Усиленное восстановление после операции (ERAS) — это ряд научно обоснованных мер по оптимизации периоперационного ведения для быстрого восстановления и уменьшения послеоперационных осложнений, сокращения сроков пребывания в больнице после операции и снижения затрат на здравоохранение путем снижения послеоперационного стресса, купирования боли, раннего возобновления диеты и ранней активности. Целью ERAS является снижение послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания в больнице после операции и снижение медицинских расходов путем уменьшения послеоперационного стресса, купирования боли, раннего возвращения к диете и активности.
В «Китайском журнале гастроинтестинальной хирургии», том 15, № 1, январь 2016 года, опубликован консенсус экспертов по ускоренному восстановлению после операций на гепатобилиарной и панкреатической системах, ключевые положения которого приведены ниже.
Уровни доказательств и рекомендации
Консенсус основан на качестве доказательств и силе рекомендаций в соответствии с системой GRADE, с четырьмя уровнями доказательств: высокий, средний, низкий и очень низкий, и двумя уровнями рекомендаций: сильные и общие.
Предоперационные рекомендации.
1. пациенты должны получать плановое предоперационное обучение и консультирование в течение всего периоперационного периода до выписки (уровень доказательности: низкий; уровень рекомендации: настоятельно рекомендуется).
2. рутинная подготовка кишечника перед операцией не является необходимой (Класс доказательности: низкий; степень рекомендации: настоятельно рекомендуется).
Пост в течение 6 ч, вода и прозрачные жидкости в течение 2 ч до операции (класс доказательности: высокий; степень рекомендации: настоятельно рекомендуется). 4.
4. перед операцией все пациенты должны пройти скрининг на риск нутритивного риска, а пациентам с баллом нутритивного риска ≥3 должна быть предоставлена нутритивная поддержка, причем энтеральная нутритивная поддержка является первым выбором (Уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: обычно рекомендуется).
5. предоперационный прием анксиолитических препаратов не является показанным (уровень доказательности: умеренный; уровень рекомендаций: общий).
6. предоперационное рутинное профилактическое использование антимикробных препаратов широкого спектра действия (уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: настоятельно рекомендуется).
Интраоперационные рекомендации.
1. Интраоперационную гипотермию следует активно предотвращать: контролировать и регистрировать температуру каждые 30 мин; принимать необходимые меры для поддержания температуры ≥ 36°C (уровень доказательности: высокий; уровень рекомендаций: настоятельно рекомендуется). 2.
2. выбор хирургического подхода и разреза должен быть таким, чтобы операционное поле хорошо визуализировалось и операция могла быть выполнена с точностью (уровень доказательности: очень низкий; уровень рекомендаций: настоятельно рекомендуется).
3. Дренажи устанавливаются в операционной зоне при необходимости при гепатобилиарной хирургии и часто требуются при хирургии поджелудочной железы (Уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: настоятельно рекомендуется).
Послеоперационные рекомендации.
1. послеоперационная профилактическая, плановая, мультимодальная анальгезия (уровень доказательности: умеренный; уровень рекомендаций: настоятельно рекомендуется).
2. послеоперационные препараты для модуляции воспалительной реакции, по мере необходимости (Уровень доказательности: умеренный; степень рекомендации: настоятельно рекомендуется).
3. профилактический прием лекарств и/или механическая антитромботическая терапия на основе оценки риска (уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: настоятельно рекомендуется).
4. послеоперационный метоклопрамид или комбинированный антагонист 5-гидрокситриптамина для профилактики тошноты и рвоты (уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: настоятельно рекомендуется).
5. индивидуальная послеоперационная ГДФТ для поддержания соответствующего объема крови (Уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: настоятельно рекомендуется).
6. раннее удаление всех дренажей (уровень доказательности: высокий; степень рекомендации: настоятельно рекомендуется).
7. жидкая пища в день удаления и постепенный переход к обычному питанию (Класс доказательности: высокий; степень рекомендации: настоятельно рекомендуется).
8. послеоперационное применение слабительных средств, таких как лактулоза, для восстановления желудочно-кишечного тракта (уровень доказательности: низкий; степень рекомендации: обычно рекомендуется)
9. проводить разумно спланированные ранние мероприятия и активно поощрять пациента к достижению поставленных целей (уровень доказательности: средний; степень рекомендации: настоятельно рекомендуется).
Цель программы ERAS — ускорить безопасное послеоперационное восстановление на благо пациента, а не просто сократить продолжительность послеоперационного пребывания. Ключом к программе ERAS является снижение частоты и тяжести осложнений на основе соответствующих мер управления, что приведет к безопасному сокращению послеоперационного пребывания в больнице.
Гепатобилиарная и панкреатическая хирургия затрагивает не только печень, желчевыводящие пути и поджелудочную железу, но также часто желудочно-кишечный тракт, селезенку и кровеносные сосуды, и влияет на функции таких важных систем, как пищеварение, кровообращение и иммунитет. Невозможно обобщить конкретные протоколы ERAS для разных регионов, разных заболеваний, разных процедур и пациентов. В данной статье представлены справочные рекомендации по общей гепатобилиарной и панкреатической хирургии, которые могут быть внедрены в клиническую практику в каждом конкретном случае.