Относительно неприятной является проблема, когда пациенту предстоит хирургическое вмешательство на фоне антикоагуляционной терапии варфарином, поскольку антикоагуляция может привести к усилению кровотечения в месте операции. Решением проблемы является прекращение приема варфарина за несколько дней до операции и замена терапии гепарином. Поскольку гепарин имеет короткий период полураспада, прекращение его приема перед операцией позволяет восстановить коагуляционную функцию пациента и снизить риск операционного кровотечения. Однако это сопряжено с риском оставить пациента на период без антикоагулянтной терапии варфарином, а антикоагулянтный эффект гепарина не является полной заменой эквивалента варфарина. Поэтому перед операцией необходимо тщательно оценить, подвержен ли пациент большему риску послеоперационного кровотечения или большему риску антикоагуляции без варфарина. Толерантность к послеоперационному кровотечению варьирует в зависимости от места операции. Кроме того, легкость достижения хирургического гемостаза также различна. Например, небольшие операции, такие как удаление зуба или иссечение липомы кожи, с небольшими хирургическими инвазиями и хорошей экспозицией места операции могут быть выполнены с эффективным компрессионным гемостазом, и даже если послеоперационное кровотечение будет несколько чаще, это не вызовет особых проблем. Внутричерепная хирургия отличается. Ткань мозга богата кровеносными сосудами, операционное поле плохо просматривается, гемостаз относительно затруднен, и если после операции в месте операции сохраняется кровотечение, это может привести к внутричерепной гематоме и сдавлению ткани мозга. Поэтому при небольших операциях (особенно амбулаторных) в таких областях, как удаление зуба, кожи, пальцев, в заместительной терапии гепарином нет необходимости, в то время как при операциях в таких критических областях, как череп и позвоночник, следует соблюдать осторожность. Если проводится заместительная терапия гепарином, то в первую очередь важно ежедневно проверять МНО с момента прекращения приема варфарина до того момента, когда после операции будет начат прием варфарина для доведения интенсивности антикоагуляции до необходимого уровня. Обычно прием варфарина прекращают за 4-5 дней до операции, в это время подкожно в течение 12 часов вводят 5 тыс. единиц низкомолекулярного гепарина, прием которого прекращают за 12 часов до операции. После остановки кровотечения из раны после операции сразу же начинают вводить низкомолекулярный гепарин в той же дозе и по той же схеме, что и раньше, одновременно начинают вводить варфарин и прекращают прием гепарина до тех пор, пока INR не достигнет предписанной интенсивности антикоагуляции (обычно 3-5 дней). В случае экстренного хирургического вмешательства витамин K1 может быть введен внутривенно как можно раньше до операции, и значения INR могут достичь нормального диапазона в течение 12-24 часов. Правильная доза витамина K1 — та, которая может быстро снизить значения INR до нормального диапазона, не вызывая резистентности к послеоперационной антикоагуляции варфарином (если в организме пациента слишком много витамина K, значения INR не будут повышаться сразу после приема варфарина). Требования оператора к интраоперационному гемостазу должны быть очень внимательными. В клинической практике мы часто сталкиваемся с тем, что некоторым пациентам, перенесшим экстренную кардиохирургическую операцию в связи с дисфункцией протеза механического клапана, без прекращения приема варфарина перед операцией проводится вторая операция, в ходе которой необходимо распилить грудину, спайки тканей серьезные, а травма большая. Однако при условии полного гемостаза послеоперационное кровотечение не хуже, чем при обычной первой операции.