SLE встречается у женщин детородного возраста и может вызвать мультисистемное и полиорганное поражение. Именно в силу специфики населения проблемы рождаемости объективно неизбежны. 1. Основа для успешной беременности Современный уровень лечения SLE значительно улучшился, улучшается акушерский мониторинг и условия лечения, но для пациентов с SLE по-прежнему очень важно, чтобы состояние здоровья было стабильным до беременности. Нестабильная болезнь, особенно наличие ЛН и высоких титров антифосфолипидных антител, повышает риск материнской гипертензии и преждевременных родов, а исход и сроки беременности у больных СКВ связаны с периодом стабильности от 4 до 6 месяцев до зачатия. В условиях стабильного течения заболевания (не менее 6 месяцев, с заранее скорректированным режимом приема лекарств) частота невынашивания беременности у пациенток с SLE может приближаться к таковой при нормальной беременности. С точки зрения беременности, критериями стабильного течения СКВ должны быть: (1) поддержание низкой дозы гормонов (преднизон <15 мг/день), отсутствие иммуносупрессивных препаратов (например, циклофосфамида, метотрексата и т.д.) или их отмена не менее 6 месяцев; (2) отсутствие клинического поражения жизненно важных систем органов, таких как сердце, легкие, почки и центральная нервная система, и стабильное течение заболевания от 6 месяцев до более чем 1 года; (3) стабильная функция почек у пациентов с ЛН. (3) стабильная функция почек [креатинин ≤ 140 мкмоль/л; нормальное артериальное давление; количественное содержание белка в моче (24 ч) ≤ 3 г] у пациентов с ЛН. Если эти условия соблюдены, беременность можно планировать [3-4]. Отрицательные антитела анти-dsDNA и нормальный комплемент C3 и C4 не должны использоваться как обязательные показатели и должны оцениваться в динамике (некоторые пациентки с длительными аномальными антителами анти-dsDNA и комплементом C3 и C4, но в остальном абсолютно нормальными показателями, могут планировать беременность). Для тех, кто не достиг цели, следует использовать контрацепцию. Не следует отдавать предпочтение комбинированным оральным контрацептивам, так как они могут усугубить состояние и повысить риск тромбоза. До наступления беременности у пациентов с СКВ необходимо провести рутинное исследование крови, мочи, количественное определение белка в моче (24 ч) (в случае положительного белка в моче), биохимию крови, тест Кумбса, антикардиолипиновые антитела (ACL), волчаночный антикоагулянт, анти-β2 - гликопротеин I (GP I), анти-дсДНК антитела, анти-SSA антитела, анти-SSB антитела и др. Беременность у больных СКВ должна протекать под наблюдением ревматолога, акушера-гинеколога и нефролога. Срок беременности имеет решающее значение для успешного протекания беременности. Во всех случаях именно врач должен начать общение с пациенткой и семьей, подчеркивая высокий риск беременности, осложнения беременности и возможность невынашивания беременности; пациентки с SLE имеют такую же фертильность, как и здоровые женщины, но пациентки с SLE имеют меньше детей, чем ожидалось, в основном из-за неуверенности в беременности и выкидышей. Иммуносупрессивные препараты должны быть отменены более чем на 6 месяцев у пациентов с SLE, которые планируют беременность. Незапланированная беременность во время приема иммунодепрессантов также часто беспокоит врачей. Это связано с тем, что данные препараты могут вызвать мертворождение или неонатальные пороки развития. Некоторые незапланированные беременности у пациентов, принимающих иммуносупрессивные препараты (такие как циклофосфамид), могут привести к выкидышу и преждевременным родам; однако были случаи нормальных родов на полном сроке со здоровым новорожденным. Хотя были случаи успешных беременностей и родов с использованием иммуносупрессивных препаратов, эти препараты являются тератогенными, и беременность с использованием лекарств (иммуносупрессивных препаратов) пока не поощряется. По мнению автора, учитывая нынешние медицинские условия, следует более позитивно относиться к шансам на беременность, чем раньше. Для бесплодных больных СКВ со стабильным течением болезни и отсутствием сопутствующих заболеваний можно попытаться провести индукцию овуляции и экстракорпоральное оплодотворение, и было много прецедентов рождения здоровых плодов у больных СКВ в результате экстракорпорального оплодотворения. Пациентки, у которых была перинатальная потеря плода, также имеют хорошие шансы на успех при последующих беременностях. "Безопасные" препараты следует принимать на протяжении всей беременности. При наличии положительных антифосфолипидных антител следует агрессивно использовать низкие дозы аспирина и гепарина. Было доказано, что прием гидроксихлорохина безопасен, позволяет значительно снизить дозу преднизона, уменьшить прогрессирование СКВ, потерю плода, ограничение роста плода и дистресс плода, а также безопасен в период лактации. В большом количестве исследований по лечению СКВ было установлено, что гидроксихлорохин не связан с повышенным риском врожденных дефектов, спонтанных абортов, внутриутробной смерти, преждевременных родов или снижением числа живорожденных, а также снижает риск развития материнской волчаночной кардиомиопатии. 3. Наблюдение за беременными пациентками - ключ к успеху Пациентки с SLE имеют более высокий риск развития гестационной гипертензии, преэклампсии и эклампсии, чем здоровые люди. К неблагоприятным исходам беременности относятся выкидыш, преждевременные роды, мертворождение, ограничение роста плода, внутриутробный дистресс, дети с низкой массой тела при рождении. lN, инфекция, легочная эмболия и легочная гипертензия могут иметь фатальные последствия. Адренокортикальная недостаточность вследствие резкого прекращения приема глюкокортикоидов также часто встречается у беременных пациенток. При наличии активности заболевания при беременности следует провести оперативную оценку, принять решительные меры и, при необходимости, немедленно прервать беременность. При нефротическом синдроме нормальная или слабовыраженная функция почек может привести к рождению полноценного ребенка, однако ожидаемая дата родов не должна превышаться; если функция почек продолжает ухудшаться, артериальное давление неудовлетворительно контролируется или присутствует дистресс плода, то беременность должна быть прервана. Плановое использование адренокортикотропных гормонов для стимулирования созревания легких плода до прерывания беременности поможет снизить частоту возникновения неонатального респираторного дистресс-синдрома. Те, у кого количество тромбоцитов < 20 x 109/л, находятся в группе риска и нуждаются в агрессивном лечении; предпочтительным вариантом может быть внутривенное введение иммуноглобулина. Если количество тромбоцитов < 50 х 109/л и имеется склонность к кровотечениям, роды также должны быть прерваны путем кесарева сечения. Пациентки с высоким риском преэклампсии и тромбоза должны получать профилактическое лечение аспирином и гепарином; лечение обычным гепарином или низкомолекулярным гепарином в сочетании с аспирином может снизить частоту потери беременности. Однако высокие дозы аспирина (>3 г/день) приводят к затяжной переношенной беременности и родам, а также увеличивают осложнения кровотечения в родах. Кроме того, пациентки с СКВ в сочетании с беременностью склонны к депрессии, поэтому необходимо целенаправленное психологическое вмешательство. После беременности, при наличии активности заболевания, тем, кто до беременности поддерживался на низких дозах преднизона (5 — 15 мг перорально ежедневно), следует удвоить дозу до 60 мг перорально/день во время беременности; в тяжелых случаях использовать метилпреднизолон 60 — 100 мг, или шоковая терапия. Если состояние достаточно тяжелое, чтобы угрожать жизни матери во время беременности, его следует сочетать с азатиоприном, циклофилином или циклофосфамидом после оперативного прерывания беременности. Внутривенная инфузия иммуноглобулина — хороший вариант для больных с тяжелой формой заболевания. Послеродовой период является периодом повышенного риска тромбоэмболии у пациентов с SLE, особенно у пациентов с положительной реакцией на антифосфолипидные антитела, и их следует тщательно наблюдать в первые 4 дня после родов, особенно у пациентов с недавней активностью заболевания или предыдущей историей тяжелого заболевания. Для профилактики тромбоза до 4-6 недель послеродового периода следует использовать гепарин с низкой относительной молекулярной массой. Пациентки с предшествующей историей тромбоза могут возобновить дозу антикоагулянта, применявшуюся до родов, через 2—3 дня после родов. Добавки кальция и витамина D необходимы для длительного приема гепарина до окончания лактации.