восстановлению жизни и трудоспособности пациентов.