Пищевод Барретта (ПБ) — это патология, при которой сложный сквамозный эпителий слизистой оболочки нижней части пищевода заменяется одним слоем столбчатого эпителия. Широкое понятие включает гастроэпителиальную метаплазию или эктазию пищевода, а также столбчатую эпителиальную метаплазию. Для того чтобы отличить его от столбчатого эпителия слизистой оболочки кардии в нижнем отделе пищевода, поражение когда-то определялось как находящееся на расстоянии более 3 см от желудочно-пищеводного перехода (ЖП) (так называемое правило 3 см). В последние годы под этим понятием, как правило, подразумевается любой участок ранее существовавшего сквамозного эпителия, замещенный столбчатым эпителием, обнаруженный эндоскопически и подтвержденный патологической гистологией над стыком слизистой пищевода и желудка (GEJ). Более строгим определением является замена исходного сквамозного эпителия выше линии ГЭЖ специфическим столбчатым эпителием, содержащим обкладочные клетки. Эти новые определения включают в себя короткосегментный БЭ, который конкретно определяет кишечную эпителиальную метаплазию как БЭ, только если она тесно связана с карциномой, вводя понятие БЭ как предракового поражения, при этом исключая из БЭ желудочную слизистую эктоплазию и желудочную эпителиальную метаплазию. Этиология этого заболевания неизвестна, и в клинической практике оно чаще всего является вторичным по отношению к гастро-эзофагеальному рефлюксу (ГЭРБ) и хиатальной грыже. Пищевод Барретта является предраковым состоянием и может развиться в аденокарциному пищевода, на которую приходится от 30% до 50% случаев рака пищевода в Великобритании и США. Это не редкость в клинической практике, но некоторые врачи часто определяют БЭ только как оранжево-красный островок слизистой из-за отсутствия концептуальной ясности, и поэтому частота обнаружения, о которой сообщается в литературе, низка. Диагноз БЭ должен основываться на результатах эндоскопии и гистопатологии, и эндоскопическое обнаружение сквамозно-колончатых эпителиальных линий, смещенных в сторону от ЭГЯ (отмеченное наличием фенестрированных сосудов в апельсиновой слизистой в устье продольных складок желудка или в дистальном отделе пищевода) может привести к подозрению на БЭ, до проведения биопсии тканей. Необходимо дальнейшее подтверждение. Диагноз БЭ можно поставить, взяв эндоскопический образец между дистальным концом Z-линии и ЭГЯ, который является местом смещения вверх, и обнаружив энтеральный эпителий с ворсинчатыми клетками, или если ворсинчатых клеток нет, а есть только эпителий кардии или эпителий фундальной железы, то ставится диагноз «эзофагит с гиперплазией кардии или фундальной железы». Однако диагноз может быть поставлен и клинически: «Пищевод Барретта, кардия или фундальная железа». Стандартом биопсии обычно являются 4 биопсии, взятые с интервалом в 2 см вдоль всей длинной оси поражения (4-квадрантная биопсия). Поскольку обнаружение энтерицидного столбчатого эпителия, содержащего бокаловидные клетки, является истинным значением БЭ, место взятия образца, размер блока ткани и глубина взятия образца оказывают большее влияние на диагностический результат БЭ. Извлечение биопсийных щипцов большего размера позволяет не только получить большие блоки ткани, но и достичь более глубоких тканей, что более полезно для определения канцероматозного потенциала БЭ. Эндоскопическое окрашивание пигмента имеет важное значение для направления биопсии БЭ. БЭ обычно делится на три типа в зависимости от типа столбчатого эпителия, а именно: функциональный (кардия), фундиальный (кислотосекретирующий кардия) и специфический (кишечная эпителиальная метаплазия). Поскольку только кишечная эпителиальная метаплазия рассматривается как гистологическая основа для диагностики БЭ в узком смысле, только специфический тип является истинным БЭ в соответствии с этим определением. Вогнутые клетки легко идентифицируются при обычном окрашивании HE, и вопрос о том, можно ли их использовать в качестве характерной структуры для кишечной эпителиальной метаплазии, остается спорным. Аденокарциномы, возникающие в пищеводе, составляют примерно 5-10% рака пищевода, а поскольку аденокарциномы пищевода возникают только в специфическом типе эпителия БЭ, именно «энтеральный» БЭ является предраковым поражением. Важно отметить, что наличие отслоившихся клеток не означает раковый потенциал, так как секреция слизи совершенно разная. Слизь, содержащая сиаловую кислоту, обычно ассоциируется с низким уровнем рака, в то время как слизь, содержащая серную кислоту, ассоциируется с высоким уровнем рака. Это различие в характере слизи можно различить только с помощью специального гистохимического окрашивания (например, AB-PAS/HID) или иммуногистохимического окрашивания, которое не проводится регулярно в клинической диагностике, а скорее с помощью оценки гетеротипии для определения канцерогенного потенциала. Термин «дисплазия» в Китае используется в разных значениях и включает атипичную гиперплазию или интерстициальные поражения, которые могут быть определены при патологоанатомическом исследовании и поэтому применимы в клинической практике. Гетерогенность БЭ в основном относится к аномальной эпителиальной структуре (дезорганизованный железистый эпителий, потеря полярности, ситовидные структуры или эпителий спина к спине и т.д.) и аномальным ядрам (большие глубоко окрашенные ядра, повышенный ядерно-плазменный коэффициент, патологические ядерные деления и т.д.) и классифицируется как легкая или тяжелая. Она подразделяется на 2 степени: легкую и тяжелую. Умеренная анизотропия характеризуется неоднородностью ядра, которое имеет карандашную форму, теснится и располагается слоями, но не превышает 1/2 высоты клетки. Тяжелая анизотропия характеризуется значительной неоднородностью как клеточных, так и гистологических структур, при этом ядро уплотнено и занимает всю цитоплазму эпителия, и потерей полярности эпителиальных клеток. Протоки желез удлинены, извилисты и различаются по размеру. Протоки желез распространены и расположены дорсально, а некоторые выглядят ситовидными. От карциномы они отличаются главным образом отсутствием инфильтративного роста, при котором отмечается выраженная ядерная анизотропия и неполная железистая структура. Градация гетерогенной гиперплазии широко варьируется даже среди опытных гастроинтестинальных патологов из-за отсутствия единых критериев. Ядра регенерирующих эпителиальных клеток, которые появляются в ответ на воспаление, окрашиваются глубже, и ядра еще можно отличить друг от друга, но иногда их нелегко отличить от легкой неоднородности, и нет единого мнения о том, является ли тяжелая неоднородность раковым эпителием. Стратегии лечения Цель лечения — уменьшить проявления ГЭРБ и справиться с осложнениями. Фармакологическое лечение такое же, как и при ГЭРБ. Гистологически подтвержденная столбчатая эпителиальная метаплазия пищевода или эктоплазия слизистой оболочки желудка без ворсинчатых клеток и анизотропии может рассматриваться как «рефлюкс-эзофагит» при наличии клинических симптомов. Поскольку воздействие кислоты в пищеводе у пациентов с БЭ более сильное, чем у других пациентов с ГЭРБ? Периодический рефлюкс кислого желудочного содержимого может увеличить пролиферацию клеток и уменьшить апоптоз пищевода, поэтому для достижения удовлетворительного контроля симптомов требуется полное устранение кислотного рефлюкса, что требует более эффективных и высоких доз ИПП. Если подтверждается, что пищевод BE является энтеральным, то степень атипичной гиперплазии и раковый потенциал должны быть оценены патоморфологически (в сочетании с гистохимическим или иммуногистохимическим окрашиванием слизи для определения типа секреции слизи, если таковая имеется), и такие случаи должны быть включены в популяцию клинического эндоскопического наблюдения и мониторинга. Эндоскопическое лечение показано при наличии атипичной гиперплазии в биоптате, эндоскопическая дилатация показана при наличии стриктуры пищевода, а агрессивное хирургическое лечение показано при подозрении на рак.