1. Введение Ацетабулярный импинджмент — это состояние, при котором головка бедренной кости прорывается через внутреннюю стенку вертлужной впадины и выходит за линию подвздошной кости. Первичное вклинивание вертлужной впадины встречается редко, и его этиология до конца не ясна, в то время как вторичное вклинивание вертлужной впадины в большинстве случаев является следствием инфекции, воспаления и посттравматического воздействия [1]. Для взрослых пациентов с остеоартритическими изменениями часто применяется искусственное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, в настоящее время в стране и за рубежом еще много споров по поводу реконструкции вертлужной впадины. В нашем отделении для реконструкции вертлужной впадины используется искусственное тотальное эндопротезирование и костная пластика, чтобы восстановить эксцентриситет бедренной кости и центр вращения вертлужной впадины пораженного бедра. 2 Клинические данные и методы 2.1 Общие данные С января 2006 года по февраль 2010 года в наше отделение поступило 12 случаев вертлужной впадины 12 бедер, 5 мужчин и 7 женщин; возраст 39-72 года, в среднем 61,5 года: длительность заболевания 1,5-25 лет, в среднем 7,8 года. Среди них было 3 случая легкой инвагинации, 7 случаев умеренной инвагинации, 2 случая тяжелой инвагинации, 3 случая первичных и 9 случаев вторичных факторов: 5 случаев ревматоидного артрита, 2 случая анкилозирующего спондилита и 2 случая травмы. 2.2 Хирургические методы 2.2.1 Предоперационная подготовка После поступления пациентов в стационар все они были сфотографированы с лобковым симфизом в качестве центра ортопантомограммы таза и увеличены в масштабе 1:1,15, а перед операцией измерены с помощью шаблона протеза для приблизительного определения его размеров. Расстояние между внутренней стенкой вертлужной впадины и линией Колера измерялось и оценивалось по диагностическим критериям Чарнли: 2-я степень: (умеренная внутренняя 3-я степень: (тяжелая инвагинация) более 15 мм. В нашем случае было 3 случая легкой инвагинации, 7 случаев умеренной инвагинации и 2 случая тяжелой инвагинации. На рентгенограмме были измерены и отмечены двусторонний эксцентриситет бедренной кости (перпендикулярное расстояние между центром вращения головки бедренной кости и продольной осью ножки бедренной кости) и центр вращения вертлужной впадины. У пациентов с вторичной инвагинацией вертлужной впадины улучшали результаты предоперационного обследования и определяли план хирургического вмешательства после активного лечения первичного заболевания до облегчения симптомов. 2.2.2 Методика операции: применяют жесткую поясничную анестезию или общий наркоз с интубацией трахеи, пациенты принимают положение лежа на здоровом боку, подмышечные впадины свободны, после обычной дезинфекции и укладки полотенец производят разрез длиной 12-15 см для заднелатерального подхода к пораженному бедру, рассекают кожу, подкожные и широкие фасциальные мышцы, отслаивают ротированную кнаружи группу мышц и капсулу сустава, полностью обнажают операционное поле, производят костный разрез на малом роторе на 0,5-1,0 см, выводят головку бедренной кости, очищают костный тяж и мягкие ткани вокруг вертлужной впадины и полируют вертлужную впадину. Вертлужная впадина очищалась от костной громоздкости и мягких тканей вокруг вертлужной впадины, вертлужная впадина полировалась. Во время операции вновь оценивали степень вертлужной впадины, при легкой степени проводили аутологичную костную пластику, а при средней и тяжелой степени вертлужной впадины удаляли головку бедренной кости для удаления хрящевой поверхности и имплантировали в нее отменную кость для восстановления центра вертлужной ротации пораженного бедра, затем в зависимости от размера образца устанавливали вертлужную чашку соответствующего типа и полиэтиленовый вкладыш и завинчивали его для фиксации. Затем сгибают и внутренне ротируют пораженный тазобедренный сустав, расширяют костный мозг через остеотомию, устанавливают биологический или цементируемый протез бедренной кости в соответствии с размерами пробного слепка стержня протеза, устанавливают шаровую головку, вправляют пораженный тазобедренный сустав, восстанавливают угол наклона шейки стержня пораженного бедра и эксцентриситет бедренной кости. Убедившись в удовлетворительном положении протеза, промойте и закройте рану, перелейте кровь в соответствии с объемом интраоперационного кровотечения. 2.2.3 Послеоперационная реабилитация и наблюдение После операции для профилактики инфекции в течение 3-5 дней применяются антибиотики, для профилактики тромбоза глубоких вен в зависимости от состояния кровоточивости раны в первые-вторые сутки после операции в течение 7-10 дней проводится традиционная антикоагуляционная терапия, через 1 неделю после операции осуществляется частичная ходьба с опорой на ходунки, через 2-3 месяца — ходьба с полной опорой, избегаются чрезмерное сгибание/разгибание, втягивание внутрь и внутренняя ротация пораженного бедра. Ортопантомограммы таза просматривались через 1, 2, 3, 6, 9, 12 месяцев после операции и в дальнейшем один раз в год для оценки расшатывания или смещения вертлужной впадины и протеза бедренной ножки, а также повторного западения вертлужной впадины. Для оценки функции тазобедренного сустава использовался показатель Harris Hip Score, который сравнивался с показателями дооперационного периода. 3, Результаты У 12 пациентов этой группы после операции разрез заживал на I стадии, и все пациенты находились под наблюдением от 12 до 62 месяцев, в среднем 37 месяцев. Дооперационная оценка тазобедренного сустава по шкале Харриса составила в среднем (49,5+5,5) балла, а при последнем наблюдении — (90,5+4,5) балла, что в среднем на 41 балл больше, чем в дооперационный период. Повторные рентгенограммы показали, что все протезы находятся в хорошем положении, расшатывания и смещения нет, пересаженная кость срослась с вертлужной впадиной, повторного вдавливания вертлужной впадины нет. В период наблюдения за пациентами результаты были удовлетворительными, клинические симптомы полностью купированы, все пациенты обрели способность к повседневной жизни, ни у одного из них не было расшатывания и смещения протеза. 4.Обсуждение Ацетабулярная инвагинация — это заболевание, при котором инвагинация головки бедренной кости прорывает внутреннюю стенку вертлужной впадины и выходит за линию Колера (линия между медиальной границей седалищной кости и медиальной границей подвздошной кости), что вызывает боль в суставе и ограничение активности. Впервые это заболевание было предложено немецким патологом Отто [2] в 1824 г. и стало широко признаваться во всем мире в конце XIX в. По этиологии его можно разделить на две категории: первичное и вторичное, при первичном проседании вертлужной впадины этиология заболевания до конца не ясна [1,2], а при вторичном проседании вертлужной впадины — в основном после инфекций, воспалений и травм, при которых вертлужная впадина пациента проседает внутрь и вверх и часто проявляется в виде боли и боли в тазобедренном суставе. Часто проявляется болью в тазобедренном суставе и снижением подвижности тазобедренного сустава. Основным методом лечения вертлужной впадины является хирургическое вмешательство (при вторичной вертлужной впадине необходимо сначала выяснить и предварительно пролечить вторичные факторы). К часто применяемым хирургическим вмешательствам относятся: артропластика, тотальная артропластика тазобедренного сустава, ацетабулопластика, межвертельная остеотомия, хрящевое сращение и т.д. Выбор хирургического вмешательства для пациентов с проседанием вертлужной впадины в основном зависит от возраста пациента, зрелости развития костной ткани, а также от степени и объема дегенеративных изменений в суставе [4,5].