1. Способ наложения анастомоза и техника выполнения операции являются одним из основных факторов возникновения послеоперационных анастомотических свищей. 2. Инфекция и недостаточность питания являются основными причинами смерти. 3. Ключевым моментом в лечении является беспрепятственное введение трех трубок (грудной, желудочной, питательной). 1 Данные и методы 1.1 Клинические проявления и диагностика Клинические проявления зависят от места анастомоза и времени возникновения свища. Ранние внутригрудные свищи чаще всего возникают через 3~6 дней после операции и сопровождаются тяжелыми симптомами, повышением температуры тела выше 39, которая плохо поддается лечению простыми жаропонижающими препаратами, учащенным пульсом и сердцебиением, болью в груди, сдавливанием грудной клетки и нарушением дыхания. При аускультации на стороне дыхания звук ослаблен, перкуссия локальная мутная или с барабанным звуком, при торакоцентезе можно выделить газ и мутный кислый тонкий гной или желудочную жидкость. Анализ крови показывает, что лейкоциты повышены, в основном нейтрофилы, рентгенологическое рентгеноконтрастное исследование, позволяющее увидеть контрастное вещество из разлившегося анастомоза, позволяет поставить диагноз. Чем позже возникает свищ, тем мягче симптомы, у некоторых они проявляются только в виде стойкой лихорадки низкой степени, при контрастном исследовании можно обнаружить небольшой свищ. В этой группе имеется три случая прогрессирующего малого свища, два из которых не имеют никаких симптомов, при рутинной визуализации анастомоза обнаружен линейный свищ, нет явного воспаления вокруг тени, в одном случае при стойкой низкой лихорадке при визуализации обнаружен малый свищ и анастомоз рядом диаметром около 2,0 см, завернутый в небольшую гнойную полость, измените положение, контрастное вещество может быть возвращено в желудок. Системные симптомы фистулы шейного анастомоза не очевидны, могут быть повышение температуры тела, лейкоциты, местное покраснение, отек, тепло, боль, после разреза гной, желудочная жидкость, слюна и/или истечение газа могут быть диагностированы. 1.2 Методы лечения В зависимости от времени образования анастомотического свища, места, размера свища и общего состояния пациента применяются различные методы лечения. Ранние симптомы торакального свища более серьезны, данные показывают, что смертность очень высока [4], лечение ранних свищей должно быть в основном антиинфекционным, прежде всего дренирование грудной клетки и отсасывание желудочного содержимого, два эффективных дренажа могут значительно уменьшить системные симптомы токсичности за 3-5 дней, затем следует эффективная антибиотикотерапия. После того как инфекция будет в основном контролироваться, необходимо проводить поддерживающую терапию. До нормализации функции желудочно-кишечного тракта основным является внутривенное питание, а после нормализации — введение питательного раствора в питательную трубку (питательная трубка предварительно устанавливается в анастомоз во время операции, дистальный конец которой помещается в дистальную часть двенадцатиперстной кишки, а проксимальный выводится из организма через анастомоз вместе с желудочным зондом из ноздрей). Питательный раствор должен быть богат животными и растительными белками, жирами, поливитаминами и микроэлементами. В этой группе в трех случаях небольшого внутригрудного свища не проводилось торакальное дренирование, только диетическая непереносимость, декомпрессия желудочного зонда и поддерживающая терапия питательной трубкой, и он быстро заживал. Свищ шейного анастомоза необходимо иссечь для адекватного дренирования, запретить диету, провести декомпрессию желудочного зонда и поддерживающую терапию питательными трубками. В этой группе из 148 случаев анастомотических свищей в процессе лечения не предпринимали повторного пищеводно-желудочного анастомоза и восстановления свища, не выполняли тощей желудочной кишки. В 7 случаях наблюдался сильный рефлюкс введенного питательного раствора и его отсасывание из желудочного зонда, при этом было обнаружено, что питательный зонд был установлен слишком поверхностно или возвращен в желудок, и для предотвращения рефлюкса питательного раствора под рентгеноскопией с помощью направляющей проволоки была произведена репозиция питательного зонда вдали от связки Тригонеллы. 2 Результаты 148 случаев анастомотических свищей в этой группе, за исключением 1 случая комбинированного сахарного диабета II типа и аллергии на различные антимикробные препараты, вторичной двойной легочной инфекции и инфекции разреза, не удалось эффективно контролировать, умер от инфекционного шока и множественной органной недостаточности через 15 дней после наложения свища, остальные 147 случаев были излечены. Госпитализированы они были от 22 до 68 дней, средняя продолжительность госпитализации составила 46 дней, и никаких отклонений в наблюдении после выписки в марте и сентябре не было. 3 Обсуждение 3.1 Патогенез анастомотической фистулы (1) Способ анастомоза и навыки: в настоящее время способы пищеводно-желудочного анастомоза разнообразны, сообщается, что в последние годы все чаще используется механический анастомоз. К этой группе относятся все ручные анастомозы, большинство анастомозов типа пищевод — слизистая оболочка желудка подвешена в полости желудка (частота возникновения анастомотических свищей 0,87%) [5]. Мы считаем, что важными причинами образования анастомотических свищей являются: грубая интраоперационная работа, неровное сведение краев, слишком редкое или слишком плотное расположение игл, слишком узкие края, слишком свободные или слишком тугие проволочные узлы, а также местное загрязнение. (2) Плохое кровоснабжение в области анастомоза: интраоперационное повреждение правого сальника желудка, перекрут, сдавление и подслизистая гематома в области анастомоза могут стать причиной плохого заживления. (3) Чрезмерный подъем анастомоза: шейный анастомоз или внутригрудной анастомоз со слишком маленьким остатком желудка может повлиять на заживление из-за сильного натяжения. Частота возникновения шейных анастомотических свищей в этой группе была в 8,8 раза выше, чем внутригрудных, что связано с большим натяжением шейного анастомоза. (4) Местное воспаление: воспаление и отек в области анастомоза, а также некроз тканей могут стать причиной образования анастомотического свища. 3.2 Причины смерти анастомотических свищей Инфекция и недостаточность питания являются основными причинами смерти анастомотических свищей. Ранний большой анастомотический свищ в грудной клетке, если его не удается своевременно эффективно дренировать, в большинстве случаев приводит к тяжелым системным токсическим симптомам, инфекционному шоку и даже смерти. В последующем большинство из них не могут в достаточной мере восполнять калории, длительно недоедают, что приводит к множественной органной недостаточности и смерти. Смертность при анастомотических свищах выше у пожилых и ослабленных людей, в сочетании с сахарным диабетом, заболеваниями сердца, легких, печени и почек. Поздние грудные малые свищи, особенно если пакет был ограничен линейным свищом, анастомотические свищи шеи, как правило, не приводят к смерти. 3.3 Лечение анастомотических свищей Ранее сообщалось, что смертность при анастомотических свищах очень высока, обычно 40-60%, смертность в нашей группе составляет всего 0,68% (1/148), мы считаем, что ключом к лечению является контроль инфекции и поддерживающая терапия, контроль инфекции должен быть сосредоточен на беспрепятственном дренировании, а декомпрессия желудочного зонда отсосом, минимизация разлива желудочного содержимого из свища и использование соответствующей антибиотикотерапии, большинство из них могут пройти через инфекцию гладко, в большинстве случаев. Большинство из них может пройти через инфекцию гладко; тогда поддерживающее лечение становится основной проблемой лечения, раннее переливание крови или переливание альбумина, жирного молока и т.д., но экономические затраты тяжелее, долгосрочное использование, большинство пациентов не могут себе этого позволить, через носовую тонкокишечную питательную трубку для введения питательного раствора является одновременно экономичным и эффективным методом поддержки.