Заболевание периферических артерий (ЗПА), также известное как облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (ОЗАНК), представляет собой сужение или закупорку просвета артерии нижних конечностей вследствие атеросклероза или воспаления и является важным проявлением системного атеросклероза. Это важное проявление системного атеросклероза. Диабет 2 типа и атеросклеротическая болезнь имеют общую патофизиологическую основу и часто объединяются; заболевания периферических сосудов при диабете 2 типа часто сочетаются с атеросклеротической болезнью сосудов и являются важным компонентом ПАД. Это основная причина критической ишемии конечностей (CLI) и нетравматической ампутации на низком уровне. Благодаря постоянному совершенствованию эндолюминальных методик и оборудования чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) все чаще используется для лечения окклюзионных поражений артерий нижних конечностей, особенно инфрапоплитеальной артерии. В данной статье рассматривается текущее состояние и стратегии эндолюминального лечения ПАД: Чжан Тун, отделение заболеваний периферических сосудов, больница «Сиюань», Китайская академия традиционной китайской медицины
I. Распространенность и ранняя диагностика ПАД.
Факторы риска возникновения ПАД включают пол, пожилой возраст, историю курения, диабет, гипертонию, дислипидемию, воспалительный статус, расовую наследственность, гомоцистеинемию, хроническую почечную недостаточность и отсутствие физической нагрузки. Эпидемиологические исследования показали[1], что распространенность ПАД в популяции составляет около 3-10%; у лиц в возрасте 70 лет и старше распространенность может достигать 15-20%. У людей с комбинированным диабетом повышение гликированного гемоглобина (HbA1c) на 1% связано с увеличением риска развития ПАД на 26%. Наше исследование пациентов с сахарным диабетом в возрасте >50 лет показало, что распространенность ПАД в этой группе пациентов составила 19,47% (до 31,9% у пациентов в возрасте 70 лет и старше) [2]. У большинства пациентов с ПАД нет типичной клинической картины. Исследования лиц, имеющих хотя бы один фактор риска ПАД, показали, что распространенность бессимптомного ПАД может достигать 29%.
Пациенты с ПАД могут испытывать повторяющиеся ишемические боли в мышцах нижних конечностей после ходьбы на большие расстояния или физической нагрузки из-за нарушения гемодинамики, вызванного сужением или окклюзией просвета артерий нижних конечностей, что известно как перемежающаяся хромота (ПХ). Пациенты с ПАД, которые не могут ходить на большие расстояния по таким причинам, как тяжелая сердечно-легочная недостаточность, не имеют типичных клинических симптомов. У пациентов с диабетом и периферической нейропатией ранние признаки ПАД могут быть атипичными или бессимптомными. Однако исследования продолжают показывать, что риск развития ИБС, прогрессирования ХЛС и ампутации у пациентов с диабетом в два, четыре и пять-десять раз выше, чем у пациентов без диабета соответственно.
В ответ на низкую осведомленность о ПАД среди врачей и пациентов и позднюю диагностику ПАД, Американский колледж кардиологии и Ассоциация сердца (ACC/AHA) в сотрудничестве с несколькими обществами в 2006 году предложили руководство по лечению ПАД, в котором говорится, что подробный клинический осмотр и соответствующие вспомогательные тесты, такие как лодыжечно-плечевой индекс (ABI), должны проводиться у людей с риском ПАД, особенно у пациентов с комбинированным диабетом, чтобы помочь в раннем выявлении ПАД. Исследование ABI полезно для диагностики и оценки ПАД без типичных клинических проявлений [1]. ABI по-прежнему рекомендуется для скрининга, прогрессирования и лечения ПАД из-за его простоты, быстроты и неинвазивности[3].
II. Показания и противопоказания к эндовенозному лечению ПАД.
Если степень ишемии оценивается выше II класса по классификации Fontaine, т.е. присутствуют клинические симптомы ишемии, такие как ИБС или ИБС (боль в покое или потеря тканей) с ограниченным качеством жизни и ограниченной подвижностью, необходимо провести ангиографию, МРА или КТА и допплерографию артерий на ишемизированной конечности, чтобы определить место поражения, и провести гемодиализ, включая эндоваскулярное лечение [4]. Среди вышеупомянутых морфологических исследований сосудов, если просвет сужен или окклюзирован более чем на 50%, независимо от длины и формы поражения, это является показанием к реваскуляризации [5].
Абсолютных противопоказаний к эндолюминальному лечению не существует. Принято считать, что эндовенозная терапия противопоказана пациентам с III или IV классом сердечной функции по NYHA или пациентам с нестабильными гемодинамическими параметрами. Кроме того, относительными противопоказаниями к лечению являются аллергия на контрастные вещества, непереносимость антитромбоцитарных средств или гепарина, а также специальное лечение почечной недостаточности.
III. Изменения в области применения эндоваскулярной терапии при ПАД.
Восстановление кровотока включает эндолюминальную ангиопластику и хирургическое шунтирование, целью которых является восстановление кровотока в нижней конечности прямо к подошвенной поверхности стопы. Широкое определение эндолюминальной ангиопластики включает баллонную дилатационную ангиопластику, баллонную резекционную ангиопластику, криоангиопластику, направленную точечную быструю резекцию, кольцевую точечную быструю резекцию, лазерную точечную быструю резекцию и установку стента; баллонная дилатационная ангиопластика наиболее широко используется при ПАД, особенно при поражении инфрапоплитеальных артерий.
В 2002 году Трансатлантический межобщественный консенсус (TASC) предложил морфологическую классификацию и лечение ПАД в зависимости от степени поражения артерий нижних конечностей, которая была пересмотрена в 2007 году. Типы A и B — это более легкие поражения и рекомендуются для эндоваскулярного лечения; типы C и D — более тяжелые и сложные поражения и рекомендуются для хирургического шунтирования. Однако с совершенствованием эндолюминальных методик и оборудования применение эндолюминальной терапии постепенно расширялось и в настоящее время во многих центрах избирательно используется для лечения поражений TASC C и D [6]. Исследование, проведенное в Массачусетской больнице общего профиля, Гарвардская медицинская школа, показало, что среднесрочные показатели первичной проходимости после ПТА бедренной артерии N коррелируют с классификацией TASC и что поражения TASC типа C/D часто требуют вторичного лечения ПТА. Исследование BASIL также показало, что аутологичное венозное шунтирование может иметь более высокий процент сохранения конечности и выживания у пациентов с большой продолжительностью жизни и доступными венами; однако, поскольку ПТА является методом первой линии лечения ХЛС, результаты сравнимы с результатами хирургического шунтирования. Однако, поскольку ПТА сопоставима с хирургическим шунтированием в качестве первой линии лечения КЛИ, относительно недорога и не мешает последующему хирургическому лечению, она по-прежнему рекомендуется пациентам по показаниям, особенно тем, чья продолжительность жизни составляет менее двух лет [7]. Эндоваскулярное лечение можно повторять, поэтому оно является методом выбора; его также можно проводить у пациентов, у которых не получилось хирургическое шунтирование, чтобы спасти конечность, подверженную риску ампутации [8]. Влияние неудачи предпочтительного эндолюминального лечения на последующее хирургическое шунтирование является спорным [7,9], но о нем мало известно. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом и ИБС заболевания периферических сосудов в основном проявляются окклюзионными поражениями трех нижних коленных артерий, особенно длинной большеберцовой артерии.10 ПТА признана в качестве метода первой линии лечения стенозов и окклюзионных поражений нижних коленных артерий благодаря своей безопасности, эффективности и воспроизводимости, а также сходным показателям сохранения конечности по сравнению с хирургическим шунтированием.11].
В 2007 году Graziani et al. предложили новую классификацию поражений артерий нижних конечностей, включающую инфрапоплитеальную артерию, основанную на характеристиках поражений периферических сосудов у пациентов с сахарным диабетом [ 10]. 10]. Этот метод классифицирует поражения артерий нижних конечностей по семи классам, при этом две окклюзии и множественные стенозы в большеберцовой и/или N-бедренной артериях относятся к 4 классу поражений, а три окклюзии и множественные стенозы в N-бедренной артерии — к 6 классу. Исследование пациентов с сахарным диабетом и ИБС показало, что 63% пациентов имели поражения от 4 до 6 степени. Клиническая применимость этой классификации нуждается в дальнейшей оценке.
IV. Цели внутриполостной терапии и оценка результатов лечения.
Целями внутриполостного лечения являются: (i) сохранение функции конечности и снижение уровня ампутации; (ii) создание кровоснабжения непосредственно к поражению стопы и содействие заживлению язвы стопы; (iii) улучшение симптомов, таких как ишемическая боль, и улучшение качества жизни.
Сохранение сосудов и улучшение местного кровообращения после ПТА не является конечной целью эндовенозной терапии, а скорее обеспечивает временное окно для лечения язв стопы. В течение этого периода для заживления язвы используется хирургическая дебридмент и другая агрессивная и эффективная комбинированная терапия; если в этот период происходит рестеноз или окклюзия, эндолюминальная терапия может быть повторена, чтобы продлить это время для достижения целей лечения.
Поскольку существует слабая корреляция между показателями послеоперационной проходимости и клиническими результатами, такими как частота сохранения конечности после эндолюминального лечения инфрапоплитеальной артерии, а частота сохранения конечности через 3 года после операции более чем на 30% выше, чем исходная частота проходимости [12], не имеет смысла оценивать эффективность эндолюминального лечения только на основании визуализации показателей проходимости. Центр сердечных вмешательств при медицинском факультете в Брешии (Италия) предлагает оценивать результаты эндолюминальных вмешательств через 15 дней после процедуры, чтобы определить следующий шаг в лечении. Увеличение транскутанного парциального давления кислорода (TcPO2) более чем на 30 мм рт. ст. после процедуры, уменьшение размера раны, повышение местной температуры кожи на 3°C или более, а также разрешение клинических признаков, включая боль и цианоз/гангрену кожи, указывает на успешную реваскуляризацию; в противном случае следует рассмотреть возможность повторного эндолюминального лечения или ремиссии состояния. необходимо рассмотреть возможность повторного введения внутриполостной терапии или ампутации при ухудшении состояния [5]. Несколько экспертов Европейского общества кардиологов также совместно призвали к разработке стандартизированных критериев для оценки хронической ишемии нижних конечностей при внутриполостной терапии. После краткого описания исходного состояния пациента, степени и морфологической классификации поражения, а также конкретной хирургической процедуры, следует оценить и проследить за исходом с точки зрения клинических исходов, исходов, связанных с хирургической процедурой, и гемодинамических показателей [13]. Предложенные критерии облегчат сравнение результатов лечения между центрами и проведение дальнейших многоцентровых клинических исследований.
V. Новые разработки в области эндолюминальных стратегий лечения.
Лучшей стратегией эндолюминального лечения является открытие окклюзированных сосудов и создание прямого артериального кровоснабжения к месту поражения стопы.
Стратегии интралюминального лечения различаются у пациентов с диабетом и без него [5]. Заболеваемость ПАД и КЛИ значительно выше у пациентов с диабетом, а поражения характеризуются длинными, многоразветвленными, многосегментными окклюзионными поражениями инфрапоплитеальной артерии с выраженной кальцификацией сосудов и плохим дистальным оттоком. У пациентов с недиабетической ХЛС поражения в основном локализуются в бедренной и подвздошной артериях, и у таких пациентов акцент должен быть сделан на реваскуляризации подвздошно-бедренной артерии; когда поверхностную бедренную артерию трудно открыть, хорошие результаты могут быть получены при лечении глубокой бедренной артерии [5, 14].
У пациентов с язвами диабетической стопы с ХЛС наиболее распространенными сосудами с инфраплитальным заболеванием являются передняя и задняя большеберцовые артерии; малоберцовая артерия часто поражается последней из трех основных сосудов в инфраплитальной области [5, 15]. Пациенты с сахарным диабетом имеют низкую способность к развитию CLI и язв стопы из-за реактивной вазопролиферации и образования коллатеральных сосудов в результате ишемической окклюзии инфрапоплитеальной артерии, которая имеет низкое распределение коллатеральных сосудов и плохое кровообращение, даже когда пациенты представляют окклюзию одной большеберцовой артерии, часто из-за отсутствия у них коллатерального кровообращения. Анатомический конец малоберцовой артерии расположен выше лодыжки и имеет мало коллатеральных ветвей, идущих к стопе. Лечение только малоберцовой артерии не обеспечивает эффективного кровоснабжения для предотвращения ампутации выше лодыжки [15], поэтому передние и задние большеберцовые артерии должны быть максимально открыты для получения прямого кровотока к стопе у пациентов с диабетом. Передняя и задняя большеберцовые артерии обеспечивают кровоснабжение пальцев стопы и пятки соответственно. В клинической практике сосуды, снабжающие поражение, следует вскрывать выборочно в соответствии с анатомическими особенностями распределения сосудов стопы и расположением поражения.
Когда вскрытие передней и задней большеберцовых артерий затруднено, некоторые авторы предложили новую идею эндолюминальной ангиопластики боковых ветвей малоберцовой артерии [16]. Некоторые боковые ветви дистальной малоберцовой артерии переходят в мелкие артерии стопы, при этом передняя малоберцовая артерия пересекает дорсальную педиальную артерию, а задняя малоберцовая артерия пересекает подошвенную артерию. В норме передняя и задняя малоберцовые артерии сужены или окклюзированы. При подходящей анатомии технически возможно выполнить эндолюминальную ангиопластику с баллонным расширением для создания прямого притока крови к стопе; ее клинические результаты еще предстоит оценить.
Ключом к эндолюминальному лечению окклюзионных поражений является использование направляющих проводов для прохождения через окклюзированное поражение и повторного входа в истинный просвет. Использование методов ипсилатерального парацентеза, субинтимальных методов и специальных устройств для возврата в истинный просвет, таких как катетер Pioneer или Outback, значительно повысило процент успешного лечения окклюзионных поражений поверхностной бедренной артерии. Инфрапоплитеальная артерия остается более сложной для лечения из-за тонких сосудов, протяженности окклюзионного поражения и отсутствия специализированных учреждений. В последние годы для облегчения прохождения окклюзионных поражений инфрапоплитеальной артерии используются новые материалы, такие как проводники для хронической тотальной окклюзии (ХТО), поддерживающие катетеры и баллоны. Также были достигнуты новые успехи в оперативной технике.
1. методы ретроградного доступа [17, 18].
Возможные причины ретроградного прохождения направляющих проводов через окклюзионные поражения: (i) из-за гемодинамических эффектов дистальный конец окклюзионного поражения вогнут и кажется культей просвета, из которой легче ввести направляющую проволоку; (ii) проксимальный и дистальный компоненты окклюзионного поражения различны, с меньшим количеством фиброзной или кальцифицированной ткани в дистальном поражении, чем в проксимальном; (iii) проксимальный конец сосуда часто разделен на цефалокаудальные и латеральные ветви, тогда как окклюзионное поражение имеет другой состав. Окклюзированное поражение затрудняет удержание проксимального конца сосуда на прямой линии; направляющая проволока имеет тенденцию попадать в боковые ветви при прохождении в направлении вниз по течению.
Методы, используемые для формирования ретроградного доступа, включают: 1) создание педально-плантарной петли: используя анатомические особенности дорсальной и подошвенной артерий, педально-плантарная петля формируется путем прохождения через переднюю большеберцовую артерию, дорсально-педальную артерию и затем ретроградно через подошвенную артерию к дистальной задней большеберцовой артерии; и наоборот, педально-плантарная петля формируется путем прохождения через заднюю большеберцовую артерию, дугу подошвенной артерии и затем ретроградно через дорсально-педальную артерию к дистальной передней большеберцовой артерии. Это формирует петлю подошвенной артерии. Используя эту петлю подошвенной артерии, направляющую проволоку можно провести ретроградно через окклюзированное поражение для лечения окклюзионных поражений большеберцовой артерии [19]. (ii) направляющая проволока проходит через большеберцовую артерию для формирования трансколлатеральной петли, используя эту петлю для ретроградного прохождения через окклюзированное поражение [18, 20]. Об этом методе сообщалось лишь в единичных случаях. (iii) Ретроградный доступ создается путем пункции сосуда в стопе (дорсальная педиальная или задняя большеберцовая артерия) или путем разреза кожи, чтобы обнажить сосуд и поместить под него трубку. В настоящее время центр владеет этой методикой и широко использует ее в клинической практике.
2. техника двойного доступа, сочетающая каскадный и ретроградный доступ [21].
При блокировании параклинического доступа можно пунктировать дорсально-педальную или заднюю большеберцовую артерию и установить ретроградные направляющие провода и катетеры; параклинические и ретроградные направляющие провода и катетеры можно использовать в качестве маркеров друг для друга в сосуде, а преимущества техники ретроградного доступа можно использовать для прохождения через окклюзированное поражение или путем стыковки направляющих проводов и катетеров.
В заключение следует отметить, что эндолюминальное лечение окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей, особенно инфрапоплитеальной артерии, сегодня имеет широкий спектр применения благодаря безопасности, эффективности и воспроизводимости лечения, поскольку оборудование и устройства продолжают совершенствоваться, а оперативные техники — улучшаться.
Ссылки:
1. Clement D, Kolh P, Motte S, et al. Диагностика и лечение заболеваний периферических артерий: рекомендации для медицинской практики в Бельгии. Acta Chir Belg. 2007;107:595-604
2. Guan H, Liu ZM, Li GW et al. Анализ факторов, связанных с окклюзионными заболеваниями периферических артерий у людей старше 50 лет с сахарным диабетом. Китайский медицинский журнал, 2007:87(1):23-27
3. Ferreira AC и Macedo FY. Обзор простых, неинвазивных средств оценки заболевания периферических артерий и последствия для медицинского менеджмента. Ann Med. 2010;42(2):139-50
4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Intersociety consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1eS75
5. Грациани Л. и Пьяджеси А. Показания и клинические результаты эндоваскулярной терапии под коленом: обзорная статья. Катетерная кардиоинтервенция. 2010;75 2010;75 :433-443
6. Jongkind V, Akkersdijk GJ, Yeung KK, et al. A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg. 2010 Jun 30. [Epub ahead of print].
7. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, et al. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование клинической и экономической эффективности первой операции шунтирования по сравнению с первой операцией шунтирования. стратегия реваскуляризации с использованием баллонной ангиопластики при тяжелой ишемии конечностей, вызванной инфраингвинальной патологией. Шунтирование против ангиопластики в Health Technol Assess. 2010;14(14): 1-210, iii-iv.
8. Simosa HF, Malek JY, Schermerhorn ML, et al. Эндолюминальное вмешательство для спасения конечности после неудачного шунтирования нижней конечности. J Vasc Surg. 2009 ;49 (6):1426-30.
9. Joels CS, York JW, Kalbaugh CA, et al. Хирургические последствия ранних неудачных эндоваскулярных вмешательств на поверхностной бедренной артерии. J Vasc Surg. 2008 Mar;47(3):562-5.
10. Graziani L, Silvestro A, Bertone V, et al. Поражение сосудов у диабетиков с ишемической язвой стопы: новая морфологическая категоризация Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 ;33(4):453-60.
11. Faglia E, Dalla Paola L, Clerici G, et al. Периферическая ангиопластика как процедура реваскуляризации первого выбора у пациентов с диабетом с критическая ишемия конечностей: проспективное исследование 993 последовательных пациентов, госпитализированных и наблюдавшихся в период с 1999 по 2003 год. eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 29(6):620-7.
12. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, et al. Мета-анализ инфрапоплитеальной ангиопластики при хронической критической ишемии конечностей. J Vasc Surg. 2008 ;47(5). ):975-981
13. Diehm N, Baumgartner I, Jaff M, et al. A call for uniform reporting standards in studies assessing endovascular treatment for chronic ischaemia of the lower limb arteries. Артерии нижних конечностей. Eur Heart J. 2007;28:798-805
14. Donas KP, Pitoulias GA, Schwindt A, et al. Эндоваскулярное лечение обструктивного заболевания артерии profunda femoris: нонсенс или полезный инструмент в Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010 Mar;39(3):308-13.
15. Faglia E, Clerici G, Clerissi J, et al. Когда технически успешная периферическая ангиопластика эффективна для предотвращения ампутации выше голени Когда технически успешная периферическая ангиопластика эффективна для предотвращения ампутации выше голени у пациентов с диабетом и критической ишемией конечностей?
16. Graziani L, Silvestro A, Monge L, et al. Транслюминальная ангиопластика ветвей малоберцовой артерии у диабетиков: первый технический опыт. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:49-55.
17. Montero-Baker M, Schmidt A, Bräunlich S, et al. Ретроградный подход при сложных окклюзиях поплитеального и тибиоперонеального каналов. J Endovasc Ther. 2008;15: 594-604
18. Фузаро М., Агостони П. и Бионди-Зоккай Г. «Трансколлатеральная» ангиопластика при сложной хронической тотальной окклюзии сосудов. большеберцовых сосудов: новый подход к чрескожной реваскуляризации при критической ишемии нижних конечностей. Катетерная кардиоинтервенция. 2008;71:268-272
19. Манци М, Фузаро М, Чеккаччи Т, и др. Клинические результаты вмешательства под коленом с использованием техники педально-плантарной петли для реваскуляризации. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009;50(3):331-337
20. Graziani L и Morelli LG. Комбинированная ретроградно-антеградная реканализация артерий через коллатеральные сосуды: пересмотр техники для Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 03 июня; опубликовано на сайте
21. Алмаани С., Фельдман Д. и Мусса ИД. Ретроградная реканализация окклюзированной поплитеальной артерии: анализ случая и обсуждение успешного лечения. Endovascular Today. 2009;Feb:38-40.