Показания, противопоказания и предостережения к заместительной гормональной терапии (ЗГТ)
I. Каковы противопоказания к заместительной гормональной терапии (ЗГТ)?
1. известная или предполагаемая беременность
Этиленэстрадиол (DES) — это синтетический эстроген, и его использование во время беременности может привести к порокам развития у потомства или нарушениям в определенных областях после рождения. Синтетические прогестины (медроксипрогестерона ацетат, МПА, прогестерона энантат), принимаемые во время беременности, оказывают тератогенное воздействие на плод. Известно, что высокие дозы прогестинов вызывают пороки развития плода или репродуктивные пороки, такие как маскулинизация плода и гипоспадия у женщин, и нет доказательств того, что малые дозы прогестинов оказывают подобное воздействие. MPA больше не используется в качестве препарата для сохранения плода.
2. необъяснимое вагинальное кровотечение или гиперплазия эндометрия: поэтапный кюретаж или гистероскопия для исключения патологии эндометрия, если необходимо.
3. известный или подозреваемый рак молочной железы.
4. злокачественные опухоли, связанные с половыми гормонами: рак эндометрия, саркома матки, рак яичников (герминогенные опухоли, опухоли гранулезных клеток, интерстициальные опухоли половых шнуров и эндометриоидная карцинома), опухоли стероидных клеток, гонадобластома, меланома.
5. активные венозные или артериальные тромбоэмболические заболевания в течение последних 6 месяцев: гормональная терапия может повысить риск тромбоза. Если во время приема HRT возникает сильная мигрень или головная боль, это может быть предвестником цереброваскулярной обструкции и должно быть немедленно прекращено; хирургические операции или травмы могут увеличить риск тромбоза и должны быть временно прекращены; отеки нижних конечностей могут быть признаком эмболии глубоких вен и должны быть прекращены.
6. тяжелые нарушения функции печени и почек.
7. гемопорфирия (haematoporphyria), отосклероз (otospongiosis).
8. Менингиома, связанная с прогестинами.
Каковы особенности программы гормональной терапии (HRT)?
1. дополнительная терапия только прогестагенами: используется циклически, для климактерического перехода, чтобы скорректировать менструальные проблемы, возникающие во время снижения функции яичников, и обеспечить облегчение некоторых симптомов горячих приливов.
2. дополнительная терапия только эстрогенами: для женщин, у которых была удалена матка, и обычно применяется ежедневно.
3. последовательное лечение: Кломид или Фентанил, которое может быть связано с циклическими менструальноподобными кровотечениями
4. непрерывная комбинированная терапия: для пожилых или неохотно идущих на менопаузу женщин с менструальноподобными кровотечениями
5. тиболон: для постменопаузальных женщин без циклических кровотечений.
III. Могу ли я использовать низкодозированную гормональную терапию?
1. низкодозированная HRT
Основу ГРТ составляет эстроген. Определение размера дозы ГРТ основано на дозе эстрогена. Стандартной дозой ГРТ обычно считается пероральная доза комбинированного эстрогена (КЭЭ) 0,625 мг/сут или ее эквивалент, а все, что меньше этой дозы, называется низкодозированной ГРТ. Современные международные и национальные руководства рекомендуют использовать наименьшую эффективную дозу HRT и в полной мере учитывать принцип индивидуализации.
2. неблагоприятные эффекты
Боль в груди и прорывное вагинальное кровотечение.
3. малые дозы ГТР могут эффективно облегчить вазодилататорные симптомы и вульвовагинальные симптомы, предотвратить постменопаузальную потерю костной массы, улучшить переносимость пациентом и долгосрочную безопасность, и могут удовлетворить потребности в лечении большинства пациентов.
Каковы сроки гормональной терапии (HRT) и сроки лечения?
1. окно лечения (временное окно)
Начало HRT в ближайшем постменопаузальном периоде или у женщин моложе 60 лет может иметь благоприятный или нейтральный эффект (например, защита сердечно-сосудистой системы); в то время как если начать HRT в позднем постменопаузальном периоде или у женщин старше 60 лет, это может иметь неблагоприятные последствия.
2. сроки лечения.
(1) Рак молочной железы
Некоторые исследования показали увеличение заболеваемости раком молочной железы и смертности после 4-5 лет лечения эстрогеном и прогестином во время менопаузы; многочисленные другие исследования пришли к выводу, что связь между раком молочной железы и HRT незначительна, и что нет повышенного риска рака молочной железы при использовании любого препарата в течение как минимум 5 лет применения.
(2) Мнение Международного общества менопаузы
Женщины, переживающие естественную или медикаментозно вызванную менопаузу до 45 лет, и особенно до 40 лет, подвержены повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза и являются подходящей группой для получения пользы от гормональной терапии, которую следует применять по крайней мере до шестого дня пятого месяца по лунному календарю (примерно до 52 лет), когда менопауза становится нормальной.
V. Каково влияние гормональной терапии на гинекологические злокачественные опухоли?
1. риск развития рака яичников повышен у женщин, использующих заместительную гормональную терапию, и риск развития заболевания постепенно увеличивается с продолжительностью использования, особенно если продолжительность использования превышает 10 лет. Лечение прогестинами также повышает риск возникновения рака яичников.
2. пациентки, получающие гормональную терапию, имеют лучшие показатели выживаемости, чем пациентки, получающие негормональную терапию, но влияния на прогноз пациенток, выживших после рака яичников, нет.