Современная концепция необъяснимой лихорадки относится к пациентам с лихорадкой в качестве основного клинического проявления, которым не удается поставить четкий диагноз после более подробной истории болезни, физического обследования и рутинных лабораторных анализов в амбулаторных клиниках и отделениях неотложной помощи, и известна как «венец» внутренней медицины. Диагностика и лечение лихорадки неизвестного происхождения требует от врача установления наиболее рационального способа мышления, который представляет собой концентрированную форму знаний и опыта и является результатом длительного изучения и многократной практики.
Шаг 1: Определение наличия или отсутствия лихорадки
Диагностические критерии лихорадки были спорными. Во многих современных исследованиях также четко не указан момент времени и метод мониторинга температуры. Если принять во внимание некоторые из вышеперечисленных факторов, некоторые ученые считают, что лихорадка может быть определена как: измерение температуры полости рта, утренняя температура > 37,2°C и случайная температура > 37 .8°C в другое время.
Обычно пациент чувствует только субъективное повышение температуры тела, но не имеет реальной лихорадки, или пациент измеряет температуру тела выше 37°C (98,6°F), что считается ненормальным; на температуру тела могут влиять скорость обмена веществ, физическая активность, температура воздуха и масса тела, и она колеблется в пределах 1,7°C (3°F) от дня к ночи; поэтому температура в полости рта 37,7°C (100°F) поздно вечером или ночью вполне может быть нормальной.
Температура тела здорового человека относительно постоянна, причем ректальная температура более точна (36,9-37,9°C) и часто считается «лучшей температурной шкалой»; оральная температура более удобна, на 0,3°C ниже ректальной; аксиллярная температура также более удобна, на 0,4°C ниже оральной; при нормальных обстоятельствах температура тела низкая утром и высокая вечером, с суточными различиями не В нормальных условиях температура тела низкая утром и высокая вечером, с суточной разницей не более 1°C. Лихорадка может быть диагностирована, если она превышает 1°C. Существуют также индивидуальные различия в температуре тела; у большинства людей температура ниже 37°C; однако у пожилых людей скорость обмена веществ ниже и температура тела ниже, чем у молодых; у маленьких детей нервная система неразвита, плохо регулируется и сильно колеблется; у молодых женщин температура повышается во время беременности и в предменструальный период.
Шаг 2: Различайте длительную лихорадку, кратковременную лихорадку и лихорадку неизвестного происхождения
Существует два основных типа лихорадки.
1. острые лихорадки, которые обычно проходят самостоятельно в течение 2-3 недель, в основном некоторые вирусные инфекции, диагноз которых часто является предположительным, а лечение — эмпирическим.
2. Длительная продолжительность лихорадки, высокая температура, длительная продолжительность лихорадки и длительная ошибочная диагностика.
Его также можно классифицировать в зависимости от уровня лихорадки и продолжительности заболевания как.
1.Острая лихорадка: продолжительность лихорадки 1-2 недели.
2.Длительная лихорадка: продолжительность заболевания более 2 недель, температура тела выше 38,5℃.
3.Периодическая лихорадка: повторяющаяся или регулярная лихорадка.
4.Длительная гипотермия: хроническая небольшая лихорадка с температурой тела 37,4-38,4℃ в течение более 4 недель.
5. Сверхвысокая лихорадка: температура тела выше 41℃, внезапное начало.
(1) Острая лихорадка: Пациенты, у которых наблюдается острая лихорадка, обычно имеют очевидную причину лихорадки, поскольку у них есть симптомы, история болезни, физикальное обследование и простые результаты лабораторных исследований для справки. Анализы должны включать культуру крови, других аномальных жидкостей организма или повреждений, полный анализ крови, анализ мочи и рентгенографию грудной клетки. Тесты функции печени не являются необходимыми для каждого пациента, но они полезны. Многие лихорадки вызываются вирусными инфекциями, поэтому полезно знать, существует ли «эпидемия» вирусных инфекций; хотя течение некоторых вирусных заболеваний может быть длительным, большинство лихорадок продолжается всего несколько дней, за исключением случаев EBV и цитомегаловирусной инфекции.
(2) Длительная лихорадка: даже если пациент наблюдает длительную «лихорадку», если лихорадка не сопровождается лейкоцитозом, анемией, признаками острой фазы заболевания (седиментация, фибриноген, С-реактивный белок) и нет симптомов, указывающих на повреждение или отклонения в конкретной области тела, вероятность серьезного заболевания составляет Вероятность серьезных заболеваний очень мала. Некоторые пациенты часто преждевременно делают вывод о том, что они больны, когда наблюдают длительную «лихорадку», но этим пациентам необходимо доказать, что они ошибаются, путем повторного наблюдения, и им может даже потребоваться психологическое лечение, чтобы развеять их сомнения. Даже если жалоба пациента на «лихорадку» вполне реальна, для адекватной оценки следует тщательно собрать анамнез, внимательно наблюдать за пациентом и разумно использовать неинвазивные лабораторные тесты.
(3) Необъяснимая лихорадка: понятие необъяснимой лихорадки в широком смысле определяется как все необъяснимые лихорадки. Однако в клинической практике используется и более узкое понятие — лихорадка неизвестного происхождения.
Диагноз основывается на критериях Петерсдорфа.
1. продолжительность лихорадки ≥ 3 недель.
2, повторная температура ≥38,3°C.
3. диагноз не ясен после недели детального обследования. Для постановки диагноза должны быть соблюдены все три этих критерия.
Основными преимуществами этой концепции являются.
1. исключение некоторых вирусных инфекций, которые могут быть диагностированы окончательно
2. исключает кратковременные лихорадки, которые имеют более четкую этиологию и легче диагностируются.
3. исключение лихорадок неизвестного происхождения, которые могут разрешиться спонтанно в течение короткого периода времени
4. исключение функциональных лихорадок, которые проявляются в виде низкой температуры.
Поэтому понятие «лихорадка неизвестного происхождения» (ЛНП) фактически относится к той части группы заболеваний, которую действительно труднее диагностировать.
Шаг 3. Дальнейшая классификация лихорадки неизвестного происхождения
Пациенты с необъяснимой лихорадкой далее классифицируются на четыре подтипа — классический, нозокомиальный, иммунодефицитный и связанный с ВИЧ — в зависимости от относительно четких основных причин.
Наиболее распространенными причинами классического ФУО являются инфекционные заболевания, злокачественные неопластические заболевания и соединительные и воспалительные заболевания сосудов.
2. нозокомиальный тип: ФУО с лихорадкой, возникшей не менее чем через 24 часа после госпитализации, без явных признаков инфекции до поступления и недиагностированной в течение не менее 3 дней; такие заболевания включают септический тромбофлебит, эмболию легких, Clostridium difficile тонкокишечный колит и лекарственную лихорадку; синусит также может быть причиной у пациентов с назогастральной или назотрахеальной интубацией.
3. тип иммунодефицита: рецидивирующая лихорадка у пациентов с количеством нейтрофилов 500/мм3 или менее, которая остается недиагностированной в течение 3 дней; причиной лихорадки у большинства пациентов этой категории является оппортунистическая бактериальная инфекция; обычно используются антибиотики широкого спектра действия для лечения наиболее вероятного возбудителя; также следует учитывать грибковые инфекции, вызванные Candida albicans и Aspergillus; реже встречаются вирусные инфекции, такие как опоясывающий герпес и цитомегаловирус.
4. ВИЧ-ассоциированный тип: включает рецидивирующую лихорадку продолжительностью 4 недели у ВИЧ-инфицированных амбулаторных пациентов или 3 дня у госпитализированных ВИЧ-инфицированных пациентов; хотя острая ВИЧ-инфекция является важной причиной классического FUO, ВИЧ может предрасполагать пациентов к оппортунистическим инфекциям; такие состояния включают инфекцию Mycobacterium avium, пневмонию Pneumocystis carinii и цитомегаловирусную инфекцию. Неинфекционные причины ФУО у ВИЧ-инфицированных пациентов встречаются редко; к ним относятся лимфома, саркома Капоши и лекарственная лихорадка, и географическое положение пациента является особенно важной информацией при рассмотрении этих заболеваний.
Шаг 4: поиск диагностических признаков классической необъяснимой лихорадки (продольное мышление)
При клинической диагностике необъяснимой лихорадки необходимо мыслить категориями личности. «Лист падает, открывая весь мир». Определенные клинические проявления, которые могут стать ключом к четкому диагнозу и сократить время диагностики, а именно метод диагностики продольного мышления, также известный как метод диагностики характерного мышления, который был предложен автором, представляет собой продольную схему мышления, основным методом которой является захват интересного характерного момента в клинических проявлениях, физическом обследовании и предварительных лабораторных тестах, и переходить непосредственно к основной теме причины заболевания и начинать соответствующий план обследования и план лечения. Диагностический метод характеристического мышления является конкретным проявлением принципа моделирования клинико-диагностического мышления, который требует от клиницистов создания наиболее обоснованной модели диагностического и терапевтического мышления для распространенных причин лихорадки неизвестного происхождения на основе непрерывной оптимизации систематического мышления, которое представляет собой конденсированную форму знаний и опыта и является результатом длительного обучения и многократной практики. Поэтому у некоторых клинических пациентов с необъяснимой лихорадкой есть некоторые диагностические признаки или группы признаков и симптомов, и клиницисты должны научиться улавливать эти диагностические признаки или подсказки. Например
1, пациент-мужчина средних лет с необъяснимой лихорадкой в течение более месяца, случайное физическое обследование выявило «болезненность яичек», согласно этой важной клинической особенности, последующая история контактов в эпидемической зоне, антитела к бруцеллам положительные, диагноз бруцеллеза; то есть, «боль в яичках при необъяснимой лихорадке должна исключить бруцеллез». .
2. женщина средних лет с лихорадкой более одной недели, при которой антипиретики и антипиретики типа флуметазона неэффективны и только хлорпромазин может снизить лихорадку, рассматривается поражение центральной системы, а магнитный резонанс показывает инсульт гипофиза; т.е. «лихорадка, при которой общие антипиретики и глюкокортикоиды неэффективны, должна быть исключена как центральная лихорадка, часто требующая хлорпромазина для снижения температуры».
3. пожилая женщина с лихорадкой в течение более полугода, у которой не удалось найти причину лихорадки в результате ряда анализов в нескольких крупных больницах, считалась с высокой вероятностью аутоиммунного заболевания, и ей было рекомендовано искать антитела, связанные с васкулитом, который позже был диагностирован как гигантоклеточный артериит, т.е. «васкулит следует рассматривать в первую очередь при заболеваниях соединительной ткани у пожилых».
4. у пациента с необъяснимой лихорадкой увеличены шейные лимфатические узлы, а ультразвуковое исследование показывает слияние шейных лимфатических узлов друг с другом; слияние лимфатических узлов является наиболее важным клиническим признаком этого пациента. Предыдущий опыт показал, что основными заболеваниями, которые могут вызвать сращение лимфатических узлов в клинической практике, являются лимфома, туберкулез и узловая болезнь; следующие диагностические тесты по этим направлениям проводятся для уточнения диагноза.
Увеличение лимфатических узлов может быть классифицировано как.
(1) Инфекционное увеличение лимфоузлов: лихорадка с локальным или генерализованным увеличением лимфоузлов и давящей болью характерна для бактериальных или вирусных инфекций, туберкулезное увеличение лимфоузлов умеренно твердое, давящая боль, но может быть спонтанная боль, а лимфоузлы могут быть расположены пучками или сливаться друг с другом, или могут прилипать к коже.
(2) Опухолевое увеличение лимфатических узлов: прогрессирующее, стойкое увеличение, часто без тенденции к уменьшению; увеличение лимфатических узлов, вызванное злокачественными опухолями, клинически наиболее часто встречается при метастатическом раке. Метастатические лимфатические узлы в левой надключичной ямке (лимфатический узел Вирхова) в основном возникают при раке желудочно-кишечного тракта, например, желудка, а надключичные лимфатические узлы — при раке пищевода, средостения и легкого. Метастатические раковые лимфатические узлы характеризуются твердой текстурой с неровными краями и поверхностью; увеличенные лимфатические узлы при злокачественных лимфомах и лейкемиях в основном генерализованные, безболезненные, твердые, с резиново-эластичным ощущением, гладкой и асимметричной поверхностью. Увеличенные лимфатические узлы при злокачественной лимфоме могут слипаться друг с другом в комки и после употребления алкоголя могут проявляться болезненностью лимфатических узлов или болью в костях.
(3) Опухшие лимфатические узлы при заболеваниях соединительной ткани: обычно наблюдаются в подмышечных впадинах, затем на шее, опухшие лимфатические узлы безболезненные и мягкие, размером от рисового зернышка до нескольких сантиметров, и характеризуются корреляцией между их ростом и активностью заболевания.
Кроме того, некротизирующий лимфаденит следует рассматривать, когда лимфатические узлы на шее опухшие и болезненные после «верхней сенсации»; при патологоанатомическом исследовании лимфатических узлов необходимо отметить, что лимфатические узлы должны быть целыми.
5. В нормальной крови иногда встречаются аномальные лимфоциты, также известные как клетки Дауни, или вирусные клетки, которые известны как Т-лимфоциты. Большинство из них в норме составляют менее 1%. При вирусном гепатите, эпидемической геморрагической лихорадке и посттрансфузионном синдроме (возможно, цитомегаловирусной инфекции) увеличение количества этих клеток на 5% и более диагностирует вирус, а при инфекционном мононуклеозе оно может превышать 10% или даже 20-30%. Гетерогенные лимфоциты также можно увидеть при малярии, туберкулезе, бруцеллезе и при метаболических реакциях на такие препараты, как р-аминосалицилат натрия и фенитоин натрия.
6. Кожная сыпь.
(1) Erythema annulare, круговое поражение кожи, распространяющееся по туловищу и конечностям, является одним из критериев диагностики ревматической лихорадки.
(2) Блуждающая эритема является клинической особенностью болезни Лайма.
(3) Сыпь при инфекции вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловирусной инфекции, вызывающей мононуклеоз, обычно слабо выражена, но если при этих двух вирусных инфекциях назначаются пенициллиновые или ампициллиновые антибиотики, у 50-90% пациентов могут возникнуть значительные макулопапулезные поражения кожи. Это состояние не указывает на аллергию на пенициллиновые антибиотики, но позволяет предположить диагноз.
(4) Типичным ранним проявлением эндемического сыпного тифа является несмываемая папула на дистальных конечностях (включая ладони и подошвы ног), которая на более поздних стадиях заболевания распространяется на туловище и может переходить в подкожные точечные кровоизлияния в длительно существующих папулах.
(5) При эпидемическом сыпном тифе сыпь сначала появляется в подмышечных впадинах, а затем распространяется на дистальные концы конечностей, обычно не захватывая ладони и подошвы ног.
(6) Лекарственная сыпь не обязательно является зудящей. Если у лихорадящего человека после приема лекарств появляется сыпь, следует подозревать лекарственную лихорадку и инфекционное заболевание; если лихорадка и сыпь появляются после приема лекарств, более вероятна лекарственная лихорадка.
7. другое.
(1) Тромбоцитопения в сочетании с почечной недостаточностью или психиатрическими симптомами и наличием разрушенных эритроцитов в периферической крови должна рассматриваться как тромботическая тромбоцитопения.
(2) У пациентов с давней пневмонией необходимо исключить обструктивную пневмонию (опухоль легкого); необъяснимая гипонатриемия должна рассматриваться как эктопический эндокринный синдром вследствие опухоли (особенно рака легкого).
(3) Быстрое исчезновение предменструальной лихорадки в начале заболевания следует рассматривать как генитальный туберкулез.
(4) Пациенты с кратковременной лихорадкой в сочетании с поражением почек должны быть исключены из лептоспироза; системное заболевание в сочетании с поражением почек должно быть исключено из болезни соединительной ткани.
(5) Отек легких у пациентов с сепсисоподобными состояниями следует рассматривать как синдром капиллярной утечки.
(6) Лихорадка у пациентов с опухолями часто связана с ухудшением состояния опухоли (например, обширные метастазы солидных опухолей, лимфома с поражением внутренних органов и т.д.) или инфекцией, часто с грамотрицательными бациллами или грибками, и часто с нейтропенией.
(7) Необъяснимое мультисистемное повреждение или необъяснимое заболевание, требующее рассмотрения отравления [9].
(8) Скрытые поражения, которые легко не заметить: инфекции печени, поддиафрагмы, позвоночника, таза, околоносовых пазух и сосцевидного отростка; поражения позвоночника или параспинальные абсцессы после сепсиса; исследование глазного дна полезно для выявления млечного туберкулеза, а анальное пальцевое исследование полезно для выявления абсцессов простаты и таза и поэтому должно быть рутинным.
(9) Специфическая реакция туберкулинового теста более значима для диагностики туберкулеза у взрослых, при этом отрицательный результат исключает туберкулез, чем общий положительный результат, подтверждающий туберкулез.
Шаг 5. Классическая необъяснимая лихорадка без диагностических подсказок с использованием метода вероятностной диагностики (латеральное мышление)
Многие пациенты с клинически необъяснимой лихорадкой не имеют диагностических признаков. При встрече с такими пациентами клиницисты часто находятся в растерянности, с чего начать обследование и лечение, когда следует использовать метод вероятностного мышления, чтобы определить направление диагностики с макроскопической точки зрения и организовать дальнейшие варианты диагностики и лечения. Так называемый вероятностный подход — это латеральный способ мышления, который означает, что на основе общих клинических данных определяется общее направление диагностики, основанное на вероятности возникновения различных заболеваний, в том числе
1. инфекционные заболевания.
2. злокачественные новообразования.
3. болезни соединительной ткани.
4. другие категории заболеваний.
5. недиагностированный.
Первые три категории заболеваний являются наиболее клинически значимыми. Перечисляются приоритетные заболевания, которые необходимо дифференцированно диагностировать, а затем инициируется соответствующая программа скрининга. Например, у молодой женщины с необъяснимой лихорадкой в течение 5 лет в первую очередь рассматривается заболевание соединительной ткани. Это объясняется тем, что с точки зрения вероятности наступления.
(1) Инфекционные заболевания уменьшаются, а новообразования и заболевания соединительной ткани увеличиваются по мере увеличения продолжительности лихорадки.
(2) Чем больше срок и чем моложе возраст, тем больше доля заболеваний соединительной ткани.
Поэтому диагноз этого пациента направлен в сторону заболевания соединительной ткани.
У пожилого пациента с лихорадкой, длящейся более 2 месяцев, первыми заболеваниями, которые следует рассмотреть с точки зрения вероятности начала, являются: атопические инфекционные заболевания, такие как туберкулез, гематологические опухоли и сосудистые воспалительные заболевания соединительной ткани. Это объясняется следующим: по мере увеличения продолжительности лихорадки инфекционные заболевания постепенно уменьшаются, а новообразования и заболевания соединительной ткани увеличиваются; чем больше продолжительность и чем старше пациент, тем больше доля неопластических заболеваний; гигантоклеточный артериит является ведущей причиной заболеваний соединительной ткани у пожилых людей; при ФУО у пожилых людей по мере увеличения продолжительности лихорадки уменьшается доля солидных опухолей и увеличивается доля гематологических опухолей. Поэтому, используя вероятностный подход, определяются три вышеупомянутых направления диагностики и назначаются соответствующие тесты. Если в ходе обследования обнаруживается характерная информация, например, анализ крови выявляет повышение уровня антител, связанных с ревматизмом, происходит переход к характерному мышлению, от латерального мышления к вертикальному, вокруг ревматических заболеваний, особенно васкулита, для обследования и лечения.
Основные законы.
1. общая структура распределения
(1) Инфекционные заболевания составляют около 38,0% от общего числа ФУО и являются их наиболее распространенной причиной; далее следуют заболевания соединительной ткани и воспалительные заболевания сосудов, составляющие около 1/3 от общего числа ФУО; неопластические заболевания — 11,7%; другие заболевания — 9,3%; и другие недиагностированные заболевания — около 7,8%.
(2) инфекционные заболевания и соединительные и воспалительные заболевания сосудов, которые вместе составляют более 2/3 ФУО (71,2%); (3) туберкулезная инфекция составляет около половины инфекционных заболеваний (51,9%).
(4) Заболевания соединительной ткани и воспалительные заболевания сосудов имеют самую высокую долю среди взрослых людей с болезнью Стилла, составляя около 51,5% заболеваний соединительной ткани и воспалительных заболеваний сосудов.
(5) Среди неопластических заболеваний наибольшая доля (56,9%) приходится на лимфому.
(6) Среди других заболеваний основными являются лекарственная лихорадка и некротизирующий лимфаденит.
(7) За последние 10 лет показатели инфекционных заболеваний, болезней соединительной ткани и других заболеваний увеличились по сравнению с предыдущими 10 годами, а показатели неопластических заболеваний и недиагностированных заболеваний снизились по сравнению с предыдущими 10 годами.
2. паттерны, связанные с факторами
(1) Связь между продолжительностью лихорадки и причиной заболевания. По мере увеличения продолжительности лихорадки количество инфекционных заболеваний уменьшается, а количество неопластических заболеваний и заболеваний соединительной ткани увеличивается. Средняя продолжительность лихорадки составила 81,3 дня при инфекционных заболеваниях, 132,5 дня при опухолях и 484,9 дня при заболеваниях соединительной ткани.
(i) Инфекционные заболевания составили 21% среди тех, кто страдал лихорадкой более 3 месяцев.
(ii) Чем больше продолжительность и чем старше возраст, тем больше доля неопластических заболеваний.
(3) Чем больше стаж и чем моложе возраст, тем больше доля заболеваний соединительной ткани.
(2) Взаимосвязь между полом и возрастом и причиной заболевания.
(1) У молодых женщин с необъяснимой лихорадкой чаще всего рассматриваются заболевания соединительной ткани и инфекции мочевыводящих путей.
(ii) У молодых людей в возрасте до 30 лет доля заболеваний соединительной ткани выше, в то время как у людей старше 70 лет они встречаются реже.
(iii) Доля злокачественных новообразований значительно выше у лиц старше 50 лет и значительно ниже у молодых пациентов в возрасте до 20 лет.
(iv) Заболевания, которые чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, включают красную волчанку, инфекции мочевыводящих путей и внелегочный туберкулез.
⑤ Основные заболевания, которые чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, — это злокачественная лимфома, рак печени и туберкулез легких.
(3) Связь между количеством визитов к врачу и причиной заболевания. Заболевания, которые могли быть диагностированы при первом посещении, были в основном инфекционными (82%), заболевания, которые могли быть диагностированы при втором посещении, были некоторые ревматические и иммунные заболевания (7%) и некоторые инфекционные заболевания (85%), а заболевания, которые могли быть диагностированы через неделю после поступления, были в порядке убывания: инфекции (43%), опухоли (22%), ревматизм (21%), различные заболевания и недиагностированные заболевания (14%), и заболевания, которые могли быть диагностированы после выписки в ходе последующего наблюдения. Наиболее часто диагностируемыми заболеваниями были ревматологические (38%), за ними следовали инфекции (10%), новообразования (10%), различные заболевания и недиагностированные (42%); доля диагностированных инфекционных заболеваний уменьшалась с течением времени, причем почти половина инфекционных заболеваний диагностировалась до поступления, а большинство других причин диагностировались после поступления.
(4) Связь между действием жаропонижающих и обезболивающих препаратов и этиологией. При неопластических лихорадках может наблюдаться значительное жаропонижающее действие и снижение температуры до уровня ниже нормы; при заболеваниях соединительной ткани может наблюдаться незначительное снижение температуры, но не до нормы; при инфекционных лихорадках значительного эффекта в основном не наблюдается. Это результат компенсаторного сокращения мышц после значительного понижения температуры тела.
3. паттерны, связанные с категориями
(1) Если рассматривать инфекционные заболевания, то на туберкулезную инфекцию приходится около половины случаев, на обычные бактериальные и вирусные инфекции — около 1/3; остальные — особые виды инфекций; 1) туберкулезная инфекция является наиболее распространенной среди инфекционных заболеваний, атипичный легочный туберкулез и внелегочный туберкулез стали трудно диагностироваться в ФУО из-за сложности диагностики этиологии, статистика показывает, что среди 198 случаев инфекционных заболеваний, 98 случаев туберкулеза перечислены в порядке убывания типа заболевания 29 случаев туберкулеза легких (1 случай с гранулематозом Вегенера); 21 случай туберкулезного менингита; 11 случаев невыявленного туберкулеза; 8 случаев туберкулезного плеврита; 3 случая гематогенного диссеминированного ороговевшего туберкулеза; остальные случаи: туберкулезный цереброспинальный менингит, туберкулез печени, туберкулезный перитонит, туберкулез легких + туберкулез брюшной полости, туберкулезный плеврит + перикардит, туберкулезный спинальный арахноидит, туберкулезный + туберкулезный цереброспинальный менингит. туберкулез почек, туберкулез легких + печени + брюшины, туберкулез нескольких плазменных полостей, туберкулез роговицы + туберкулезный перитонит, туберкулезный плеврит + туберкулезный перитонит, туберкулез кишечника + туберкулезный перитонит, туберкулез обоих легких + конъюнктивальный перитонит, туберкулез брюшных лимфатических узлов, мультицентрическая болезнь Кастлемана с туберкулезной инфекцией, туберкулез + микобактерии, туберкулезный энцефаломиелит + туберкулезный плеврит, туберкулез лимфатических узлов туберкулезный перикардит, туберкулез кишечника.
(2) Статистика показывает, что среди инфекционных заболеваний 35,4% составляют обычные бактериальные и вирусные инфекции; у некоторых из этих пациентов лихорадка не прошла после лечения различными антибиотиками широкого спектра действия и улучшилась после приема перорального мемантина, у других лихорадка улучшилась после добавления капельницы амикацина, а в остальных случаях лихорадка улучшилась после комбинации различных антибиотиков (включая эритромицин) или периодического приема глюкокортикоидов, или же она могла В остальных случаях лихорадка улучшается после сочетания нескольких антибиотиков (включая эритромицин) или иногда глюкокортикостероидов, или лихорадка может пройти спонтанно; с клинической точки зрения следует также обратить внимание на более специфические инфекции мочевыводящих путей, большинство из которых не имеют типичных симптомов, таких как частота мочеиспускания, срочность и болезненное мочеиспускание, но могут проявляться в виде перемежающейся лихорадки или нерегулярной продолжительной лихорадки низкого уровня, а результаты однократного посева мочи часто бывают отрицательными. Диагноз инфекционного эндокардита часто ставится неправильно или пропускается из-за атипичных клинических проявлений и низкой частоты положительных результатов посева крови, а для выявления избыточности сердечных клапанов требуется несколько ультразвуковых исследований сердца.
(3) Другими специфическими инфекциями являются брюшной тиф/паратифоидная лихорадка, инфекция Brucella, абсцесс печени, холангит, инфекция Plasmodium, легочная бильгарция, церебральный цистицеркоз, токсоплазменная инфекция и другие паразитарные инфекции в таком порядке.
(4) Если рассматривается неопластическая болезнь, то в первую очередь рассматривается гематологическая опухоль, особенно лимфома, на которую приходится около 3/5 неопластической болезни; другие опухоли — рак легких (в сочетании с обструктивной пневмонией), мезотелиома и первичный рак печени, рак простаты, рак кишечника, злокачественные опухоли нейроэндокринного происхождения в хвосте поджелудочной железы, опухоли правого предсердия, хронический гранулоцитарный лейкоз и так далее. Диагноз атипичной лимфомы труден и может быть подтвержден только биопсией пораженного участка или повторной аспирацией костного мозга, иногда аспирацией печени или селезенки. Кроме того, основной причиной ошибочной диагностики рака легких как необъяснимой лихорадки является сочетание с обструктивной пневмонией, поэтому важно учитывать возможность опухоли у пациентов с пневмонией, не прошедших антиинфекционную терапию.
(5) Если рассматривать заболевания соединительной ткани, то болезнь Стилла у взрослых составляет наибольшую долю, приблизительно 51,5%, среди заболеваний соединительной ткани и воспалительных сосудистых заболеваний, затем следуют системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера, заболевание соединительной ткани неопределенной классификации, системный васкулит, узелковая болезнь и аортит; поэтому при ФУО, вызванном заболеванием соединительной ткани и воспалительным сосудистым заболеванием, болезнь Стилла у взрослых должна быть исключена в первую очередь; ее диагноз Диагноз не имеет конкретных диагностических показателей и основывается на существующих диагностических критериях, таких как критерии Ямагучи, и требует исключения других заболеваний, таких как инфекции и новообразования. У пожилых людей гигантоклеточный артериит является ведущей причиной, составляя 25,5% всех заболеваний соединительной ткани, узелковый полиартериит — до 17%, смешанные заболевания соединительной ткани — 15%, а дерматомиозит — 11%.
(6) Если рассматривать другие типы заболеваний, то этиология широко распространена, в следующем порядке: болезнь Крона (17,4%), некротизирующий лимфаденит (13,0%), лекарственное поражение печени (8,7%), аллергическая пневмония, периодическая лихорадка, хронический неспецифический лимфаденит, центральная лихорадка, мезенцефалический синдром, функциональная лихорадка, лекарственная лихорадка, миелодиспластический синдром, полицентрический болезнь Кастлемана, гипоталамический синдром, бронхогенная гранулема левой нижней доли, лимфоматоидная гранулема легких, синовиальная хондросаркома левого колена, эозинофильная пневмония, синдром холодового агглютинина, бронхоэктазы, множественная миелома, доброкачественный рецидивирующий асептический менингит; также были зарегистрированы лекарственная лихорадка (29,7%) и функциональная лихорадка (12,7%), которые составили 42,4% от общего числа других типов лихорадочных заболеваний. Пациенты с лекарственной лихорадкой могут быть связаны с использованием необъяснимых растительных препаратов, а у пациентов с диагнозом «функциональная лихорадка» лихорадка в большинстве случаев проходит в течение 3 месяцев после консультации.
(7) Примерно 10% пациентов с ФУО не могут быть окончательно диагностированы, и из них примерно у 96% пациентов в возрасте до 35 лет лихорадка в конечном итоге проходит, но только у 68% пожилых людей; по крайней мере, почти треть пациентов с недиагностированным ФУО имеют плохой прогноз и умирают.
В заключение следует отметить, что для пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения также существуют два общих метода мышления: метод характерного мышления (вертикальное мышление) и метод вероятностного мышления (латеральное мышление), которые часто используются в комбинации; французский философ и математик Паскаль однажды сказал, что человек по своей природе является лишь хрупким тростником, но это мыслящий тростник; поэтому при диагностике таких сложных заболеваний, как лихорадка неизвестного происхождения, применение философского мышления является руководством к действию. Поэтому при диагностике таких сложных заболеваний, как лихорадка неизвестного происхождения, важно применять философское мышление для руководства клинической диагностикой, развивать правильное клиническое мышление и устанавливать правильный образ мышления, чтобы поставить четкий диагноз и найти причину заболевания.