I. Основные контрмеры по замедлению прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН): В настоящее время цели медикаментозного лечения ХПН в основном включают облегчение симптомов ХПН и замедление прогрессирования заболевания ХПН в двух аспектах. Основные контрмеры: 1. Соблюдение этиологического лечения: особенно при гипертонии, диабете, первичном или вторичном гломерулонефрите и т.д., способность придерживаться долгосрочного рационального лечения и регулярного наблюдения является очень важным фактором, влияющим на развитие этих заболеваний в ХПН и скорость прогрессирования ХПН. 2. блокировать или ингибировать различные пути прогрессирующего развития повреждения почечных единиц, контролировать или замедлять темпы прогрессирования гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза, а также защищать выжившие почечные единицы. 3. избегать или устранять определенные факторы риска ухудшения КРФ, такие как гиповолемия, тяжелая гипертензия, нефротоксичные препараты, тяжелые инфекции, обструкция мочевыводящих путей и гипервязкость. Для того чтобы предотвратить и задержать прогрессирование КРР, важно не только активно контролировать определенные факторы, влияющие на прогрессирование, но и избегать вышеперечисленных факторов риска, которые приводят к быстрому обострению, либо контролировать или устранять их своевременно, когда они возникают. Для контроля определенных факторов, влияющих на прогрессирование КРФ, помимо активного лечения причины, можно использовать антигипертензивные препараты, антиоксидантные препараты, антикислотные препараты (бикарбонат натрия), фосфорсвязывающие препараты, липидоснижающие препараты, комбинацию китайской и западной медицины, а также низкобелковую диету, при необходимости — незаменимые аминокислоты или препараты альфа-кетокислот. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI, ARB) и новые антагонисты кальция могут оказывать замедляющее действие на прогрессирование заболевания. Недиализные меры лечения КРФ (a) Диетотерапия: качественная диета с низким содержанием белка, фосфора, высоким содержанием калорий и витаминов имеет определенное клиническое значение для облегчения симптомов КРФ и замедления прогрессирования заболевания. 1. Низкобелковая диета (LPD) Высокобелковая диета может повысить уровень BUN в крови из-за образования большого количества мочевины и других азотистых метаболитов после метаболизма аминокислот, что в сочетании с другими факторами приводит к уремическому синдрому; снижение потребления белка может снизить BUN, облегчить симптомы уремии и задержать темпы ухудшения функции почек. Принято считать, что ежедневное потребление белка в количестве 0,6 г/кг может поддерживать азотистый баланс пациента, из которых не менее 60% составляет высокобиоэффективный белок, богатый незаменимыми аминокислотами, например, яйца птицы, постное мясо и молоко, известные как высококачественный белок, и распределяемые на три приема пищи. Чтобы ограничить долю потребления растительного белка, основное место занимают крахмалистые блюда. Также уделяется внимание добавлению кальция и ограничению потребления фосфора, с соответствующими добавками витаминов В и С и фолиевой кислоты. 2. Обеспечение адекватного потребления калорий Обеспечение адекватного потребления калорий особенно важно для пациентов с ЛПД. Только при адекватном потреблении калорий организм может не расщеплять белки и поддерживать положительный азотистый баланс. Потребление калорий должно составлять 30-40 ккал/кг в день. 3. ЛПД плюс терапия незаменимыми аминокислотами (НЭА) У пациентов с КРФ снижен уровень НЭА. Хотя гистидин и тирозин относятся к незаменимым аминокислотам (НЭАК), они также дефицитны у пациентов с CRF, а уровень других НЭАК повышен. Способствуя синтезу NEAA, можно уменьшить накопление конечных продуктов белкового обмена в организме. При недиализном лечении CRF для повышения эффективности LPD белок может быть ограничен до более низкого уровня, например, 0,4 г/кг/день, а при LPD плюс EAA возможно строгое ограничение белка, что, с одной стороны, снижает нагрузку гломерулярной гиперфильтрации и замедляет скорость повреждения и склероза почечных единиц, а с другой стороны, предотвращает развитие недостаточности питания из-за недостаточного поступления белка. С другой стороны, добавление ЕАА не приводит к развитию недостаточности питания из-за недостаточного поступления белка, но в то же время снижает уровень фосфора во внеклеточной жидкости за счет увеличения синтеза белка. Кроме того, ЕАА может улучшать нарушения образования липидов у пациентов с CRF. EAA может назначаться перорально или внутривенно в дозе 0,1-0,2 г/кг/день. В первом случае доза делится на 3-5 приемов в день, а во втором — один раз в день по 250 мл на прием. Это связано с тем, что в организме нет резервуара аминокислот, а слишком быстрая скорость капельного введения не способствует усвоению в организме и может вызвать головокружение, покраснение лица и другие неприятные ощущения. 4. LPD плюс терапия альфа-кетокислотами Альфа-кетокислота (α-KA) является предшественником аминокислот, которая может быть преобразована в соответствующую аминокислоту в организме через эффект трансаминирования или аминирования. (1) Кетокислота сама по себе не содержит азота, поэтому даже если дать ей немного большее количество, это не вызовет увеличения азотистых метаболитов в организме. В то же время α-KA производит EAA с NH3, что облегчает повторное использование мочевины. Поэтому эффект экономии азота очевиден, скорость производства аммиака мочевины и BUN снижаются более значительно, а скорость синтеза белка высока; (2) снижение уровня фосфора, щелочной фосфатазы и PTH в крови; (3) из-за снижения потребления фосфора и серосодержащих аминокислот снижается производство белковых метаболитов и улучшается метаболический ацидоз; (4) эксперименты на животных показывают, что α-KA не имеет явления увеличения GFR и экскреции альбумина, вызванного EAA; ( (5) Задержка процесса CRF. Сообщалось, что LPD плюс α-KA при раннем КРР может остановить прогрессирование заболевания по крайней мере на 2 года. Препарат α-KA (Kai Tong), используемый в настоящее время в стране и за рубежом, содержит соответствующий α-KA и 5 EAA, таких как лейцин, изолейцин, валин, фенилаланин, метионин (данин) и т.д. Общая дозировка составляет 4-8 таблеток, принимаемых перорально 3 раза в день. Препарат противопоказан при гиперкальциемии, поскольку содержит соли кальция. Других побочных эффектов не наблюдалось, но его недостатком является слишком высокая стоимость, что делает длительное применение недоступным для многих пациентов. Терапия LPD+α-KA более эффективна, чем только LPD, в стимулировании синтеза белка, коррекции уровня EAA в плазме крови и улучшении функции почек и азотистого баланса. Однако эффективность диетотерапии в замедлении прогрессирования КРР варьируется среди пациентов с различной этиологией и стадиями КРР. (ii) Контроль гипертонии: гипертония является основным фактором, способствующим прогрессирующему ухудшению функции почек при хронической болезни почек. Поэтому своевременный и разумный контроль артериального давления и усиленное наблюдение являются двумя основными факторами, замедляющими прогрессирование КРР. В последние годы ряд ученых подчеркивают важность постоянного, эффективного 24-часового контроля гипертонии для защиты органов-мишеней и рекомендуют контролировать артериальное давление у пациентов с ХБП на уровне около 120/85 мм рт. ст. Специфические лечебные меры и препараты включают: 1. Низкосолевая диета и диуретики Ограничение натрия должно основываться на наличии или отсутствии отеков, степени гипертонии, 24-часовом выделении мочи и т.д. Обычно назначают 2-3 г/сут рафинированной соли, которая может быть увеличена до 3-4 г/сут при натрийуретической нефропатии. Некоторые пациенты с трудом переносят эту терапию и вместо нее могут принимать диуретики. Обычно используемые диуретические препараты включают тиазиды и фуросемид. Вышеперечисленные средства в основном используются для снижения артериального давления путем уменьшения объема крови, поэтому при приеме препаратов следует уделять внимание поддержанию водного и электролитного баланса. 2. антагонисты кальция обладают эффектом ингибирования входящего потока кальция и могут непосредственно расслаблять гладкую мускулатуру сосудов, расширять мелкие периферические артерии и снижать периферическое сосудистое сопротивление для достижения цели снижения артериального давления. Сообщалось, что хотя блокаторы кальциевых каналов не влияют на гломерулярное внутрикапиллярное давление и скорость гломерулярной фильтрации, они также обладают эффектом предотвращения гломерулосклероза, и поэтому являются идеальными препаратами для лечения гипертонии CRF. 3, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) ACEI в дополнение к снижению артериального давления, по-прежнему имеет свою уникальную роль в снижении гиперфильтрации, в основном за счет расширения мелких артерий для достижения; и имеет эффект снижения протеинурии, может также иметь антиоксидантные, уменьшить повреждение гломерулярной цокольной мембраны и другие эффекты. Кроме того, результаты соответствующих экспериментальных исследований последних лет свидетельствуют о том, что антагонисты рецептора ангиотензина II I играют важную роль в подавлении гломерулосклероза и задержке прогрессирования ХРС. (3) Коррекция водно-электролитных нарушений и дисбаланса кислотно-основного состояния: ежедневное потребление воды пациентами с КРР должно быть дополнено мочеиспусканием за предыдущий день и увеличено примерно на 500 мл незначительной потери воды, которая может быть скорректирована в любое время в зависимости от состояния удушья и потоотделения. При наличии задержки воды и натрия можно использовать диуретики для увеличения мочеотделения и уменьшения отеков. Однако следует отметить, что при GFR <30 мл/мин тиазидные диуретики неэффективны и должны быть заменены таблетированными диуретиками, например, тахифилаксом; если нет задержки воды и натрия, воду и соль ограничивать не следует, а калий можно не ограничивать у негипонурических пациентов. Распространенные типы нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия при CRF и их лечение: 1. Гиперкалиемия должна активно лечиться. Если калий в крови составляет >5,5 ммоль/л, помимо снижения потребления калия и предотвращения поступления его в кровь из запасов, можно назначить пероральные калий-понижающие смолы, из которых предпочтительнее смолы на основе кальция. Если уровень калия в крови >7 ммоль/л, можно внутривенно ввести 10 мл глюконата кальция для антагонизации кардиотоксичности K+; или внутривенно ввести 5-10% глюкозы с обычным трипсином для стимулирования поступления K+ в клетки и временного снижения уровня калия в крови, а при необходимости можно провести диализное лечение с использованием диализного раствора, не содержащего калия. 2. высокий фосфор в крови и низкий кальций в крови При высоком фосфоре в крови следует назначить низкофосфорную диету, ограничив потребление фосфора до 600-800 мг/день. LPD может снизить потребление фосфора до этого диапазона. Также можно применять фосфорсвязывающие препараты, такие как бикарбонат кальция и гидроксид алюминия. Все они увеличивают экскрецию фосфора, снижают уровень фосфора в крови, защищают остаточные почечные единицы и замедляют прогрессирование ХБП. Прием добавок кальция следует прекратить, если CRF <40 мл >2,63 ммоль/л. Кроме того, низкий уровень кальция и высокий уровень фосфора в крови могут быть вторичными по отношению к гиперпаратиреозу и почечной остеодистрофии, которые связаны с дефицитом 1,25(OH)2D3 и хорошо лечатся с помощью 1,25(OH)2D3. В настоящее время широко используются препараты рокурония и альфа-D3. 3. Коррекция ацидоза Большинство пациентов с CRF имеют метаболический ацидоз и должны регулярно получать пероральный бикарбонат натрия, обычно 3-10 г в день в три приема. Если ацидоз тяжелый, его необходимо вводить внутривенно и корректировать дозу в соответствии с результатами анализа CO2-CP и газов крови. При необходимости проводится диализное лечение. Экспериментально доказано, что метаболический ацидоз может повреждать интерстиций почечных канальцев по механизму, связанному с увеличением продукции NH4 канальцами, а лечение бикарбонатом натрия может уменьшить эффект этого повреждения почек, тем самым защищая почечную функцию. (iv) Коррекция нарушений липидного обмена: Как упоминалось ранее, нарушения липидного обмена играют важную роль в прогрессировании КРР, которое может быть ускорено вторичными нарушениями липидного обмена. Последние исследования подтвердили, что липидоснижающие препараты статины не только уменьшают гиперлипидемию в сочетании с различными заболеваниями почек, но и обладают эффектом снижения протеинурии и задержки прогрессирования почечной недостаточности. К часто используемым препаратам относятся сульфорафан и др. (v) Терапия очищения кишечника: при КРР в силу различных причин, таких как энтерит, кровотечение, бактериальная инфекция, повышенное выделение калия кишечником и т.д., кишечник становится местом скопления метаболитов и «токсинов», и некоторые из них всасываются обратно в кровообращение организма, ухудшая состояние. Симптомы КРФ можно облегчить с помощью мер, направленных на повышение клиренса этих веществ из кишечника. 1. пероральные адсорбенты Активированный уголь может адсорбировать фенолы и среднемолекулярные вещества в кишечнике, что дает определенный эффект, но его способность связывать «токсины» ограничена, поскольку он связывается с липидами в кишечнике. Оксистарх может связывать мочевину и выводиться из кишечника, а Эсит может связывать креатинин и мочевую кислоту и выводиться из кишечника, снижая уровень азота мочевины и креатинина в крови. В последние годы за рубежом продолжаются исследования пероральных адсорбентов, таких как AST-120, который представляет собой пористые частицы углерода диаметром 0,2-0,4 мм, нерастворимые в воде, не разлагаемые кишечными бактериями, с высокой адсорбционной способностью для веществ малого и среднего молекулярного веса, в сочетании с диетой с низким содержанием белка, оказывает задерживающее действие на прогрессирование CRF. 2, диарея, вызванная маннитолом Согласно исследованиям, большое количество солевого раствора маннитола принимается перорально, по 200 мл каждые 5 минут, в общей сложности 7000 мл за 3 часа, 3 раза в неделю. Каждый литр маннитолового физраствора содержит 180 ммоль маннита, 60 ммоль натрия, 4 ммоль калия, 46 ммоль хлора и 20 ммоль бикарбоната натрия. После его приема возникает частая диарея и увеличивается выведение BUN, Cr и фосфора, недостатком является то, что он плохо переносится пациентом. Согласно исследованиям, в кишечном тракте содержится 70 г мочевины, 2,5 г креатинина, 2,5 г мочевой кислоты и 2 г фосфора в день, что значительно превышает суточное выделение с мочой. Использование клизм с отваром китайских трав безопасно и эффективно для выведения вышеупомянутых «токсинов» из кишечного тракта и является практичным. В больнице медицинского колледжа Пекинского союза с 1978 года в клизмах используется отвар ревеня, гун-инь и кальцинированной устрицы, и получены хорошие результаты. Кроме того, эксперименты на животных подтвердили, что после лечения клизмами из ревеня снижается уровень BUN, Scr остается стабильным или немного снижается, снижается уровень фосфора в крови, а прогрессирование и ухудшение КРФ задерживается. (f) Сочетание китайской и западной медицины: Существуют два распространенных способа лечения КРР: первый — использование эффективного одного растительного препарата или простой формулы на основе одного растительного препарата в сочетании с западной медициной; второй — использование китайской медицины для дискриминации и законодательного оформления рецептов для данного состояния. В последние годы в Китае и Японии было проведено множество исследований по использованию отдельных трав в лечении КРФ, среди которых ревень является одним из самых заметных. Кроме того, в Китае изучалась роль Cordyceps sinensis. Китайская медицина часто используется для лечения КРФ путем согревания почек и укрепления селезенки, гармонизации желудка и снижения бунтарства, активизации кровообращения и удаления тепла и токсинов и т.д. Однако, поскольку состояние КРФ варьируется и усложняется в сочетании с сопутствующими заболеваниями, китайская медицина имеет свойство меняться от человека к человеку. В последние годы в лечении КРР обычно используется сочетание китайской и западной медицины: 1, ЛПД и препараты ревеня как основа лечения Исследования показали, что ревень обладает эффектом ингибирования пролиферации гломерулярных тилакоидных клеток, коррекции нарушений липидного обмена, снижения уровня ХС и ТГ в крови и задержки начала гломерулосклероза. Он также уменьшает гиперметаболическое состояние остаточной почки, подавляет компенсаторную гипертрофию ткани остаточной почки, снижает протеинурию, улучшает азотемию и задерживает прогрессирование КРР. Помимо влияния на системный азотистый обмен, ревень оказывает ингибирующее действие на почечные тилакоидные клетки и может подавлять гиперметаболическое состояние почечных тубулярных клеток, поэтому он оказывает профилактическое и лечебное действие на ранней стадии КРР, которой уделяется все больше внимания. 2. LPD плюс Chuanxiongzin в качестве основного лечения Исследования подтвердили, что Chuanxiongzin может противодействовать агрегации тромбоцитов, оказывать спазмолитическое действие, увеличивать артериальный кровоток у экспериментальных животных и защищать структурную целостность почечных тканей у кроликов, перенесших АРФ. Кроме того, он оказывает антибактериальное действие на различные грамотрицательные кишечные бациллы и может уменьшать токсины, образующиеся при бактериальном разложении в кишечном тракте, тем самым снижая уровень азота мочевины и облегчая клинические симптомы. 3. LPD плюс препарат Кордицепса Кордицепс является ценным традиционным китайским травяным препаратом в Китае, который, согласно документам, обладает эффектом «защиты легких и пользы для почек» и «выделения эссенции и пользы для ци». Он используется в лечении CRF с 1981 года и достиг удовлетворительных клинических результатов. Lai Lei Shi сообщил, что Cordyceps sinensis обладает эффектом снижения выделения лизосомальных ферментов с мочой, поддержания функции удержания натрия в почечных канальцах, снижения азотемии после отравления, защиты функции почек и снижения гистологических изменений, особенно эффекта защиты лизосомальных ферментов, в животных моделях. Другие исследования утверждают, что Кордицепс может улучшить клеточную иммунную функцию пациентов с КРР, делая состояние стабильным или замедляя скорость прогрессирования КРР. 4, диагностика и лечение китайской медицины плюс симптоматическое лечение западной медицины, как правило, основано на использовании западных лекарств против инфекций, мочегонных и отеков, коррекции нарушений гидроэнергетики и кислотно-щелочного дисбаланса, на основе диагностики и типирования внутренней китайской медицины, или с фиксированными формулами китайской медицины плюс сокращение внутреннего потребления. Цзинь Пэйцзянь и др. разделили CRF на четыре типа: дефицит ян селезенки и почек, ослабление ян почек, дефицит селезенки и почек, а также застой ци и застой крови, и достигли определенных результатов, леча их по отдельности. Также считается, что детоксикация и дренирование трех цзяо, гармонизация желудка и снижение мятежности, а также облегчение мочеиспускания являются основными принципами в лечении КРФ, и применение Хуан Лянь Вэнь Желчи Танг с добавлением и вычитанием также было эффективным в лечении КРФ. Хотя комбинированное лечение КРФ с помощью китайской и западной медицины в последние годы достигло многообещающего прогресса, обеспечив теоретическую основу для недиализного лечения КРФ и показав широкие перспективы, все еще существуют некоторые проблемы, которые необходимо решить, особенно конкретный механизм действия китайской медицины, метод наблюдения за эффективностью и показатели измерения, которые требуют дальнейшего углубленного исследования и обсуждения. (vii) Лечение анемии: Основной причиной анемии при КРР является снижение уровня эритропоэтина или снижение его активности, затем недостаточное потребление гемопоэтических веществ, таких как железо и фолиевая кислота, также причиной является хроническая кровопотеря из-за склонности к кровотечениям при КРР. В последние годы для лечения почечной анемии с хорошими результатами используется рекомбинантный эритропоэтин (rEpo), который является идеальным препаратом для лечения анемии при КРР. Он может повышать и поддерживать уровень эритроцитов, довести давление эритроцитов (Hct) и Hb до желаемого уровня, облегчить симптомы анемии и улучшить качество жизни. Однако его не следует использовать в качестве экстренной меры для улучшения анемии, поскольку повышение уровня Hb начинается не ранее чем через две недели после введения rEpo. Обычная доза и способ применения: (1) начальная доза: 50-100 ЕД/кг, 3 раза в неделю, вводится внутривенно или подкожно; (2) снижение дозы: если Hct повышается до 30-33% или повышается более чем на 4 процентных пункта в течение 2 недель, уменьшите дозу на 25 ЕД/кг; (3) увеличение дозы: если Hct повышается менее чем на 5-6 процентных пунктов после 8 недель лечения и составляет менее 30%, увеличьте дозу на 25 ЕД/кг; (4) поддерживающая доза: если Hct повышается менее чем на 5-6 процентных пунктов и составляет менее 30%, увеличьте дозу на 25 ЕД/кг. Побочные эффекты rEpo — это, в основном, повышение артериального давления, судороги и тромбоз. Артериальное давление должно контролироваться в безопасном диапазоне (ниже 150/90 мм рт. ст.). Противопоказан пациентам с неконтролируемой гипертонией и пациентам с известной гиперчувствительностью к производным клеток млекопитающих или известной гиперчувствительностью к человеческому альбумину. (viii) Другие меры: Они включают в себя избегание нефротоксичных препаратов, насколько это возможно; корректировку типа и дозы лекарств для пациентов с CRF в соответствии с функцией почек, а также проведение клинического мониторинга концентрации крови, если это возможно. В целом, КРР — это сложный процесс, который прогрессирует от декомпенсированной функции почек до ESRD с множеством патологических механизмов, и важно решать основные проблемы на разных стадиях и уделять внимание ранней и среднесрочной профилактике и лечению. Однако недиализное лечение не может заменить гемодиализ и трансплантацию почек. Что касается того, когда следует прекратить недиализное лечение, то, по общему мнению, когда GFR составляет 5-10 мл/мин и Scr>707umol/L, диализное лечение должно быть изменено. В этот момент недиализная терапия может быть использована в качестве вспомогательной меры.