Лечение ишемической болезни сердца направлено на замедление прогрессирования заболевания, уменьшение или устранение структурного и функционального стеноза или обструкции коронарных артерий и устранение дисбаланса в снабжении миокарда кровью и потребности в кислороде с целью предотвращения сердечно-сосудистых событий, продления жизни пациента, уменьшения или облегчения симптомов, восстановления или защиты сердечной функции и улучшения качества жизни.
Современные методы лечения ишемии миокарда при ишемической болезни сердца в основном фармакологические, интервенционные (PCI) и хирургические (шунтирование коронарных артерий, CABG). Помимо лечения ишемии миокарда, лечение ишемической болезни сердца должно включать комплексный контроль факторов риска развития атеросклероза, предотвращение механической дисфункции сердца и серьезных нарушений электрической активности сердца, вызванных ишемией, а также поддержание хорошего гемореологического статуса всего организма и местного коронарного кровообращения. Так называемые «три метода лечения» ишемической болезни сердца все направлены на лечение ишемии миокарда, в то время как другие аспекты лечения в основном зависят от фармакологической терапии.
I. Медикаментозная терапия
Даже пациентам, выбравшим интервенционное или хирургическое лечение, необходимо получать лекарственную терапию для контроля факторов риска ишемической болезни сердца, улучшения прогноза и лечения остаточной ишемии после неполной реваскуляризации. Медикаментозная терапия в основном включает антитромботическую терапию, противоишемическую терапию, лечение, направленное на замедление прогрессирования ишемической болезни или ее обратное развитие, лечение, направленное на улучшение функции сердца и профилактику других осложнений, связанных с ишемией.
1.Антитромботические препараты: Тромбоэмболия является важным фактором, вызывающим снижение или прерывание кровотока в коронарных артериях у пациентов с ишемической болезнью сердца. Острые тромботические события являются основной причиной острого инфаркта миокарда и смерти от ишемической болезни сердца, и антитромботическая терапия стала краеугольным камнем лечения ишемической болезни сердца.
(1) Ингибиторы тромбоцитов: к ним в основном относятся аспирин, антагонисты рецепторов АДФ и антагонисты рецепторов гликопротеина IIb/IIIa мембраны тромбоцитов.
Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и предотвращает образование тромбоксана А2, тем самым подавляя агрегацию и активацию тромбоцитов. В ходе многочисленных исследований было доказано, что аспирин является эффективным и экономически выгодным средством первичной профилактики сосудистых событий и вторичной профилактики ишемической болезни сердца у людей с высоким риском развития ишемической болезни сердца.
Антагонисты рецепторов АДФ: При аллергии или непереносимости аспирина вместо него можно использовать антагонисты рецепторов АДФ клопидогрель (Повидон и Тегретол) или тиклопидин. Польза от комбинации клопидогреля при ОКС без подъема сегмента ST выше, чем от монотерапии аспирином. Пациенты с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, пациенты, подвергающиеся вмешательству, и пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST могут получить пользу от комбинированной антитромбоцитарной терапии; поэтому пациенты с острыми коронарными синдромами и пациенты, подвергающиеся вмешательству, должны получать лечение комбинацией аспирина и клопидогреля.
Антагонисты рецепторов IIb/IIIa гликопротеина мембраны тромбоцитов: Пациенты с высоким риском вмешательства могут получить дополнительную пользу от комбинации антагонистов рецепторов IIb/IIIa в острой фазе, в настоящее время доступных в Китае в виде тирофибана.
(2) Антикоагулянты: к ним относятся обычный гепарин, низкомолекулярный гепарин, антагонисты витамина К и прямые ингибиторы тромбина.
У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST раннее применение НФГ может снизить частоту развития ОИМ и коронарных ишемических событий; при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST НФГ используется как дополнительная терапия к тромболизису и для профилактики у пациентов с высоким риском эмболии; НФГ является наиболее часто используемым антикоагулянтом при PCI. Наиболее важным вопросом в клиническом применении является дозирование и мониторинг. При корректировке дозы гепарина обычно ориентируются на значение aPTT, которое обычно поддерживается на уровне 1,5-2-кратного контрольного времени (50-75 секунд), но в PCI уровень антикоагуляции, которого необходимо достичь, выходит за пределы диапазона измерений aPTT, поэтому в катетеризационной лаборатории доза гепарина определяется путем измерения активированного времени свертывания (ACT).
Низкомолекулярный гепарин (LMWH) является продуктом деполимеризации обычного гепарина и имеет более высокую биодоступность, более сильную антифакторную активность Xa и, следовательно, более мощный антитромботический эффект, чем обычный гепарин. Низкомолекулярный гепарин прост в применении, доза обычно рассчитывается исходя из массы тела, лабораторный контроль не требуется. Многочисленные клинические исследования показали, что у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST действие и безопасность низкомолекулярного гепарина, по крайней мере, эквивалентны действию и безопасности обычного гепарина. В настоящее время большинство показаний к применению НФГ можно заменить низкомолекулярным гепарином. Низкомолекулярный гепарин в основном очищается почками, а тяжелая почечная недостаточность может снизить клиренс, что делает необходимым мониторинг активности антифактора Xa, а внутривенный НФГ может быть предпочтительнее низкомолекулярного гепарина.
Антагонисты витамина К — варфарин: Исследования показали, что применение скорректированных и фиксированных доз варфарина не превосходит аспирин у пациентов с ишемической болезнью сердца промежуточного и низкого риска с повышенными осложнениями кровотечения. Однако в некоторых клинических ситуациях варфарин может применяться отдельно или в комбинации с аспирином, включая следующие: пациенты с обширным инфарктом миокарда передней стенки, тяжелой сердечной недостаточностью, эхокардиографическими признаками сердечного тромба и тромбоэмболией в анамнезе при инфаркте миокарда высокого риска; коронарные больные с постоянной фибрилляцией предсердий, левожелудочковой недостаточностью и обширными нарушениями движения стенок желудочков; пациенты с ишемическим инсультом с постоянным Пациенты с подъемом сегмента ST при мерцательной аритмии; пациенты с подъемом сегмента ST при инфаркте миокарда с риском кардиогенной эмболии, например, при мерцательной аритмии, коллатеральном тромбозе или сегментарной дискинезии. В зависимости от состояния и риска кровотечения, эти пациенты должны получать антикоагуляцию варфарином умеренной интенсивности (МНО 2,0-3,0) плюс аспирин в низкой дозе (75-100 мг/день) или варфарин более высокой интенсивности (МНО 2,5-3,5); пациенты с внутрикоронарными стентами должны получать антикоагуляцию варфарином умеренной интенсивности (МНО 2,0-3,0) плюс клобигрел 75 мг. Гливек 75 мг. Во время приема варфарина следует регулярно контролировать МНО и обращать внимание на влияние комбинированных препаратов на эффективность варфарина, избегая произвольных изменений существующих комбинированных препаратов, а если изменения необходимы, следует уделять внимание контролю МНО и корректировке дозы варфарина.
Прямые ингибиторы тромбина: основные из них — лейковорин, аргатробан и бивалирудин. Они преодолевают некоторые ограничения аналогов гепарина, поскольку их антикоагулянтное действие не зависит от антитромбина, они остаются эффективными против тромбин-связанного тромбина, ингибируют тромбин-опосредованную активацию тромбоцитов, имеют короткий период полураспада в плазме и не требуют мониторинга антикоагуляции. Накапливаются доказательства в пользу этого класса препаратов для антикоагуляции при ишемической болезни сердца. Они не рекомендуются в качестве начальной плановой антикоагуляции у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, и в основном используются у пациентов с тромбоцитопенией, вызванной гепарином. Прямые ингибиторы тромбина не имеют существенных клинических преимуществ при вспомогательном тромболизисе у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и должны использоваться как альтернатива гепарину при наличии или подозрении на тромбоцитопению, например, тромболизис стрептокиназой может использоваться в сочетании с бивалирудином, заменяя таким образом гепарин.
2. тромболитические препараты: обычно используются урокиназа, стрептокиназа и рекомбинантный активатор фибриногена тканевого типа (r-tPA). Урокиназа и стрептокиназа относятся к первому поколению тромболитических препаратов, которые принято называть неспецифическими активаторами фибриногена; рекомбинантные активаторы фибриногена тканевого типа относятся ко второму поколению, которые более специфичны для активации фибриногена, чем первое поколение, а третье поколение тромболитических препаратов, доступных в настоящее время, — это в основном rPA (ралтеплаза). Тромболитические препараты применяются для пациентов с AMI с элевацией ST-сегмента в пределах определенного временного окна и при отсутствии противопоказаний к тромболитической терапии. При AMI без элевации ST и других видах ишемической болезни сердца тромболитическая терапия не только не полезна, но и вредна, поэтому она является только антитромботической, но не тромболитической.
3. Противоишемические препараты.
(1) Нитратные препараты: могут использоваться для купирования ишемических атак или их предотвращения. Нитроглицерин, быстродействующий препарат, является препаратом первой линии для купирования ишемических атак и может использоваться для купирования симптомов острой ишемии миокарда и сопутствующей застойной сердечной недостаточности или гипертонии, и может вводиться сублингвально или внутривенно по мере необходимости. Для профилактики ишемических атак используются препараты среднего и длительного действия, включая кардиоплегию, изосорбида 5-мононитрат и изосорбида 5-мононитрат с пролонгированным высвобождением. Нитраты чувствительны к лекарственной устойчивости, поэтому их можно вводить с перерывами, чтобы обеспечить 8-12-часовой безлекарственный период или «промежуток» во избежание развития устойчивости. Их можно сочетать с прогностическими препаратами, такими как бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.
(2) β-блокаторы: блокируют стимулирующее влияние симпатомиметических аминов на сердечный ритм и сердечные сокращения, замедляют сердечный ритм и артериальное давление, замедляют сокращение миокарда, снижают потребление кислорода и облегчают стенокардию. β-блокаторы не только лечат ишемию миокарда и контролируют симптомы стенокардии, но и блокируют нейрогуморальную активацию, предотвращают злокачественные желудочковые аритмии и улучшают прогноз. Улучшает прогноз. Бета-блокаторы следует назначать пациентам с заболеванием коронарных артерий, если нет противопоказаний. Противопоказания включают тяжелую бронхиальную астму, декомпенсированную сердечную недостаточность, брадикардию, тяжелую атриовентрикулярную блокаду, гипотонию и гипогликемию, связанную с диабетом.
Этот класс препаратов может использоваться синергично с нитратами или антагонистами кальция. При прекращении приема препаратов этого класса следует постепенно снижать дозировку, а затем прекращать прием, так как резкое прекращение приема может привести к рикошету и серьезным последствиям.
Часто используемые препараты включают метопролол (бетаксолол), бисопролол (коноко), атенолол (аминокард) и др.
(3) Антагонисты кальция: они подавляют проникновение ионов кальция в клетки, а также подавляют роль ионов кальция в связи возбуждения-сокращения кардиомиоцитов, тем самым подавляя сокращение миокарда; в то же время они могут расширять периферические кровеносные сосуды, снижать артериальное давление, уменьшать нагрузку на сердце и снижать потребление кислорода миокардом; они также могут расширять коронарные артерии, снимать спазм коронарных артерий и увеличивать кровоснабжение миокарда. Антагонисты кальция в основном используются для лечения вариантной и смешанной стенокардии, а также у пациентов, которые плохо реагируют или не переносят терапию бета-блокаторами и нитратами. Его можно использовать в сочетании с нитратами и/или бета-блокаторами. При прекращении приема этого препарата рекомендуется постепенно снижать дозу, а затем прекратить прием, чтобы не вызвать спазм коронарных сосудов.
Обычно используемые антагонисты кальция включают дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, никлодипин, фелодипин и т.д.) и недигидропиридины (верапамил, дилтиазем и т.д.).
4. липид-регулирующие препараты статины: большое количество исследований доказало, что статины могут стабилизировать коронарные атеросклеротические бляшки посредством липид-снижающих и других механизмов, остановить прогрессирование поражений или даже обратить их вспять, тем самым улучшая клинический прогноз, что является одним из наиболее важных элементов в лечении ишемической болезни сердца. Важно поддерживать их, даже если уровень липидов ниже нормы.
К широко используемым статинам относятся аторвастатин, симвастатин, правастатин, ловастатин, флувастатин и расулвастатин.
Если гиперхолестеринемию трудно контролировать или она сочетается с другими видами серьезных нарушений липидного обмена, под руководством врача можно рассмотреть возможность применения или комбинации других видов липид-регулирующих препаратов, таких как фибраты, ниацин, секвестранты желчных кислот, эзетимиб и т.д., но эти препараты далеко не всегда заменяют антиатеросклеротическое действие статинов, и если они сочетаются со статинами, их следует начинать принимать с небольших доз и Обратите пристальное внимание на неблагоприятное воздействие на скелетные мышцы и печень.
5. ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента: терапия АПФ может улучшить прогноз пациентов с ишемической болезнью сердца. Для пациентов с ишемической болезнью сердца, особенно с AMI с подъемом сегмента ST, если они могут переносить АПФ, они должны получать лечение этими препаратами и поддерживать его в течение длительного времени.
Основные обычно используемые препараты АПФ — каптоприл, фозиноприл, эналаприл, леноприл, периндоприл и рамиприл.
Интервенционное лечение
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) относится к группе чрескожных интервенционных методов, включая внутрикоронарное баллонное расширение, внутрикоронарную имплантацию стента, отжим коронарной бляшки, измельчение бляшки, аспирацию тромба и коронарную лазерную ангиопластику, при поддержке системы визуализации и применении соответствующих устройств и материалов для устранения или облегчения стеноза или закупорки аутологичных коронарных артерий или мостовых сосудов, восстановления сердечного кровотока и улучшения кровоснабжения миокарда. В настоящее время ПЦИ в основном включает внутрикоронарную баллонную дилатацию и внутрикоронарное стентирование, в то время как другие интервенционные методы используются редко. В последнее время широкое внимание привлекло использование аспирации тромба у пациентов с острым инфарктом миокарда, которое показало хорошие перспективы. С момента своего появления в 1970-х годах применение интервенционных методов коронарного вмешательства называют революцией в современной медицине. С момента своего появления в 1970-х годах интервенционные материалы продолжали совершенствоваться, операционные техники становились все более сложными, а антитромбоцитарная и антитромботическая терапия улучшалась, что привело к расширению показаний к интервенционной терапии, постепенному снижению рисков и осложнений процедуры, увеличению процента успеха и безопасности операции, и стало самым важным вариантом лечения ишемической болезни сердца благодаря минимальной травматичности, точной и надежной эффективности. Она стала одним из важнейших инструментов в лечении ишемической болезни сердца благодаря своей малоинвазивности и надежной эффективности. Создание стентов с лекарственным покрытием и применение липидрегулирующих препаратов статинов значительно снизило частоту рестеноза внутристентовых артерий, являющегося основным препятствием для развития интервенционных методов, и открывает обнадеживающие перспективы для реваскуляризации ишемической болезни сердца.
Шунтирование коронарных артерий
CABG — это процедура, при которой в обход стеноза коронарной артерии берется кровеносный сосуд из собственного сосуда для создания пути кровотока между аортой и дистальным сегментом заблокированной коронарной артерии.
и Эффлер первыми провели успешную операцию аорто-коронарного шунтирования с использованием подкожной вены в Кливлендской больнице в США, положив начало новой эре прямой коронарной реваскуляризации. КАБГ является одной из наиболее важных форм коронарной реваскуляризации, дающей надежные результаты и преимущество более полной реваскуляризации при сложных поражениях, таких как тяжелые многососудистые, многоузловые и диффузные поражения и бифуркации важных сосудов, но КАБГ является очень инвазивной процедурой с относительно высокой стоимостью одного посещения. Однако КАБГ является очень инвазивной процедурой с относительно высокими затратами на одно посещение и высоким риском для пожилых, слабых пациентов и пациентов с высоким риском и сильно нарушенной функцией жизненно важных органов. В последние годы разработка небольших разрезов и безостановочных операций шунтирования сердца позволила еще больше снизить травматичность и осложнения, связанные с этой процедурой.