1.Каким пациентам с клапанной патологией необходима антикоагуляция? Антикоагулянты рекомендуются пациентам с клапанной патологией, которые еще не перенесли операцию по поводу фибрилляции предсердий и имеют в анамнезе эмболию; тем, кто перенес операцию по замене клапана с внутрисердечной имплантацией механических клапанов, необходимо строго соблюдать антикоагуляцию до конца жизни; тем, кто перенес операцию по замене клапана с внутрисердечной имплантацией биопротезов, а также тем, кто перенес вальвулопластику с внутрисердечной имплантацией вальвулопластических колец, необходимо строго соблюдать антикоагуляцию в течение 6 месяцев после операции; а тем, у кого после первых 6 месяцев сохраняется фибрилляция предсердий, рекомендуется продолжить применение антикоагулянтов. антикоагулянты. 2. Зачем нужна антикоагуляция? Поскольку застой или нарушение кровотока, вызванные стенозом клапана или фибрилляцией предсердий, могут легко привести к образованию тромба, некоторые искусственные материалы, имплантированные в сердце, такие как механические клапаны, а также биопротезы клапанов или вальвулопластические кольца, шероховатая поверхность которых еще не покрылась аутологичными клетками в течение 6 месяцев после имплантации, могут активировать механизм коагуляции с образованием тромба. Смещение сердечного тромба может привести к закупорке важных органов или сосудов конечностей, что приведет к инфаркту головного мозга, эмболии артерий конечностей и т.д.; образование внутрисердечного тромба после замены клапана повлияет на активность створок протезированного клапана, что приведет к нарушению функции открытия и закрытия клапана, а в тяжелых случаях заклинивание клапана может привести к внезапной смерти. 3.Какой антикоагулянт используется? Наиболее часто используемым антикоагулянтом является варфарин; некоторые врачи считают, что при фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с клапанной патологией, не перенесших операцию, а также у пациентов с ФП через 6 месяцев после замены биопротеза клапана в качестве альтернативы варфарину можно рассматривать аспирин, преимущество которого в том, что достаточно 100 мг перорально в день, и нет необходимости частого анализа крови для определения INR и других показателей. 4. Как оценить эффект антикоагуляционной терапии? Эффект антикоагуляционной терапии можно определить по некоторым показателям: протромбиновое время (PT) — нормальное значение 11,5-14,5 с; процент активности протромбинового времени (PTA) — нормальное значение 80-120%; международное нормализованное отношение (INR) — нормальное значение 80-120%. (InternationalNormalizedRatio, обозначается как INR), нормальное значение 0,8-1,2. INR рассчитывается на основе ПТ и международного индекса чувствительности (ISI) реагентов, используемых при определении ПТ, так что ПТ, определенный разными лабораториями и разными реагентами, сопоставим, и рекомендуется как единый стандарт для использования лекарственных средств. Низкое значение INR представляет собой Низкое значение INR означает хорошую коагуляционную функцию (легко свертывается и не вызывает кровотечения), а высокое значение INR — плохую коагуляционную функцию (не свертывается и легко кровоточит). 5. В каком диапазоне следует контролировать INR? Целью антикоагуляционной терапии является контроль крови в состоянии относительно низкой свертываемости, а не приведение ее к нормальному значению. Если INR находится в пределах нормы, то у пациента, о котором шла речь в ответе на вопрос 1 выше, риск развития внутрисердечного тромба отсутствует. Другими словами, цель антикоагуляции — поддерживать параметры свертывания крови пациента в диапазоне, отклоняющемся от нормы, при котором он относительно менее склонен к тромбообразованию и менее подвержен опасностям кровотечений, связанных с чрезмерной антикоагуляцией. Если у вас есть возможность прочитать Руководство по лечению клапанных заболеваний Американской ассоциации сердца (ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease), то вы обнаружите, что рекомендуется контролировать МНО у пациентов с распространенными клапанными заболеваниями на уровне 2,0-3,0, а у пациентов с факторами риска — на уровне 2,0-3,0, и даже рекомендуется контролировать МНО на уровне 2,0-3,0. Рекомендуется даже контролировать INR в пределах 2,5-3,5. Однако в силу расовых, географических и диетических различий европеоиды обладают значительно более высокой гиперкоагуляцией, а азиаты — менее высокой, и мы обнаружили, что частота геморрагических событий в китайской популяции возрастает, когда МНО приближается к 3,0 или превышает его. Поэтому нельзя просто применять эти критерии. В госпитале Fu Wai в соответствии с рекомендациями по антикоагуляции, разработанными нашим Центром хирургии взрослых в июле 2011 года с учетом клинической практики, мы рекомендуем пациентам, нуждающимся в антикоагуляции, корректировать МНО до диапазона 1,8-2,5, что, по нашему мнению, более приемлемо для большинства китайских пациентов с клапанной патологией. На самом деле конкретная ситуация у каждого пациента может быть разной: принято считать, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, биопротезами клапанов, ангиопластическими кольцами и механическими клапанами аорты вероятность тромбоза относительно низкая, и некоторые врачи полагают, что у этих пациентов можно свободно контролировать МНО на уровне 1,5-2,0; у пациентов с механическими митральными или трехстворчатыми протезами клапанов вероятность тромбоза относительно высока, и у них можно контролировать МНО выше, чем 1,8-2,5. Относительно безопасным является только 1,8-2,5. Следует подчеркнуть, что эти идеальные диапазоны МНО подходят только для большинства пациентов, и ни один стандарт не может быть подходящим для всех. Если МНО контролируется в требуемом диапазоне, но тромбозы все равно возникают, необходимо соответствующим образом скорректировать МНО ближе к верхней границе; с другой стороны, если часто возникают кровотечения из десен или подкожные кровотечения, необходимо соответствующим образом скорректировать МНО ближе к нижней границе. 6.Как корректировать дозу варфарина? Доза варфарина варьируется от человека к человеку, как правило, 4,5 мг в 1-й день после операции, 3 мг во 2-й день, а затем доза корректируется в зависимости от значения INR в этот день: INR<1,8, увеличить суточную дозу на 1/3-1/4; INR>2,5, уменьшить суточную дозу на 1/3-1/4; INR>3,0, или есть явные признаки десневого или подкожного кровотечения и т.д., рекомендуется прекратить прием препарата. В течение 2 недель после выписки рекомендуется проверять INR каждые два дня или каждые 2-3 дня, а после относительной стабилизации значения INR и дозы варфарина переходить на проверку 1-2 раза в месяц. На основании вопросов, часто задаваемых пациентами в ходе клинической работы, приведенный выше краткий обзор призван помочь пациентам более полно понять суть антикоагуляционной терапии, а для принятия конкретных решений по лечению следует руководствоваться рекомендациями лечащего врача.