Более 90% случаев рака щитовидной железы — это дифференцированная карцинома щитовидной железы (ДТЩЖ), включая папиллярную и фолликулярную карциномы, которые менее злокачественны и обычно не распространяются быстро и не метастазируют.
Наиболее распространенные хирургические процедуры включают полную и частичную тиреоидэктомию (лобэктомию). Какая процедура лучше для пациентов с низким риском? Недавнее исследование обобщило и обсудило этот вопрос.
Стратификация риска рака щитовидной железы
Давайте сначала рассмотрим стратификацию риска рака щитовидной железы и посмотрим, кого в данном исследовании относят к пациентам с РЩЖ «низкого риска».
Исход рака щитовидной железы зависит от ряда факторов, таких как возраст, размер опухоли и наличие метастазов. В профессии существует несколько схем стратификации риска, основанных на этих факторах. Одна из них — схема GAMES, предложенная онкологическим центром Memorial Sloan-Kettering (США), которая делит как пациентов, так и опухоли на две группы — высокого и низкого риска, которые затем объединяются и оцениваются (табл. 1).
Таблица 1: Протокол GAMES
Группировка рисков
Факторы пациента
Фактор первичной опухоли щитовидной железы
Низкий риск
<45 лет Опухоль менее 4 см, без экстратиреоидной инвазии; папиллярная карцинома; без метастазов Высокий риск > 45 лет
Опухоль > 4 см, экстратиреоидная инвазия; фолликулярная карцинома; метастазы
Случаи высокого риска
Пациент высокого риска + опухоль высокого риска
Случаи промежуточного риска
Пациент с низким риском + опухоль высокого риска; пациент с высоким риском + опухоль низкого риска
Случаи низкого риска
Пациент с низким риском + опухоль с низким риском
В чем разница между полной и частичной тиреоидэктомией?
При раке щитовидной железы, ограниченном одной стороной железы, некоторые авторы рекомендуют тотальную тиреоидэктомию.
Преимуществами этой процедуры являются 1) полная резекция, что снижает частоту местных и контралатеральных рецидивов, и 2) послеоперационное выявление рецидивов и метастазов с помощью радионуклидного сканирования щитовидной железы и анализа на тиреоглобулин (ТГ).
Однако риск осложнений при полном иссечении выше, чем при частичном: частота послеоперационного гипопаратиреоза и повреждения возвратного гортанного нерва составляет 4,9% и 5,9% соответственно, по сравнению с 0,8% и 2,0% при частичном иссечении. Это вызывает беспокойство у некоторых экспертов.
Также была предложена частичная резекция (доля пораженной железы плюс перешеек). Эта процедура может быть использована у некоторых пациентов с низким риском: 1) с небольшой папиллярной карциномой менее 1 см в диаметре и без шейных лимфатических узлов или отдаленных метастазов; 2) без подозрительных узлов при предоперационном УЗИ или интраоперационном исследовании контралатеральной области.
Его преимущества: 1) частота гипопаратиреоза и паралича возвратного гортанного нерва значительно ниже, чем при полном иссечении; 2) долгосрочная выживаемость не ниже, чем при полном иссечении, если частичное иссечение выполняется в подходящих случаях низкого риска; 3) в случае послеоперационного контралатерального рецидива, второй этап тотальной тиреоидэктомии также проще, и долгосрочная выживаемость пациентов не страдает, а безопасность второго этапа тотального иссечения такая же, как и первого этапа лобэктомии с перешейком.
Как выбрать между полной и частичной тиреоидэктомией?
Возьмем для примера наиболее распространенную форму папиллярной карциномы. Исследование 52 173 пациентов (43 227 полных тиреоидэктомий и 8 946 частичных резекций) показало, что при опухолях размером менее 1 см не было существенной разницы между этими двумя процедурами с точки зрения рецидива или выживаемости; при опухолях размером более 1 см риск рецидива и смерти был выше при частичной резекции. Однако некоторые исследования также не показали существенной разницы в 20-летней выживаемости между этими двумя процедурами при папиллярных карциномах с опухолями размером 1-4 см.
В настоящее время Американская ассоциация щитовидной железы (АТА) рекомендует, что при раке щитовидной железы размером от 1 до 4 см, без экстрагландулярных метастазов или метастазов в лимфатические узлы, объем резекции железы оказывает незначительное влияние на выживаемость и очень эффективен в качестве восстановительного лечения после односторонней лобэктомии, поэтому либо двусторонняя резекция (субтотальная или тотальная) или Однако пациентам старше 45 лет с контралатеральными узлами щитовидной железы, радиотерапией головы и шеи в анамнезе и семейным РЩЖ рекомендуется тотальная тиреоидэктомия.
В связи с хорошими результатами ДТК важно стремиться к улучшению результатов и снижению неблагоприятных последствий лечения. Точный тип операции, необходимой для лечения рака щитовидной железы, определяет хирург после многочисленных обследований.