После многолетнего клинического опыта в настоящее время принято считать, что если функция почек пациента находится на ранней и средней стадии повреждения, т.е. скорость гломерулярной фильтрации (СКФ) превышает 25 мл/мин или около того, то более целесообразным является потребление белка в количестве около 0,6 г на килограмм массы тела в сутки, при этом оно должно быть дополнено достаточным количеством калорий. В последние годы некоторые люди также выступают за добавление в рацион препаратов незаменимых аминокислот или препаратов α-кетокислот. Однако высокая цена этих препаратов ограничивает их применение. При низкобелковой диете к высококачественным белковым продуктам, таким как молоко, яйца, рыба и нежирное мясо, калорийность рациона должна быть достаточной. Минимум составляет 35 ккал на килограмм массы тела. Как увеличить количество высококачественного белка и уменьшить количество растительного белка в рационе, в настоящее время в клинике часто используют пшеничный крахмал как основной источник калорийной энергии. Вместо риса и муки можно также использовать кукурузный и картофельный крахмал. Из-за низкого содержания растительного белка в крахмале в каждых 100 граммах содержится 0,4-0,6 г растительного белка, в то время как в муке растительный белок составляет 6-10 г на 100 г. С клинической точки зрения растительные белки целесообразно дополнять животными белками, такими как яйца, молоко, нежирное мясо и т.д., чтобы удовлетворить физиологические потребности организма. Это может удовлетворить потребности в калориях, с другой стороны, может также скорректировать нарушения аминокислотного обмена в организме. В дополнение к крахмалу в рационе можно использовать в качестве основного источника калорий продукты с низким содержанием белка, такие как картофель, ямс, таро, арахис, корень лотоса, тыква, фан, водяные каштаны, порошок корня лотоса, порошок рододендрона, мука из водяного каштана, порошок теста и т.д., содержащие незаменимые аминокислоты, следует ограничить такими продуктами, как сухие бобовые, соевые продукты, твердые фрукты и злаки. (1) Потребление белка Некоторые клинические лабораторные показатели приведены ниже: Хроническая почечная недостаточность ограниченное потребление белка стандарт (GFR) креатинин сыворотки (Scr) азот мочевины крови (Bun) потребление белка почечная недостаточность 20 ~ 40 <4 (353,6) <40 (14,28) 0,7 ~ 1,0 Ранний уремический период 10～20 4～8 40～80 0.5～0.6 Уремическая стадия 5～10 8～12 80～120 0.4～0.6 Прогрессирующая уремическая стадия <5 >12 >120 0.3～0.4 Примечание: Ограничение белка при прогрессирующей уремии является строгим. Оно целесообразно только в течение короткого периода времени, а другие меры должны быть приняты через 1-2 недели. Для детей, в связи с факторами роста и развития, лучше всего ограничить белок не менее чем до 1,0-2,0 г/кг массы тела в сутки. При этом высококачественные белки должны составлять более 50% от общего количества. Необходимо обеспечить достаточное количество калорий. Частое наблюдение за изменением уровня азота мочевины в крови позволяет определить соответствие количества и качества питания. (2) Диетотерапия незаменимыми аминокислотами Одним из достижений диетотерапии уремии в последнее десятилетие является то, что когда ухудшение функции почек уже невозможно поддерживать с помощью диеты с высоким содержанием биомассы и низким содержанием белка, необходимо снизить потребление белка и добавить препараты незаменимых аминокислот. В качестве лекарственных форм обычно используются порошки, таблетки, сиропы и т.д., которые также могут вводиться внутривенно. Из порошка можно приготовить различные закуски с использованием пшеничного и кукурузного крахмала. Пациенты с хронической почечной недостаточностью имеют низкое соотношение незаменимых и высокое соотношение незаменимых аминокислот в плазме крови. Некоторые ученые пришли к выводу, что указанные диеты хорошо усваиваются и легко приводят к азотистому балансу. Предполагается, что пероральное введение незаменимых аминокислот способствует синтезу печеночного белка, а внутривенное — синтезу мышечного. При использовании незаменимых аминокислот потребление белка ниже, чем при высокобиомассовой низкобелковой диете, что не только удовлетворяет потребность организма в незаменимых аминокислотах, но и снижает уровень азотистых метаболитов; в то же время уменьшается потребление фосфора, а значит, снижается повреждение почечных отделов, вызванное отложением кальция. Кроме того, выбор белка не ограничивается белком с высокой биомассой, что способствует регулированию вкуса пациента, делая его более приемлемым для пациента. (3) Обеспечение калорийной энергией Обеспечение калорийной энергией должно быть адекватным при низкобелковой диете (30-50 г/сут). Соотношение калорий и азота должно составлять 300-450 ккал:1 г. Минимальное суточное потребление калорий составляет 35 ккал/кг массы тела. Суточное потребление калорий должно составлять не менее 35 ккал/кг массы тела, или около 2 000-2 500 ккал в день. (4) Натрий и калий При сочетании отеков и гипертензии (диастолическое артериальное давление более 110 мм рт.ст.) натрий следует ограничить до 40 мг эквивалента/сутки (920 мг/сутки) (что эквивалентно бессолевой диете). Если пациент принимает диуретики, страдает рвотой или диареей, натрий не следует ограничивать или даже добавлять. Если у пациента наблюдается гиперкалиемия, то потребление натрия должно быть менее 40-60 мэкв (1560-2340 мг) в сутки. Потребление калия не следует ограничивать, если суточное выделение мочи превышает 1000 мл и уровень калия в крови нормальный. Следует избегать употребления фруктовых соков и тщательно подбирать овощи и фрукты для диеты с ограничением потребления калия. Если суточное количество мочи пациента увеличивается и превышает 1500 мл, необходимо следить за уровнем калия в крови и, если он слишком низкий, принимать препараты калия. (5) Кальций и фосфор, магний При снижении скорости гломерулярной фильтрации до 40-50 мл/мин выведение фосфора через фильтрацию снижается, что приводит к повышению уровня фосфора в крови. При дальнейшем ухудшении функции почек повышение фосфора в крови не удается контролировать, повышается содержание в крови чешуек и повреждается почечная паренхима, в результате чего способность почек синтезировать активный витамин D снижается, концентрация кальция в крови уменьшается, что провоцирует развитие остеопороза. Идеальная лечебная диета должна повышать содержание кальция и снижать содержание фосфора. К продуктам, богатым кальцием, относятся молоко, зеленые листовые овощи, кунжутная паста и т.д. Однако иногда в связи со сложностью заболевания трудно достичь идеальной цели, в клинике, как правило, в соответствии с распорядком дня, дополняют корректировку фармацевтическими препаратами. Например, у взрослых при скорости гломерулярной фильтрации (СКФ) от 2 0 до 25 мл/мин пациенту следует назначать 1-2 г перорального кальция (например, карбоната кальция, лактата кальция или цитрата натрия) ежедневно. Для уменьшения всасывания фосфора в кишечнике следует давать пациенту перорально гидроксид алюминия или латексный карбонат алюминия, чтобы он соединялся с фосфором и выводился из организма. Стандартом регулирования поступления фосфора в организм является то, что при скорости гломерулярной фильтрации (СКФ) менее 25 мл/мин суточное содержание фосфора в рационе должно составлять 45-52 миллиэквивалента (700-800 мг). Не следует также прекращать прием эмульсии гидроксида алюминия. У пациентов с хронической почечной недостаточностью всасывание магния также затруднено вследствие длительного ограничения питания или вторичного гиперпаратиреоза, когда магний может находиться в равновесном состоянии. Однако, когда пациент мочится меньше, при наличии большого количества магния нагрузку будет трудно вывести из организма, избыток магния в организме может привести к повышению магния в крови, в это время следует ограничить его прием. (6) Водно-жидкостной баланс Для пациентов очень важно знать баланс поступления и выведения жидкости. Как правило, в зависимости от объема выделения определяется объем поступления. Выделение в течение дня включает в себя мочу, испарение через дыхательные пути и кожу, а также пищеварительную жидкость. Как правило, через кожу, дыхательные пути потери воды составляют около 700-1000 мл в сутки, а пища, поступающая в организм после метаболизма, также может выделять около 300-400 мл воды в сутки; эти два показателя вычитаются из общей суточной потери воды около 500 мл в дополнение к выделению мочи. Таким образом, суточное потребление жидкости пациентом зависит от мочеиспускания за предыдущий день плюс около 500 мл воды в качестве ориентира для пополнения запасов. Однако при наличии у пациента лихорадки, рвоты, диареи и других симптомов необходимо добавлять больше жидкости. После облегчения общего состояния объем потребляемой жидкости может составлять около 1200 мл в день. (7) Прием витаминов Уровень водорастворимых витаминов в организме пациента снижается из-за нарушений обмена веществ и недостаточного питания, а синтез активного витамина D нарушается из-за нарушений обмена кальция и фосфора, поэтому прием различных витаминов очень важен для пациента. (8) Углеводы и жиры Около 40-60% пациентов с хронической почечной недостаточностью имеют гиперлипидемию IV типа (сахар-индуцированную гипертриглицеридемию), которая обусловлена не только эндогенными факторами, но и связана с высокой долей углеводов и жиров в лечебной диете. Атеросклероз индуцируется нарушениями жирового обмена. Поэтому необходимо обращать внимание на соотношение ненасыщенных и насыщенных жирных кислот (P/S) в жировом питании. Некоторые ученые считают, что при определенной калорийности питания оптимальным является значение P/S 1:1,5. Предпочтение отдается растительным маслам. В заключение следует отметить, что диета при хронической почечной недостаточности должна быть низкосолевой, низкобелковой, высококалорийной, содержать соответствующие микроэлементы и витамины, а затем с помощью лечения традиционной китайской медициной можно замедлить процесс развития почечной недостаточности, сократить или отсрочить время проведения гемодиализа при почечной недостаточности.