(1) История Вертебропластика (ВП) — это новый вид малоинвазивного хирургического вмешательства на позвоночнике, суть которого заключается в инъекции коагулирующего материала в тело позвонка с целью уменьшения боли и повышения стабильности тела позвонка. В 1987 году авторы сообщили о семи случаях подобной операции и назвали ее вертебропластикой, которая также известна как чрескожная вертебропластика (PVP) из-за чрескожной пункции. Позже некоторые ученые расширили показания к этому методу лечения, включив в него другие опухоли (миелома, метастатические опухоли тела позвонка) и компрессионные переломы позвонков, вызванные остеопорозом. Однако в начале 1990-х годов европейские ученые в основном сосредоточились на применении ВП при опухолевых поражениях позвонков, таких как вертебральная гемангиома, миелома и метастатические поражения опухолей, и не так много исследований было проведено по ВП при остеопоротических компрессионных переломах позвонков. В 1993 году Дион и Дженсен провели первую в США вертебропластику пациентке с метастазами в позвонки от рака молочной железы в Университете Вирджинии. С тех пор вертебропластика постепенно стала популярной в США и широко используется для лечения остеопоротических компрессионных переломов позвонков, при которых консервативное лечение не дало результатов. Эта процедура проводилась в Китае в конце 20-го и начале 21-го веков. В последние годы развитие VP как перспективного метода лечения происходит очень быстро, объем операций увеличивается с каждым годом, а остеопоротические компрессионные переломы, при которых консервативное лечение неэффективно, стали основными показаниями. (2) Показания и противопоказания С момента внедрения вертебропластики показания к ней расширились от гемангиомы позвонка на ранней стадии до миеломы, костных метастазов и остеопоротических компрессионных переломов позвонков в дальнейшем. В настоящее время вертебропластика также используется в качестве профилактического лечения для пациентов с высоким риском компрессионных переломов и в качестве вспомогательного средства для стабилизации тела позвонка до и после операции внутренней фиксации в хирургии позвоночника и др. В последние годы ученые обобщили опыт большого количества клинических практик, подробно обсудили показания и противопоказания ВП. Показания включают: ① первичные или вторичные компрессионные переломы позвонков с болевыми симптомами. ② Обширный лизис или инвазия тела позвонка, вызванные доброкачественными или злокачественными опухолями (например, гемангиома, множественная миелома и метастатические поражения) с болевыми симптомами. ③ Переломы позвонков, связанные с остеонекрозом (болезнь Куммеля) с болевыми симптомами. ④ Нестабильные компрессионные переломы с подтвержденным смещением клиновидной деформации. Абсолютные противопоказания включают: ① остеомиелит тела позвонка, подвергающегося лечению. ② острые травматические переломы неостеопоротических позвонков. (iii) Некорригируемые нарушения свертываемости крови и склонность к кровотечениям. ④ Аллергическая реакция на препараты и инструменты, используемые во время операции. ⑤ Неполная задняя стенка тела позвонка. К относительным противопоказаниям относятся: ① нейрогенная боль или боль с поражением за пределами тела позвонка, вызванная компрессией, не связанной с разрушением тела позвонка. ② заднее смещение массы перелома, приводящее к заполнению спинномозгового канала. (iii) Выпячивание опухоли в эпидуральное пространство со значительным заполнением спинномозгового канала. ④ Тяжелый коллапс тела позвонка с компрессией высоты тела позвонка более чем на 70%. ⑤ Одновременное лечение более 3 позвонков. (3) Значение физикального обследования и визуализации Пациентам с множественными компрессионными переломами позвонков трудно определить болезненные позвонки только на основании физикального обследования и обычной пленки. Компрессионная боль часто не позволяет точно определить пораженный позвонок. С другой стороны, на обычных пленках труднее отличить компрессионные переломы от заживших старых. Do и др. пришли к выводу, что МРТ полезна для определения места и степени инвазии опухоли в позвоночник и для определения течения компрессионных переломов позвонков. Характерные изменения сигнала костного мозга зависят от периода перелома. Острые и подострые переломы в течение 30 дней имеют низкий сигнал на Т1-взвешенной и высокий сигнал на Т2-взвешенной и STIR последовательностях. У 42% пациентов была обнаружена полоса высокого сигнала под концевой пластинкой перелома на Т2-взвешенных изображениях по данным Cuenod et al. Кроме того, может быть обнаружено подострое скопление крови под концевой пластинкой. Возможно, что сигнал может стать изосигнальным после применения гадолиниевых контрольных агентов. Почти через 1 месяц после перелома большинство компрессированных тел позвонков имеют Т1- и Т2-взвешенные сигналы, эквивалентные нормальному костному мозгу. Сигнал костного мозга полностью заживших позвонков восстанавливается, а иногда становится гипосигнальным при Т1- и Т2-взвешивании из-за значительного склероза. До и др. пришли к выводу, что МРТ при болезни Кюммеля показала накопление жидкости в верхней торцевой пластинке с низким сигналом при Т1-взвешивании и значительным высоким сигналом при Т2-взвешивании. На этом МРТ-изображении отсутствует сигнал воспалительных изменений вокруг тела позвонка, характерных для остеомиелита или абсцесса. Сканирование костей также может быть полезно для определения проблемных компрессионных переломов позвонков, а также может помочь определить место острого перелома и заживления перелома, особенно у пациентов с множественными переломами позвонков.Maynard et al. пришли к выводу, что повышенное поглощение трассирующего вещества в месте перелома в высокой степени предсказывает хороший исход при ВП. В их исследовании у 26 из 28 пациентов наблюдалось облегчение боли. Сканирование костей очень чувствительно для диагностики компрессионных переломов позвонков, и отрицательные результаты могут свидетельствовать о низкой вероятности облегчения боли после операции на данном позвонке, как и отрицательные результаты МРТ. Однако при эффективном лечении компрессионного перелома позвонка результаты сканирования костей остаются положительными в течение длительного времени, поэтому Mathis и др. рекомендовали выбирать МРТ всегда, когда это возможно, а сканирование костей рассматривать только в тех случаях, когда МРТ провести невозможно. Это объясняется тем, что МРТ позволяет получить подробную анатомию, а также отразить стеноз позвоночного канала и другие аномалии, которые влияют на отбор пациентов для вертебропластики. КТ в основном используется для уточнения повреждений задней стенки тела позвонка и дуги позвонка, а также анатомии тела позвонка и дуги позвонка для направления операции. (4) Техника операции (1) Путь вливания Обычно поражение шейного отдела позвоночника пунктируется маленькой пункционной иглой через латеральный или переднелатеральный подход в тело позвонка и вливается костный цемент; C1 — C3 шейный отдел позвоночника может быть выполнен через ротоглоточный подход, а C3 — C7 шейный отдел позвоночника обычно выполняется через переднебоковой подход; T5 или T6 грудной отдел позвоночника трудно оперировать из-за его анатомической структуры и расположения, поэтому обычно используется маленькая пункционная игла 13G или 16G, и может быть использован трансархиальный корешковый или парацентральный подход. КТ или комбинированное использование рентгеновской флюороскопии может уменьшить осложнения и облегчить операцию. В грудопоясничном отделе позвоночника вместо постэро-латерального подхода широко используется трансфораминальный подход, поскольку он значительно снижает риск утечки цемента из канала иглы и пневмоторакса. Постеро-латеральный подход рядом с ножкой часто проходит через межпозвонковое отверстие и чреват повреждением нервного корешка, особенно при утечке цемента по ходу иглы. Однако постэро-латеральный паравертебральный подход может быть рассмотрен для инстилляции в случаях нижнепоясничного отдела позвоночника или разрушения педикулы. На уровнях S1 и S2 в большинстве случаев используется трансперинеальный подход, иногда также применяется трансакральный крыловидный подход. 2) Костный цемент Полиметилметакрилат (ПММА) — широко применяемый в клинической практике адгезивный материал, наиболее часто используемый костный цемент для вертебропластики, имеющий следующие преимущества: хорошо знаком хирургам-ортопедам; низкая вязкость, легко обрабатывается и легко вводится; можно добавлять контрастное вещество; быстро обеспечивает необходимую прочность и жесткость; не дорогой и т.д.. Недостатки: отсутствие остеокондуктивности и индукционных свойств; плохая гистосовместимость; нерезорбируемость, не может быть замещен нормальной костной тканью, а также будет подавлять остеогенную реакцию; высокое выделение тепла при полимеризации может принести необратимые повреждения окружающим тканям при утечке цемента; токсичность мономера может вызвать системные токсические реакции при утечке в кровь; плохая рентгеновская непрозрачность, сам не обладает радиопрозрачностью, необходимо добавление дополнительного контрастного вещества и т.д. Доза цемента слишком велика. (3) Выбор дозы Доза инфузии костного цемента была первой проблемой ученых. С клинической точки зрения не существует систематического исследования того, какая доза костного цемента может обеспечить хорошую эффективность. В первые годы люди стремились максимизировать дозу инфузии, и в клинической практике инъекцию обычно прекращали, когда наблюдали утечку цемента при рентгеноскопии или когда он достигал внешней стенки тела позвонка. Количество цемента, вводимого таким образом, было относительно большим, обычно от 8 до 10 мл или даже больше. Как и в случае с другими ортопедическими устройствами, используемыми для помощи в заживлении переломов, целью вертебропластики является обеспечение стабильности тела позвонка в процессе заживления перелома. В этом смысле вертебропластику следует рассматривать как метод восстановления перелома, а не как простое заполнение инфузионной системой. Исследования показали, что обезболивание не связано с количеством введенного цемента, а скорее с распределением цемента в теле позвонка, особенно в плоскости перелома. kallmes et al. сравнили клинические результаты ВП с большими дозами более 3 мл и малыми дозами менее 3 мл, и результаты существенно не отличались. Авторы пришли к выводу, что не следует стремиться к полному заполнению, так как в этом случае вероятность утечки значительно возрастает. murphy et al. обнаружили, что риск утечки цемента возрастает с увеличением дозы. В исследовании belkoff et al. было установлено, что при 8 мл перфузата частота утечки была в три раза выше, чем при 6 мл. Кроме того, избыток костного цемента может увеличить жесткость позвонка, что приведет к перелому соседних позвонков. Подходящая доза — это не просто количественный показатель. Даже если доза одинакова, различия в продуктах костного цемента, разное соотношение твердого и жидкого вещества, добавление контрастных веществ или антибиотиков, а также индивидуальные различия в размерах тел позвонков могут повлиять на результаты перфузии. Индивидуальный подбор дозы перфузии при установленных условиях использования костного цемента — хорошее направление для исследования. Tack и др. обнаружили сильную корреляцию между объемом цемента ПММА и площадью трабекулярного пространства, измеренной с помощью КТ, и объем инфузии цемента можно заранее оценить с помощью КТ и анализа конечных элементов для достижения индивидуализированного лечения. 4) Анальгетическая гипотеза Неизвестно, является ли обезболивание вторичным по отношению к механической стабилизации, химической токсичности или воздействию термического некроза на нервную ткань. Наиболее интуитивное объяснение включает простую механическую стабилизацию перелома, т.е. костный цемент стабилизирует тело позвонка, что приводит к снижению нагрузки на мелкие суставы. Однако дополнительные идеи включают анестезирующий эффект, создаваемый местными химическими, сосудистыми и термическими эффектами ПММА, действующими на нервные окончания окружающих тканей. В настоящее время существует три основные гипотезы:
(1) микротрещины в теле позвонка фиксируются после введения цемента, уменьшая относительное движение между концами микротрещин; (2) цемент принимает на себя часть нагрузки, что уменьшает нагрузку на отменную кость; и (3) сенсорные нервные окончания в отменной кости разрушаются из-за экзотермической или цитотоксической природы мономера во время полимеризации костного цемента. 5) Клиническая эффективность Появление вертебропластики привело к новому варианту лечения остеопоротических компрессионных переломов. Вертебропластика обеспечивает значительное облегчение боли в спине, а также предотвращает повторные переломы позвонков. Эта методика является минимально инвазивной, дает значительные немедленные результаты и получила широкое распространение. Остеопоротические компрессионные переломы также стали наиболее распространенным показанием к вертебропластике в современной клинической практике. Многие исследования показали явные краткосрочные результаты вертебропластики, а в 1997 году Дженсен и др. сообщили, что у 26 из 29 пациентов из 47 случаев, которые не реагировали на обезболивающие препараты, после вертебропластики симптомы улучшились, причем процент облегчения составил 90 процентов. Они провели 112 вертебропластик у 75 человек 97 раз в течение 19 месяцев, с продолжительностью перелома от 6 недель до 10 лет, все из которых не ответили на консервативное лечение. В 91 случае из 97 наблюдалась полная или значительная ремиссия, в 4 — незначительное улучшение, в 2 — отсутствие изменений, и ни у одного пациента не было обострения. Средне- и долгосрочное наблюдение также показало продолжение или дальнейшее улучшение эффективности вертебропластики.Alvarez et al. наблюдали 260 пациентов с 423 процедурами вертебропластики в течение 12 месяцев, и баллы VAS пациентов снизились с 8,9 до 2,7.Winking et al. наблюдали 38 пациентов с вертебропластикой в течение 12 месяцев, и баллы VAS снизились с 7 до 2,6, а функция боли в пояснице по Освестри (Oswestry Low Back Pain Disorder) снизилась с 7 до 2,6. Perez-Higueras и др. наблюдали за 13 пациентами, перенесшими вертебропластику, в среднем в течение 65 месяцев, и оценка по шкале VAS снизилась с 90,7 до 21,5 в течение 5 лет, что свидетельствует о положительных результатах. 6) Осложнения Хотя вертебропластика широко используется в клинической практике, ее осложнения не следует игнорировать. Недавно FDA на своем сайте предупредило о побочных эффектах, связанных с высокой степенью экстравазации ПММА. Нуссбаум собрал отчеты об осложнениях, связанных с вертебропластикой, опубликованные FDA с 1999 года по 27 июня 2003 года. Всего было сообщено о 19 побочных реакциях, 11 из которых были явно связаны с трансфораминальной вертебропластикой, 5 — с задним постеролатеральным доступом и 3 — с неизвестным доступом. Всего было зарегистрировано 3 случая смерти при трансфораминальном доступе, но они не были связаны с утечкой цемента. Был зарегистрирован один случай паралича, два случая остановки сердца, два случая гиперчувствительности или снижения артериального давления, два случая цементной эмболии и пять случаев разрыва инструментария, причем три последних случая были клинически бессимптомными. При боковом подходе было 4 случая смерти, 1 — из-за аллергии пациента на цемент, 1 — из-за утечки цемента через заднюю стенку тела позвонка, и 2 — из-за одной мультисегментной вертебропластики (8 и 11 сегментов). Также был зафиксирован один случай разрыва инструментария. (1) Осложнения, не связанные с утечкой цемента (i) Местная боль Наиболее распространенным осложнением является локализованная боль в месте прокола кожи, которое может быть ссадиной или гематомой. Местная боль может усиливаться в течение нескольких часов или дней после операции, но в основном проходит в течение 72 часов. Степень боли может быть связана с объемом инфузии костного цемента. Небольшие ссадины могут быть облегчены применением лекарств или могут быть уменьшены давлением на разрез после удаления троакара. Послеоперационная кожная боль чаще встречается при злокачественных поражениях, но не требует специального лечения; Kaufmann et al. предположили, что причиной местной боли может быть отложение цемента в подкожном канале, и предположили, что небольшое продвижение кончика иглы к верхней торцевой пластинке после инстилляции может отключить столбик цемента и избежать его остатков в подкожном канале. (ii) Переломы ребер Переломы ребер могут возникать у пожилых пациентов с остеопорозом из-за их осанки. jensen et al. сообщили о 2 переломах ребер у 29 человек после ВП 47 позвонков. (iii) Другое О возможности пневмоторакса при ВП верхне- и среднегрудного отделов позвоночника сообщалось, но это редкое явление. Инфекция также встречается относительно редко. Хирас сообщил о случае вторичной инфекции у пациента с иммуносупрессией после операции. Ю и др. сообщили о случае тяжелого септического спондилита, обнаруженного через 1 месяц после ВП по поводу остеопоротического компрессионного перелома Т12. Уолкер и др. сообщили о 2 случаях послеоперационной инфекции с остеомиелитом после ВП, которые разрешились после внутренней фиксации с удалением повреждений. Авторы пришли к выводу, что операцию ВП следует выбирать с осторожностью у пациентов с инфекцией в анамнезе. kallmes et al. обнаружили 1 случай инфекции Staphylococcus epidermidis у 250 пациентов, принимавших многочисленные иммуносупрессивные препараты. (2) Осложнения, связанные с утечкой цемента Многие осложнения в основном вызваны утечкой цемента, причем утечка в различные места может иметь различные симптомы: (1) утечка в паравертебральную ткань является наиболее распространенной и часто не имеет клинических проявлений. Если кора позвонка уже сломана или повреждена в результате пункции, цемент может просочиться в паравертебральные мягкие ткани. Иногда кончик иглы может оказаться вне тела позвонка, несмотря на то, что на боковой проекции он все еще находится внутри тела позвонка, но, возможно, кончик был проколот слишком сильно. (2) Утечка в межпозвоночное пространство — не редкость. Утечка в межпозвоночный диск обычно бессимптомна, но ее длительное присутствие может вызвать изменения биомеханических свойств прилегающего тела позвонка. Особенно у пациентов с остеопорозом и тяжелыми компрессионными переломами тела позвонка, возможно увеличение частоты переломов смежных позвонков. Послеоперационная утечка цементированного диска была зарегистрирована у 35% пациентов с тяжелыми компрессионными переломами тела позвонка. Авторы обнаружили, что возникновение утечки не связано с формой тела перелома позвонка. (3) Утечка в паравертебральные вены. Это редко проявляется клиническими симптомами, но сообщалось о легочной эмболии и церебральной эмболии. Последствия таких осложнений, если они возникают, могут быть весьма серьезными. (4) Утечка в эпидуральное или межпозвоночное отверстие. При наличии дефекта в задней части тела позвонка частота такого типа утечки составляет более 50%. Однако лишь у немногих пациентов возникают симптомы, и только в редких случаях им требуется хирургическая декомпрессия из-за сдавления спинного мозга или нервного корешка. Помимо разрушения коры, утечка цемента в основном связана с дозой перфузии, давлением перфузии и местом пункции.Ryu et al. рассмотрели 159 человек с 347 позвоночными ВП и обнаружили 26,5% случаев утечки в эпидуральное пространство на КТ. В ходе исследования было также установлено, что утечка происходит значительно чаще выше позвонка Т7, чем ниже позвонка Т7, и чем выше доза перфузии, тем выше частота утечки. Расположение кончика пункции и венозный возврат не были значительно связаны с утечкой. (3) Профилактические меры Практический комитет Американского общества интервенционной радиологии требует, чтобы частота осложнений ВП контролировалась на уровне менее 2% для пациентов с остеопорозом и менее 10% для онкологических пациентов. Ключом к контролю осложнений является уменьшение утечки костного цемента. Поэтому предотвращение утечки костного цемента является основной проблемой, стоящей перед VP. Существует множество клинических методов снижения утечки, таких как: тщательная оценка степени разрушения кости перед операцией, хорошее оборудование для интраоперационного мониторинга, венография перед введением цемента, использование максимально толстой пункционной иглы и повышение вязкости цемента, а также использование боковой пункционной иглы. Несмотря на это, частота утечек все еще высока, и, к счастью, подавляющее большинство утечек не вызывает клинических симптомов. Ларедо и др. рекомендуют избегать размещения кончика иглы ниже нарушенной концевой пластинки или в центральной васкуляризированной области тела позвонка. В сильно компрессионных позвонках кончик иглы следует располагать как можно дальше вперед, чтобы обеспечить передне-заднюю дисперсию костного цемента во время инфузии. При компрессионных переломах с вакуумами и трещинами кончик иглы должен входить в пространство или располагаться как можно ближе к нему для достижения хороших клинических результатов. При трансфораминальном подходе в тораколюмбальном отделе позвоночника следует избегать повреждения коры внутри педикулы, особенно в верхнегрудном отделе позвоночника, что чревато экстравазацией после повреждения ПММА. Jang и др. предложили следующее: костный цемент, полимеризованный в пасту при перфузии, может уменьшить утечку по сравнению с жидкой формой, особенно при перфузии позвонков, богатых опухолями; высококачественная рентгеновская флюороскопия и ПММА с добавлением контраста могут помочь предотвратить эмболию; мультисегментарная перфузия чревата легочной эмболией и должна выбираться с особой осторожностью; если кончик иглы попадает в сосуд, он должен быть перепозиционирован или блокирован гелевой губкой. aebli и др. предположили, что заполнение желатиновой губкой перед перфузией или частичное закрытие сосуда перед перфузией путем пункции может уменьшить утечку костного цемента. aebli и др. предположили, что при перфузии костного цемента через односторонний подход к корню дуги, декомпрессия через контралатеральное сверление корня дуги может уменьшить осложнения, вызванные утечкой. У 22 овец вертебропластика была выполнена с помощью 4-сегментного одностороннего арочного подхода, а 10 из них были просверлены через контралатеральную арку. Результаты показали снижение среднего артериального давления, парциального давления кислорода и pHD и повышение парциального давления углекислого газа, при этом степень изменений была меньше в группе контралатерального сверления. Степень легочной сосудистой жировой эмболии также снизилась с 19% до 9%. 7) Кифопластика Кифопластика (КП) — это лечение компрессионных переломов позвонков с помощью баллона в дополнение к ВП. В 1998 году расширяемый баллон Kyphon был одобрен FDA для использования при уменьшении переломов и/или создании полостей в отломках кости. Современные баллоны для IBP доступны в диаметрах 15 мм и 20 мм и способны работать в области от T5 до L5. КП часто выполняется через трансфораминальный подход, который может использоваться в грудном отделе позвоночника между головкой ребра и ножкой, или в поясничном отделе позвоночника через заднебоковой подход. Общая процедура КП состоит из небольшого разреза кожи, флюороскопического доступа к перелому тела позвонка с помощью пункционной иглы 11G через дугу или паравертебральные корешки, удаления пункционной иглы, установки операционной трубки для создания рабочего канала к задней части тела позвонка, введения в трубку троакарной иглы 4,19 мм или использования ручной дрели для расширения внутрипозвоночного канала и введения IBP. МБП вводится и размещается под разрушенной концевой пластинкой, чтобы приподнять концевую пластинку и одновременно уменьшить компрессию с обеих сторон и сзади; под рентгеноскопическим контролем МБП постепенно расширяется с помощью контрастного вещества через шприц под давлением, и значение давления тщательно контролируется; после удовлетворительного расширения ПБП восстанавливается и извлекается, а перфузионное вещество развертывается и вводится в полость позвонка под рентгеноскопическим контролем, при этом объем заполнения обычно на 1-2 мл больше, чем конечный объем расширения ПБП, чтобы перфузионное вещество было совместимо с окружающим свободным объемом. Каррино считает, что показателями для прекращения расширения являются: завершение правильной репозиции компрессионного перелома; показания давления в баллоне МБП 220 psi; рентгеноскопия, показывающая контакт МБП с корой позвонка; расширение МБП до максимального объема 4 мл для баллона диаметром 15 мм и 6 мл для баллона диаметром 20 мм. При большинстве острых переломов после двустороннего баллонирования баллон следует удерживать на одной стороне тела позвонка, чтобы избежать потери репозиции. Также было высказано предположение, что односторонний педикулярный подход также может завершить КП с удовлетворительными результатами. Восстановление высоты позвонка, коррекция кифоза и уменьшение утечки цемента считаются наиболее важными аспектами КП по сравнению с вертебропластикой (ВП). Belkoff et al. сравнили результаты КП и ВП в экспериментах ex vivo, показав, что КП восстановила 97% утраченной высоты, тогда как ВП — только 30%. Оба метода формирования значительно увеличили прочность тела позвонка на сжатие. Кроме того, только группа КП смогла восстановить жесткость тела позвонка. Авторы пришли к выводу, что по сравнению с VP, KP создает полость в пораженном позвонке, восстанавливает высоту тела позвонка и исправляет кифозную деформацию. Belkoff et al. сообщили, что КП значительно восстановила высоту позвонков по сравнению с ВП, которая также восстанавливала высоту лучше, но не так хорошо, как КП. Вышеупомянутые клинические отчеты о КП также предполагают, что КП обладает значительной способностью восстанавливать высоту позвонков, а Либерман и др. пришли к выводу, что костный цемент был тонким и склонным к утечке во время инфузии ВП. Филлипс и др. показали меньшую частоту трансваскулярной и кортикальной утечки цемента при КП по сравнению с ВП в экспериментах ex vivo. Авторы пришли к выводу, что более высокое давление при инфузии VP и более низкое давление при инфузии KP из-за наличия полости уменьшает утечку цемента. Кроме того, образование внутрипозвоночных полостей при КП сопровождается уплотнением отменной кости, что в определенной степени блокирует утечку цемента в сосудистую сеть или за пределы тела позвонка.