Предисловие
В Китае из-за недостатка медицинских знаний и несовершенства существующей медицинской системы многие заболевания не могут быть выявлены на ранней стадии и лечатся стандартным образом, поэтому обучение медицинским знаниям пациентов и их семей является важным способом улучшения здоровья всех людей. Поэтому создание эффективной системы направления к специалистам является эффективным способом повышения уровня лечения и достижения специализированного лечения, чтобы пациенты могли получать стандартизированное и эффективное лечение, что повышает эффективность лечения и приносит пользу пациентам.
Коленный сустав является наиболее распространенным местом возникновения боли, особенно у детей и подростков, ведущих активный образ жизни, и боль в суставе часто объясняется спортивными травмами.
Из-за быстрого роста костей в этот период боль, вызванную опухолью, легко ошибочно диагностировать как боли роста или принять за общий артрит, спортивные травмы и т.д. Родители редко связывают опухоль с болями в суставах своих детей, и такие незначительные боли часто остаются без внимания родителей, что задерживает развитие заболевания и упускает лучшее время для лечения. Если у подростка появляется припухлость колена, боль, повышение температуры кожи и ограничение подвижности сустава, ему следует как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Самое основное — сделать рентгеновский снимок области сустава, а если он не определяется, необходимо провести компьютерную томографию, а лучше всего обратиться к специалисту по опухолям костей и суставов, чтобы исключить опухоли.
Остеосаркома является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью костей, которая встречается у подростков в возрасте 10-25 лет и представляет серьезную угрозу для их жизни. Остеосаркома обычно обнаруживается в конечностях, имеет быстрое развитие и короткое течение, с ранним гематогенным метастазированием. Известно, что в настоящее время заболеваемость саркомой занимает 15-20% среди опухолей детского возраста и 1% среди опухолей взрослых. Заболеваемость остеосаркомой составляет около 2/100 000, с высокой степенью злокачественности. 85%-90% пациентов имеют клинически не выявляемые микрометастазы на момент консультации, а легкие являются наиболее распространенным местом метастазирования, составляя около 90%.
Из-за недостаточного понимания остеосаркомы многими непрофессиональными врачами и родителями, а также менее очевидных клинических симптомов на ранней стадии заболевания, 60% пациентов к моменту постановки диагноза уже находятся на средней и поздней стадии, а у 50% пациентов лечение затягивается, поскольку они не могут получить своевременную диагностику и стандартное лечение. 30%-40% пациентов с остеосаркомой были диагностированы неправильно, а неправильная диагностика и неправильное лечение приводят к прогрессированию заболевания.
Диагностика остеосаркомы должна сочетать клинические, визуализационные и патологоанатомические исследования. Классификация и диагностика остеосаркомы чрезвычайно сложны, и трудно поставить правильный диагноз только на основании клинического осмотра и визуализации. Неправильная биопсия или хирургическое вмешательство, скорее всего, лишат пациентов возможности сохранить конечности.
При лечении остеосаркомы «родители многих пациентов всегда надеются на консервативное лечение, боятся химиотерапии и обращаются за помощью к ТКМ. ТКМ может использоваться только как вспомогательное средство при лечении опухолей, а правильное применение ТКМ после операции позволяет достичь эффекта регулирования ци и крови и усиления иммунной функции, но эффект очень ограничен. Если мы будем полагаться только на внешнее и внутреннее применение местной традиционной китайской медицины в качестве «лечения», это только затянет время лечения и в конечном итоге приведет к прогрессированию заболевания, метастазированию легких и смерти. Химиотерапия является наиболее важным методом лечения остеосаркомы. Препараты химиотерапии могут убивать опухолевые клетки в организме, вызывать некроз опухоли и убивать микрометастазы. Широкое распространение получила модель предоперационной химиотерапии + операция + послеоперационная химиотерапия.
Принципы лечения остеосаркомы.
1, модель предоперационной химиотерапии + операция + послеоперационная химиотерапия была широко принята в качестве стандартной модели лечения остеосаркомы.
2. Операция по сохранению конечности стала основным методом лечения пациентов с остеосаркомой, и сохраненная функция конечности лучше, чем протез, а ампутация рекомендуется для тех, у кого нет условий для сохранения конечности.
3. Легочные метастазы могут быть удалены у больных с комбинированным источником метастазов в одном легком.
4. Химиотерапия рекомендуется пациентам с рецидивами и метастазами. Комбинация радиотерапии и химиотерапии целесообразна при множественных метастазах в легком.
В центре опухолей костей хирургическая операция в сочетании с предоперационной и послеоперационной химиотерапией позволяет вылечить от 60 до 70 % пациентов с остеосаркомой, а показатель хирургического сохранения конечности составляет более 90 %], и функция конечности после сохранения конечности хорошая; статистика показала, что 78 % пациентов имеют удовлетворительную функцию конечности после операции по сохранению конечности.
Стандартизированное комплексное лечение является ключом к излечению остеосаркомы.
Остеосаркома нижней части бедра: отек конечности и ограничение активности
Типичные рентгенологические проявления у пациентов с остеосаркомой: видна деструкция кости, тень мягкотканной массы, опухолевый остеогенез, периостальная реакция
Остеосаркома нижней части бедренной кости с периостальной реакцией, напоминающей солнечный луч, показана стрелкой
Особенности визуализации остеосаркомы
Симптомы остеосаркомы
Подростки растут и могут испытывать боли роста. В то же время подростки обычно активны и неизбежно получают шишки и синяки, и эти боли часто не воспринимаются серьезно как обычные боли при росте или спортивные травмы, но необходимо быть настороже, чтобы исключить возникновение опухолей, особенно необъяснимых болей в суставах вокруг коленного сустава.
Остеосаркома в основном развивается в нижних конечностях выше и ниже коленного сустава и является наиболее распространенной первичной костной опухолью у подростков, отличающейся высокой злокачественностью и быстрым развитием. Раннее выявление и стандартизированное лечение является эффективным способом повышения выживаемости.
Как добиться раннего выявления? На самом деле, на ранней стадии заболевания всегда есть некоторые симптомы, если появляются следующие признаки, необходимо вовремя обратиться к специалисту по опухолям костей, чтобы добиться раннего выявления.
На ранней стадии заболевания пораженная конечность часто имеет нерегулярную скрытую боль и дискомфорт, это периодическая боль, болезненность и тупая боль вокруг сустава в начале, которая эффективна при использовании обезболивающих средств;
2. Боль не связана с движением, «ночная боль» очевидна, так как боль ночью является проявлением роста опухоли; боль в суставе усиливается при движении.
3. Постепенно появляются припухлости и шишки вокруг суставов, сопровождающиеся повышением температуры кожи и сердитыми венами. Припухлость продолжает увеличиваться, а симптомы все более усугубляются;
4. Течение болезни развивается очень быстро и даже обостряется каждый второй день. Кроме того, у некоторых пациентов с остеосаркомой течение болезни может развиваться очень быстро, и болезнь может обостряться даже каждый второй день.
Кроме того, у некоторых пациентов с остеосаркомой могут наблюдаться системные реакции, такие как повышение температуры тела, анорексия, истощение и бледность. Если правильный диагноз поставлен на ранней стадии заболевания и лечение стандартизировано, то и эффект от лечения лучше, и время выживания ребенка может быть значительно продлено.
Без стандартизированного лечения опухоль быстро растет, и шанс на сохранение конечности теряется.
Лечение китайской медициной не может контролировать развитие болезни, и шанс на лечение теряется навсегда.
Исправление ошибочных представлений об остеосаркоме
За последние 30 лет использование неоадъювантной и адъювантной химиотерапии значительно улучшило выживаемость пациентов с остеосаркомой. В центрах опухолей костей хирургическое вмешательство в сочетании с предоперационной и послеоперационной химиотерапией позволяет вылечить от 60 до 70 % пациентов с остеосаркомой, при этом частота сохранения конечности при хирургическом вмешательстве составляет более 90 %], а также хорошая функция конечности после сохранения конечности; статистика показала, что 78 % пациентов имеют удовлетворительную функцию конечности после операции по сохранению конечности. Цель лечения сменилась со спасения жизни пациента на лечение, сохраняющее конечность, и сохранение функции конечности с акцентом на качество выживания пациента, и лечение остеосаркомы с сохранением конечности стало основным методом лечения. Однако в понимании остеосаркомы все еще существует множество заблуждений.
Миф 1: Остеосаркома — неизлечимый рак
Хотя мы достигли большого прогресса в лечении злокачественных опухолей, все еще остается много проблем, большинство пациентов с опухолью не были диагностированы и вылечены на ранней стадии, их болезнь протекает поздно, лечение затруднено, а период выживания короткий. Однако за последние 30 лет, благодаря применению неоадъювантной химиотерапии, выживаемость пациентов со злокачественными опухолями костей значительно улучшилась. За рубежом 5-летняя выживаемость пациентов с остеосаркомой достигает 60-75%, а 5-летняя выживаемость без опухоли достигает 80%. Поэтому при условии раннего выявления и стандартизированного лечения остеосаркома может быть полностью контролируема или излечима.
Миф 2: Ампутация — единственный выход для пациентов с остеосаркомой
Исторически ампутация была стандартным методом лечения остеосаркомы, но только 10-20% пациентов, прошедших лечение этим методом, выживают в течение длительного времени, причем большинство пациентов умирают от легочных метастазов в течение 2 лет. От 85% до 90% пациентов с остеосаркомой уже имеют клинически не выявляемые микрометастазы на момент консультации, при этом легкое является наиболее распространенным местом метастазирования, на долю которого приходится около 90%. Поэтому, даже если при первой диагностике выполняется ампутация на высоком уровне, она не может контролировать рецидив опухоли и отдаленные метастазы в ампутированной культе; то есть ампутация сама по себе не способствует улучшению выживаемости пациентов с остеосаркомой. Более чем у 50% пациентов метастазы развились в течение 6 месяцев после постановки диагноза, более чем у 80% пациентов опухоли вновь развились в течение 2 лет после постановки диагноза, и около 20% пациентов выжили без опухолей только с помощью хирургического вмешательства. Применение неоадъювантной химиотерапии и адъювантной химиотерапии значительно улучшило выживаемость пациентов и создало благоприятные условия для развития методов сохранения конечностей, а хирургическое вмешательство в сочетании с предоперационной и послеоперационной химиотерапией позволяет вылечить от 60% до 70% пациентов с остеосаркомой, при этом процент сохранения конечности при хирургическом вмешательстве составляет более 90%].
Многоцентровые исследования подтвердили, что терапия с сохранением конечности не влияет на общую выживаемость пациентов, и нет существенной разницы в выживаемости и частоте местных рецидивов опухоли между пациентами, получившими лечение с сохранением конечности, и теми, кто подвергся радикальной ампутации. В большинстве онкологических лечебных центров в настоящее время более 80% пациентов получают лечение с сохранением конечности.
Миф 3: Чем раньше операция для пациентов с остеосаркомой, тем лучше
Предоперационная химиотерапия может вызвать некроз опухоли, а также уменьшить ее размеры и устранить крошечные очаги-спутники в зоне опухолевого ответа, все это повышает целесообразность и безопасность конечности-сохраняющей операции. Несколько исследований показали, что частота некроза опухоли в пределах резецированного образца является очень эффективным прогностическим фактором. В настоящее время лечение остеосаркомы заключается в проведении предоперационной комбинированной химиотерапии (от 6 до 18 недель) с последующей резекцией опухоли и послеоперационной адъювантной химиотерапией. Поскольку исследования показали, что хороший гистологический ответ после предоперационной химиотерапии тесно связан с улучшением прогноза для пациентов с опухолями, выживаемость пациентов со злокачественными опухолями костей значительно улучшилась за последние 30 лет, в основном благодаря неоадъювантной химиотерапии. Концепция неоадъювантной химиотерапии была введена Розеном в 1982 году и была широко признана как важная веха в истории лечения остеосаркомы.
Миф 4: Страх перед химиотерапией
Многие люди боятся химиотерапии из-за незнакомства со злокачественными опухолями и химиотерапией. С развитием клинических исследований в области химиотерапии за последние 30 лет статус химиотерапии в лечении опухолей стал незаменимым, а химиотерапия, хирургия и радиотерапия стали тремя основными средствами лечения опухолей, а токсические побочные эффекты химиотерапевтических препаратов на большинство органов мягкие и обратимые. С развитием поддерживающей терапии, такой как гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и центральные противорвотные препараты, высокоинтенсивная химиотерапия стала вполне переносимой.
Лечение остеосаркомы сформировало стандартизированную модель в центрах рака костей, и модель предоперационной химиотерапии + операция + послеоперационная химиотерапия была широко принята, а тесное сотрудничество между пациентами и их семьями и онкологами для получения стандартизированного научного лечения является эффективным способом повышения эффективности.
Освоение показаний к сохранению конечности при остеосаркоме.
Освоение показаний к сохранению конечности и отбор пациентов с условиями для сохранения конечности для лечения с сохранением конечности является важным этапом в процессе лечения остеосаркомы и гарантией достижения хорошей эффективности лечения с сохранением конечности.
I. Показания к операции.
1. Рост и развитие эпифизарной ткани у пациента в основном завершены, возраст желательно > 15 лет;
2.Хирургическая операция по Эннекингу на стадии IIA, IIB, пациенты, например, с хорошим ответом на химиотерапию, также могут быть рассмотрены;
3.Нет вовлечения крупных сосудистых нервов, патологического перелома, местной инфекции и диффузной инфильтрации кожи;
4.Опухоль может быть полностью удалена за пределами опухоли;
5. Ожидается, что функция сохраненной конечности будет лучше, чем у протеза;
6. Частота местных рецидивов при операции по сохранению конечности не будет выше, чем при ампутации, а ожидаемая выживаемость не будет ниже, чем при ампутации;
7.Пациент и члены семьи имеют желание сохранить конечность.
II. Относительные показания
1.Патологический перелом опухоли, костное образование конца перелома после химиотерапии, формирующийся пакет некроза опухоли;
2. Детям и подросткам с незрелым эпифизом при необходимости можно заменить конечность выдвижным протезом.
C. Абсолютные противопоказания.
1. Опухоль слишком велика, чтобы эрозировать внекостные ткани для большой блоковой резекции.
2.Сосудистый нерв окутан опухолью;
Методы хирургии с сохранением конечности.
1.Инактивация опухолевого сегмента и повторная трансплантация;
2.Замена искусственного протеза сустава на основе опухоли;
3.Гомогенный композитный протез;
4. Трансплантат фибулы с сосудистым наконечником
5.Артропластика аллотрансплантатом;
6. Сращивание суставов.
Стратегия лечения остеосаркомы
Остеосаркома является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью кости и представляет собой высокозлокачественную опухоль мезенхимальной ткани, которая встречается у подростков в возрасте от 10 до 20 лет. Остеосаркома агрессивно растет локально и склонна к метастазированию. Ампутация когда-то была стандартным методом лечения остеосаркомы, но только 10%-20% пациентов выживают в течение длительного времени после ампутации, а большинство умирает от легочных метастазов в течение 2 лет. 85%-90% пациентов имеют клинически необнаруживаемые микрометастазы на момент обращения.
С 1970-х годов многие ученые проводили адъювантную химиотерапию и неоадъювантную химиотерапию в сочетании с несколькими препаратами. При комплексном лечении эффективной химиотерапии и хирургии эффект лечения остеосаркомы улучшается, и пятилетняя выживаемость без опухоли увеличилась с 15%-20% в прошлом до 60%-80%, а внедрение химиотерапии в лечение остеосаркомы улучшило 5-летнюю выживаемость пациентов с остеосаркомой и способствовало развитию технологии сохранения конечностей. Кроме того, инактивация и реплантация опухолевых сегментов, аллотрансплантация кости, композитные искусственные суставы и протезы на основе опухоли заменили ампутацию. Тем не менее, все еще существует значительный разрыв между показателями излечения остеосаркомы в Китае и передовых зарубежных странах, поскольку некоторые хирурги-ортопеды не освоили принципы стандартизированного и комплексного лечения, а также огромные экономические затраты на лечение и невыносимые побочные эффекты химиотерапии для пациентов, в результате чего они не могут пройти весь курс лечения.
Диагностика остеосаркомы не представляет особой сложности для опытных онкологов-ортопедов, однако следует быть крайне настороженным в отношении случаев с атипичными показателями. На типичных рентгенограммах она обычно выглядит как смешанное поражение с остеолизом и остеогенезом, с нечеткими краями поражения, кора обычно разрушена, видна периостальная реакция, опухоль вторгается в мягкие ткани, образуя смешанную оссифицированную массу. Если клинические и визуализационные проявления поражения позволяют предположить более типичную остеосаркому, для подтверждения диагноза часто используется пункционная или эксцизионная биопсия.
Дооперационное стадирование опухоли также очень важно. Система хирургического стадирования, предложенная Enneking, широко используется и имеет хорошую корреляцию с прогнозом опухоли. Предоперационные обследования включают: рентгенография места опухоли, КТ, МРТ, сканирование костей всего тела, КТ легких и гематологические исследования, включая щелочную фосфатазу, которые не являются взаимозаменяемыми и имеют различное значение в диагностике опухоли.
Розен предложил концепцию неоадъювантной химиотерапии в 1982 году, и концепция химиотерапии заключается в следующем.
(1) Ранняя химиотерапия может убить небольшие метастазы, избегая задержки операции и переливания крови, чтобы уменьшить сопротивление организма и способствовать росту метастазов;
② Убийство первичных очагов полезно для операции по сохранению конечности;
③Оценить эффект предоперационной химиотерапии, скорректировать схему послеоперационной химиотерапии и судить о прогнозе. Адриамицин, цисплатин, изоциклофосфамид и метотрексат в высоких дозах являются наиболее часто используемыми препаратами в химиотерапии остеосаркомы, и многие ученые провели обширные и глубокие исследования этих препаратов. При использовании только этих препаратов частота ответа составляет лишь около 30%, тогда как при их сочетании в высоких дозах между препаратами может возникнуть синергетический эффект, который потенциально может привести к 100% некрозу опухоли in vivo.
В настоящее время в мире широко используются следующие схемы химиотерапии: серии T7, T10, T12, T19, T20 Розена и комбинированная терапия HD-MTX-CF-ADM-CDDP, схема химиотерапии Jeffe’s TIOS (лечение и исследование остеосаркомы), протокол Coss’s (совместная немецко-австрийская исследовательская группа по химиотерапии остеосаркомы), протокол химиотерапии Института Риццоли (Bacci), протокол исследования CCG7921, разработанный CCG (Children’s Cancer Group) в 1993 году (с добавлением ифосфамида и изоциклофосфамида). Артериальная инфузионная химиотерапия не улучшает долгосрочную выживаемость пациентов по сравнению с внутривенной химиотерапией, которая, по имеющимся данным, хуже, и направлена на воздействие на микрометастазы в легком и улучшение долгосрочной выживаемости пациентов.
Оценка эффективности химиотерапии: Клиническими проявлениями отличного ответа на химиотерапию являются облегчение боли, уменьшение отека, снижение уровня щелочной фосфатазы и заживление патологических переломов; Рентгенологические проявления — увеличение кальцификации в костной строме опухоли, выраженное периостальное утолщение, реоссификация и выраженный склероз вокруг опухоли, что проявляется на КТ в виде кольца кальцификации (кальцифицированной надкостницы) по периметру опухоли, феномен, указывающий на псевдооболочку внутри очевидного некроза внутри псевдооболочки опухоли. Если имеется патологический перелом, то при наличии хорошего ответа на химиотерапию перелом начнет заживать. Более научно оценивать степень некроза опухоли после химиотерапии.
Предварительно, после завершения от 4 до 8 циклов химиотерапии выполняется конечностьсохраняющая операция. Если степень некроза превышает 90%, для послеоперационной химиотерапии следует использовать оригинальный химиотерапевтический препарат; если степень некроза менее 90%, послеоперационная химиотерапия должна быть модифицирована путем увеличения химиотерапевтического препарата и дозы, а также увеличения времени химиотерапии для улучшения эффективности химиотерапии.
Основная роль послеоперационной химиотерапии заключается в предотвращении метастазирования опухоли. Следует отметить, что в проспективных исследованиях нет доказательств значительной разницы в пятилетней выживаемости пациентов между неоадъювантной химиотерапией и обычной послеоперационной химиотерапией. Также нет доказательств значительной разницы в долгосрочной выживаемости пациентов, получавших предоперационную химиотерапию артериальным путем по сравнению с внутривенным.
Стандартная адъювантная химиотерапия — это заранее определенный режим химиотерапии после операции по удалению остеосаркомы, которая обычно начинается примерно через 1 неделю после ампутации и через 2-3 недели после сохранения конечности, а общий курс длится около 1 года. Для достижения хорошей эффективности химиотерапия при остеосаркоме должна следовать принципам адекватных доз препарата, циклического дозирования, длительного поддержания концентрации препарата в крови в безопасном и эффективном диапазоне, адекватного отдыха в перерывах между дозами и защиты костного мозга. В связи с использованием высоких доз необходимо уделять внимание профилактике и контролю побочных эффектов химиотерапии у пациентов, чтобы избежать риска смерти пациента из-за побочных эффектов химиотерапии.
За последние 30 лет благодаря использованию неоадъювантной химиотерапии и адъювантной химиотерапии выживаемость пациентов с остеосаркомой значительно улучшилась. В центрах опухолей костей хирургическое вмешательство в сочетании с предоперационной и послеоперационной химиотерапией позволяет вылечить от 60 до 70 % пациентов с остеосаркомой, а процент сохранения хирургической конечности составляет более 90 %. Развитие технологии реконструкции, совершенствование хирургических методов и опыта онкологов-ортопедов постепенно увеличило процент успешных операций по сохранению конечности, и после операции по сохранению конечности процент успешных операций по сохранению конечности постепенно увеличился, и функция конечности после операции по сохранению конечности хорошая; статистика показала, что 78% пациентов имеют удовлетворительную функцию конечности после операции по сохранению конечности. Цель лечения сместилась от спасения жизни пациента к сохранению конечности и сохранению функции конечности, что подчеркивает качество выживания пациента, и лечение остеосаркомы с сохранением конечности стало основным направлением лечения.
Следует отметить, что наиболее важным аспектом операции по сохранению конечности является иссечение опухоли, а не реконструкция. Неспособность удалить достаточную длину кости, как это необходимо, или неспособность удалить опухоль за пределы мягкотканного компартмента серьезно ухудшит показатели местного рецидива и выживаемости пациента. Хирургическая резекция для достижения свободной от опухоли хирургической границы является очень важным принципом. Поскольку исход местного рецидива фатален, при выполнении операции с сохранением конечности необходимо добиться адекватного местного контроля над опухолью. Если удается достичь обширной хирургической границы, то выживаемость без опухоли и общая выживаемость ампутированных и сохраненных пациентов одинаковы.
Очень важно правильно определить показания к сохранению конечности, а выбранный хирургический подход должен в первую очередь обеспечивать полное удаление опухоли. Вынужденное сохранение конечности без сохранения конечности является наиболее распространенным заблуждением в хирургии сохранения конечности при остеосаркоме в Китае, а сохранение конечности ради сохранения конечности приводит к неизбежному образованию остаточной опухоли. Необходимо найти компромисс между сохранением конечности и ампутацией. Существует множество методов операции по сохранению конечности, которые могут быть выбраны в зависимости от места расположения опухоли, размера опухоли, общего состояния, состояния мягких тканей, экономического состояния, квалификации и опыта врача и состояния больницы.
Одна только операция по сохранению конечности без регулярной химиотерапии неэффективна для жизни большинства пациентов с остеосаркомой. Сохранение конечности должно основываться на полной химиотерапии. Если конечность сохранена, а пациент не может позволить себе последующую химиотерапию, предыдущая работа будет заброшена, а опухоль в конечном итоге даст отдаленные метастазы. Нефункциональная конечность не является целью операции по сохранению конечности при остеосаркоме, а конечность с остатками опухоли в конечном итоге не удастся сохранить. Поэтому ампутация по-прежнему является одной из основных хирургических процедур при хирургическом лечении остеосаркомы, когда сохранение конечности не подходит или не может быть выполнено из-за условий больницы или экономических ограничений пациента.