Боль является одной из распространенных клинических проблем, с которой сталкиваются хирурги-ортопеды. Если боль не удается эффективно купировать на начальном этапе, то постоянная болевая стимуляция может привести к патологическому ремоделированию центральной нервной системы, а острая боль может перерасти в неконтролируемую хроническую боль. Хроническая боль не только доставляет пациентам неприятные ощущения, но и серьезно нарушает их соматические и социальные функции, удлиняет время пребывания в стационаре, увеличивает медицинские расходы, не позволяет пациентам участвовать в нормальной жизни и общественной деятельности. В последние годы с повышением уровня жизни и осведомленности о боли растет потребность в обезболивании. Поэтому раннее обезболивание, основанное на выяснении этиологии и активном лечении основного ортопедического заболевания, является актуальной задачей для врачей. Лечение боли, рассматриваемое в настоящих рекомендациях, относится только к лечению незлокачественной, неопластической острой и хронической боли в скелетных мышцах и ортопедической периоперационной боли и не включает диагностику и лечение их первичных заболеваний. Данная статья является лишь академическими рекомендациями, конкретное выполнение которых все равно должно зависеть от конкретного пациента, а также от конкретной медицинской ситуации. 1, классификация боли В зависимости от продолжительности и характера боли ее можно разделить на острую и хроническую. Острая боль определяется как боль, возникшая недавно и существующая в течение короткого периода времени (менее 3 месяцев), а боль, длящаяся более 3 месяцев, считается хронической. Исходя из патологических механизмов, боль можно классифицировать как боль, воспринимаемую при травме, нейропатическую боль или их сочетание. Боль, воспринимаемая при травме, — это реакция, возникающая при раздражении травматических рецепторов, и восприятие боли связано с повреждением тканей. Болевые синдромы, вызванные повреждением или заболеванием периферической или центральной нервной системы, называются нейропатической болью. 2. Определение и оценка боли В процессе диагностики и оценки боли путем подробного расспроса анамнеза, физикального осмотра и вспомогательного обследования необходимо подтвердить следующие условия: (1) серьезные состояния, требующие срочной оценки и лечения, такие как опухоли, инфекции, переломы костей, повреждения нервов и т.д.; (2) психические и профессиональные факторы, влияющие на выздоровление, в том числе: отношение к боли, эмоции и профессиональные особенности. Для устранения вышеуказанных клинических, психических и профессиональных факторов необходимо одновременное вмешательство и работа с ними. 3, цель и принципы обезболивания (1) Цель обезболивания: ① облегчение или снятие боли; ② улучшение функции; ③ снижение побочных эффектов лекарств; ④ улучшение качества жизни, включая физическое состояние, улучшение психического состояния. (2) Принципы лечения боли: должны включать пять аспектов. Упор на санитарное просвещение: боль пациентов часто сопровождается тревогой и напряжением, поэтому необходимо уделять внимание санитарному просвещению пациентов и общению с ними, чтобы добиться сотрудничества пациентов и достичь идеального эффекта лечения боли. Выбор разумной оценки: При острой боли методы оценки боли должны быть простыми. Если необходимо определить степень боли, можно выбрать количественные методы. Лечить боль как можно раньше: когда боль становится хронической, лечить ее становится сложнее. Поэтому очень важно лечить боль на ранних стадиях. Для лечения послеоперационной боли рекомендуется упреждающая аналгезия, т.е. обезболивание проводится до появления травмирующих раздражителей. Пропаганда мультимодальной анальгезии: сочетание препаратов с различными механизмами действия для оказания синергического или аддитивного эффекта на анальгезию, уменьшения дозы и побочных эффектов одного препарата и одновременного улучшения толерантности к нему, ускорения начала действия и увеличения продолжительности анальгезии. В настоящее время широко используются такие режимы, как комбинация слабых опиоидов с ацетаминофеном или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и т.д., а также комбинация НПВП с опиоидами или местными анестетиками для блокады нервов. Однако следует избегать повторного применения аналогичных препаратов. Ориентация на индивидуализированную анальгезию: существуют индивидуальные различия в реакции разных пациентов на боль и анальгетические препараты, поэтому метод анальгезии должен быть различным у разных пациентов, а не механически применяться по фиксированной программе приема препаратов. Конечной целью индивидуализированной анальгезии является достижение наилучшего обезболивающего эффекта при наименьшей дозе препарата. Ортопедические методы лечения боли: (1) нефармакологическое лечение: включает обучение пациента, физиотерапию (холодные компрессы, горячие компрессы, акупунктура, массаж, транскутанная электростимуляция), отвлечение внимания, релаксационную терапию и самоповеденческую терапию. Нелекарственные методы лечения имеют различный терапевтический эффект и меры предосторожности при разных типах боли, поэтому в зависимости от заболевания и его прогрессирования следует выбирать различные методы лечения. (2) Фармакологическое лечение: перед использованием любого лекарственного средства необходимо ознакомиться с инструкцией по его применению. Местные препараты для местного применения: различные эмульсии, кремы, пластыри с НПВС, а также втирание капсаицина, не относящегося к НПВС. Препараты местного действия могут быть эффективны для облегчения боли, вызванной такими заболеваниями, как миофасциит, воспаление точек миоадгезии, воспаление люминальной оболочки, а также поверхностный остеоартроз и ревматоидный артрит. Системные препараты: ① ацетаминофен, способен подавлять синтез простагландинов в центральной нервной системе, оказывать жаропонижающее и обезболивающее действие, суточная доза не более 4000 мг при незначительной побочной реакции, передозировка может вызвать поражение печени, в основном используется при слабых и умеренных болях. ② НПВС, которые можно разделить на традиционные неселективные НПВС и селективные ингибиторы ЦОГ-2, используются для лечения слабой и умеренной боли или синергического лечения сильной боли. В настоящее время в клинической практике широко используются такие способы применения, как пероральный, инъекционный и анальный. Выбор НПВП следует осуществлять, ознакомившись с инструкцией к препарату и оценив факторы риска применения НПВП. Если у пациента высок риск развития побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, следует использовать неселективные НПВС с защитными средствами для ЖКТ, такими как блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы и средство для защиты слизистой оболочки желудка мизопростол, или применять селективные ингибиторы ЦОГ-2. При применении НПВС у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний следует взвешивать факторы эффективности и безопасности. Пожилым людям рекомендуется использовать НПВС с хорошими показателями безопасности для печени, почек и желудочно-кишечного тракта. Опиоидные анальгетики: оказывают обезболивающий эффект, воздействуя в основном на центральные или периферические опиоидные рецепторы, включая кодеин, трамадол, оксикодон, морфин, фентанил и др. К наиболее распространенным побочным эффектам опиоидных анальгетиков относятся: тошнота, рвота, запор, сонливость и чрезмерная седация, угнетение дыхания и др. При использовании опиоидных анальгетиков в лечении хронической боли необходимо своевременно контролировать уровень боли у пациентов, чтобы корректировать дозировку и избегать лекарственной зависимости. Комбинированные анальгетики: состоят из двух или более анальгетиков с различными механизмами действия для достижения синергического анальгетического эффекта. В настоящее время широко используются комбинированные анальгетики, включающие ацетаминофен плюс трамадол. В комбинированном препарате суточная доза ацетаминофена составляет не более 2000 мг. Закрытая терапия: заключается в введении инъекции стероидных гормонов определенной концентрации и количества и местных анестетиков в очаг поражения, например, в сустав, фасцию и т.д. Клиническое применение стероидных гормонов заключается главным образом в использовании их противовоспалительного эффекта, улучшении проницаемости капилляров, подавлении воспалительной реакции и уменьшении воздействия патогенных факторов на организм. В качестве кортикостероидов обычно используются метилпреднизолон, дексаметазон и др. Для локального воздействия на нервные окончания или вокруг нервных стволов используются такие препараты, как лидокаин, прокаин и ропивакаин. Вспомогательные препараты: в том числе седативные средства, антидепрессанты, анксиолитики или мускариновые препараты.